La Lettre de l’Infectiologue - Tome XX - n° 4 - juillet-août 2005
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ÉDITORIAL
posé avant l’instauration du traitement anti-VHC, du fait de la
diminution des CD4 associée au traitement par interféron.
En cas de traitement antirétroviral concomitant au traitement
par ribavirine et interféron de l’hépatite chronique C, on évitera
l’utilisation de la didanosine, de la stavudine (particulièrement
en association à la didanosine), du fait des risques d’acidose lac-
tique et de décompensation hépatique, et de la zidovudine, du
fait du risque accru d’anémie et de neutropénie.
Le traitement de l’hépatite aiguë C reposera sur l’utilisation
de l’interféron pégylé pour six mois s’il n’y a pas de dispari-
tion spontanée de l’ARN viral C trois mois après le début de
la maladie. Mais il est légitime de se poser la question d’un
traitement combiné à ce stade.
Pour le traitement de l’hépatite chronique C, tout patient
infecté par le VIH peut être candidat à un traitement dont l’in-
dication sera pesée en prenant en compte les bénéfices du trai-
tement et ses risques, sachant que les meilleurs prédicteurs de
réponse sont des génotypes 2 et 3, une charge virale faible
(< 800 000 UI/ml), l’absence de cirrhose, un âge inférieur à
40 ans et une hypertransaminasémie supérieure à 3 x N.
Le jury recommande le traitement des patients infectés par un
génotype 2 ou 3 ou un génotype 1 à faible charge virale sans
pratiquer de biopsie hépatique. Dans cette situation, la réponse
virologique prolongée est de 40 à 60 %. Chez les patients qui
auraient été évalués par la biopsie, une fibrose minime F0-F1
peut faire différer le traitement.
Au contraire, chez les patients infectés par un génotype 1
(auquel on assimilera le génotype 4) avec une forte charge
virale, l’indication thérapeutique sera dépendante du stade his-
tologique de la maladie hépatique, qui sera évaluée par une
biopsie en attendant la validation des tests non invasifs de
fibrose, qu’ils soient biochimiques ou élastographiques. Le trai-
tement repose sur l’utilisation de l’interféron pégylé aux doses
usuelles chez le mono-infecté, associé à des doses de 800 mg
de ribavirine pour les patients infectés par des génotypes 2 et
3 et de 1 000 à 1 200 mg pour ceux infectés par un génotype 1
et 4, pour une durée de 48 semaines dans tous les cas.
L’évaluation de la réponse sera identique à celle proposée chez
les mono-infectés avec la cinétique virale précoce à S12 et
l’évaluation de la réponse virologique prolongée six mois après
la fin du traitement (S72).
En ce qui concerne la co-infection VIH-VHB,tous les patients
infectés par le VIH auront une évaluation de l’antigène HBs et
des anticorps anti-HBc. En cas de positivité de l’antigène HBs,
la sérologie Delta et la sévérité de la maladie hépatique et du
profil virologique seront évaluées. Comme pour le virus de
l’hépatite C, les mesures de l’ADN viral doivent être standar-
disées par des techniques rendant les résultats en UI/ml sur une
échelle logarithmique, et un seul test diagnostique sera utilisé
pour un patient donné pour éviter les variations entre les dif-
férentes techniques. La technique optimale est une PCR en
temps réel.
Le but du traitement de l’infection virale B est d’obtenir une
virosuppression efficace et persistante. Les indications du trai-
tement antihépatite B seront largement dépendantes de celles
pour le VIH. Dans les situations d’infection par le virus de
l’hépatite B nécessitant un traitement antirétroviral associé,
les molécules actives à la fois sur le VHB et le VIH (emtrici-
tabine ou lamivudine et ténofovir) sont préférables. Chez les
patients ne relevant pas d’un traitement antirétroviral, les
molécules évitant l’induction de résistances VIH (interféron
pégylé et adéfovir) seront préférées. Le traitement anti-VHB
sera indiqué dans les situations d’activité (A ≥2) et de fibrose
significative (F ≥2). Il est recommandé, sur le plan virolo-
gique, de commencer les traitements chez les patients infec-
tés par un virus sauvage (HBe positif) dès 20 000 UI/ml (soit
100 000 copies/ml) et, chez les sujets infectés par un mutant
pré-C, dès 2 000 UI/ml (10 000 copies/ml). Enfin, chez les
patients relevant d’un traitement antirétroviral sans traitement
anti-VHB (ADN du VHB < 2 000 UI/ml), la recommanda-
tion est d’instaurer le traitement antirétroviral de façon option-
nelle avec ou sans drogue à activité double sur le VIH et le
VHB.
Chez les patients ayant une cirrhose, le niveau de
multiplication virale justifiant l’instauration d’un traite-
ment est considéré comme plus bas (> 200 UI/ml). L’ADN
du virus de l’hépatite B sera évalué tous les trois mois pour
confirmer l’efficacité du traitement et détecter précoce-
ment des résistances virales. Enfin, l’arrêt d’un traitement
anti-VIH incluant des molécules efficaces contre le
VHB devra se faire avec précaution, du fait du risque de
réactivation.
L’ensemble des spécialistes s’accorde à reconnaître l’impor-
tance du travail réalisé, permettant de façon très consensuelle
la prise en charge optimisée des patients co-infectés. %
La Conférence de Consensus peut être consultée sur le site de la
http://www.infectiologie.com/public/spilf.htm