Sevrage tabagique en urgence m Smoking cessation as a matter of urgency
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mise au point m ise au point Sevrage tabagique en urgence1 Smoking cessation as a matter of urgency IP S. Kalamarides* résumé La dépendance tabagique induit un syndrome de sevrage à l’arrêt brutal du comportement tabagique, syndrome qu’il est légitime de prendre en charge. Comment évaluer cette dépendance tabagique ? Quel traitement est adapté dans le contexte de l’urgence ? Comment s’utilisent les traitements substitutifs nicotiniques ? Ce sont là des questions auxquelles tout soignant est confronté face à un patient fumeur hospitalisé. mots-clés : Tabagisme – Dépendance nicotinique – Sevrage – Traitement substitutif SUMMARY. Tobacco addiction leads to tobacco withdrawal symptoms when a smoker suddenly stops smoking and these symptoms need a treatment. How evaluate this tobacco addiction? What kind of treatment in an emergency context should be proposed? What are the methods for nicotine replacement therapy? These are questions medical staff working with hospitalized smoking patients is confronted with. Keywords: Smoking –Addiction- Smoking cessation – nicotine replacement therapy. L’ arrêt brutal de l’apport de nicotine chez un fumeur dépendant peut entraîner l’apparition d’un syndrome de manque, caractérisé par les signes suivants : humeur dépressive, insomnie, irritabilité, frustration, colère, anxiété, difficulté de concentration, agitation, ralentissement du pouls, augmentation de l’appétit et/ou prise de poids rapide. Lors d’une hospitalisation, l’agitation, l’irritabilité et l’anxiété d’un patient peuvent compliquer sa prise en charge et aggraver sa qualité de vie. commEnt mEsurEr l’intEnsité dE la dépEndancE nicotiniquE ? Le test de Fagerström, en 6 questions, permet de donner un score sur 10 points évaluant l’intensité de la dépendance nico1. © La Lettre du Cancérologue 2007;3:69-70. * Unité de coordination de tabacologie, service de pneumologie, hôpital Avicenne, Bobigny. 116 tableau i. test de Fagerström, d’après (1). 1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ? Dans les 5 minutes 3 6-30 minutes 2 31-60 minutes 1 Plus de 60 minutes 0 2. Trouvez-vous qu’il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c’est interdit (par exemple, cinémas, bibliothèques) ? Oui 1 Non 0 3. À quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ? À la première de la journée 1 À une autre 0 4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ? 10 ou moins 0 11-20 1 21-30 2 31 ou plus 3 5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée? Oui 1 Non 0 6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? Oui 1 Non 0 tinique : faible : < 3 ; moyenne : 4 à 6 ; forte : > 7 (tableau I) [1]. En pratique et de manière plus simple, on peut utiliser le test de Fagerström simplifié, en deux questions : – Combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ? – Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? Néanmoins, le fumeur ne pouvant pas toujours assouvir immédiatement chez lui son besoin de fumer pour des raisons diverses (interdiction de fumer dans la maison, respect d’un conjoint non fumeur, présence des enfants, restriction personnelle…), il repousse le moment de sa première cigarette. La première question, plus pertinente, devient alors : “au bout de combien de temps après le réveil ressentez-vous le besoin de fumer ?” L’évaluation de l’intensité de la dépendance tabagique va permettre de déterminer la dose de substitution nicotinique à utiliser pour apaiser les signes de manque (2). On sait maintenant que les substituts nicotiniques n’induisent pas d’accidents cardiovasculaires, même chez les patients atteints de maladies coronaires, d’hypertension artérielle, d’artérite ou d’accident vasculaire cérébral. Toutes les contre-indications dans ce domaine ont été levées (3). La Lettre du Pneumologue - Vol. X - n° 4 - juillet-août 2007 quEls substituts nicotiniquEs pEut-on utilisEr dans lE cadrE d’un sEvragE tabagiquE En urgEncE ? ✓ Le timbre ou “patch”. C’est actuellement le seul traitement en urgence de la dépendance physique. Avec 3 dosages différents (21, 14, 7 mg/24 h, ou 15, 10, 5 mg/16 h), il délivre par voie transdermique une quantité contrôlée de nicotine. L’absorption de la nicotine se fait lentement, et le plateau de nicotinémie recherché est obtenu 2 heures après la pose du premier timbre. Celui-ci doit être laissé en place pendant 16 ou 24 heures et changé quotidiennement. L’application du timbre sur 24 heures est préconisée pour les fumeurs qui prennent leurs premières cigarettes dans l’heure suivant le réveil ; ceux ne fumant qu’après la première heure peuvent ne pas garder leur patch la nuit et donc utiliser ceux sur 16 heures ; les patchs sur 24 heures peuvent en effet entraîner des troubles du sommeil imposant leur retrait. ✓ La gomme à mâcher. La substitution nicotinique orale est le traitement de la dépendance comportementale et psychologique. Elle permet aussi une adaptation du seuil de besoin en nicotine et, dans certains cas (allergie au timbre transdermique), de satisfaire ce besoin. L’absorption de la nicotine délivrée par les gommes à mâcher à travers la muqueuse buccale permet de soulager le manque au bout de quelques minutes. La gomme doit être conservée dans la bouche pendant 20 à 30 minutes. Son utilisation nécessite le respect de quelques règles (la “croquer” une fois qu’elle est ramollie, la sucer quand le goût est fort, puis la “croquer à nouveau” quand le goût s’estompe, et ainsi de suite, ne pas avaler trop rapidement sa salive, etc.), sous peine de voir apparaître des effets désagréables (hoquets, épigastralgies). Son goût un peu poivré rebute parfois certains patients ; on peut alors conseiller l’utilisation de gommes aromatisées à la menthe, à l’orange ou aux fruits. Il existe deux dosages : 2 mg et 4 mg. Il est préférable de commencer par le plus faible, sauf en cas de forte dépendance. ✓ Les comprimés sublinguaux ou à sucer. D’apparition plus récente sur le marché français, les comprimés sublinguaux ont une cinétique d’absorption similaire à celle de la gomme, sans les inconvénients de masticage de cette dernière. Ils sont à laisser fondre dans un coin de la bouche en évitant d’avaler trop souvent sa salive à cause des effets indésirables sus-cités. Il existe plusieurs dosages : 1 mg, 1,5 mg, 2 mg et 4 mg. Les comprimés faiblement dosés sont équivalents à la gomme à 2 mg. ✓ L’inhaleur. L’inhaleur est une sorte de fume-cigarette contenant une cartouche poreuse imprégnée de nicotine. L’absorption de la nicotine “aspirée” par le fumeur se fait par la muqueuse buccale, comme pour la gomme et le comprimé. Le fumeur va utiliser la cartouche de nicotine jusqu’à ne plus ressentir le picotement qu’induit la nicotine lorsqu’elle est absorbée par la muqueuse buccale, signe que la cartouche est vide et qu’il faut la changer (ce qui n’est pas visible en regardant simplement la cartouche). ✓ Le spray nasal. Absorbée par la muqueuse nasale, la nicotine a alors une cinétique assez proche de celle de l’inhalation, avec un pic de nicotinémie d’apparition rapide, et une stimulaLa Lettre du Pneumologue - Vol. X - n° 4 - juillet-août 2007 tion des récepteurs nicotiniques cérébraux pouvant entretenir la dépendance. Pour cette raison, cette forme n’a pas été à ce jour autorisée en France. quEllE posologiE initialE ? Le tableau II indique la posologie initiale déterminée en fonction du nombre de cigarettes fumées quotidiennement et du délai séparant le réveil de la première cigarette. mise au point m ise au point tableau ii. indications des substituts pour commencer un sevrage tabagique en milieu hospitalier. – Exemple de dose initiale à proposer – Revoir le patient dans les 48 heures : • si persistance de signes de manque : pulsions à fumer, irritabilité, agitation, anxiété... ➙ augmenter la dose • si apparition de surdosage : aucune envie de fumer, nausées, lipothymies, céphalées, palpitations, diarrhée ➙ diminuer la dose Fume 10-19 cig./j Rien ou gommes Rien ou gommes 20-30 cig./j > 30 cig./j gommes grand timbre < 60 mn après le lever gommes grand timbre grand timbre ± gommes < 30 mn après le lever grand timbre grand timbre ± gommes < 5 mn après le lever grand timbre ± gommes grand timbre + gommes Pas tous les jours Pas le matin grand timbre + gommes grand + moyen timbre ± gommes Cette posologie initiale sera adaptée en fonction de la persistance de signes de manque. Ces grossières indications de posologie doivent être adaptées dans certains cas. Le patient n’est pas interrogeable : il faut tenter d’obtenir les renseignements sur la consommation tabagique par l’entourage. Si c’est impossible, il est conseillé de commencer par un timbre faiblement dosé (7 mg/24 h ou 5 mg/16 h), puis d’adapter la dose progressivement, par paliers, toutes les 24 à 48 heures. Le patient n’a aucune motivation à arrêter de fumer : il est important de lui expliquer que cette substitution nicotinique peut n’être que temporaire, pendant la phase d’hospitalisation, pour lui éviter la souffrance du manque. Le patient a des troubles de la déglutition ou des difficultés à mâcher : il vaut mieux utiliser les comprimés sublinguaux et/ou les patchs de nicotine. Une intervention chirurgicale est prévue en urgence : il faut expliquer au patient que cette substitution nicotinique permettra de meilleures conditions d’intervention et une meilleure cicatrisation (4). La tolérance vasculaire à la nicotine (c’est-à-dire l’effet de la nicotine sur l’appareil cardiovasculaire tel que l’accélération 117 mise au point m ise au point cardiaque et l’élévation de la pression artérielle) diminue très rapidement. On considère qu’elle disparaît en 24 à 36 heures. En cas d’abstinence tabagique complète depuis plus de 36 heures, il est important d’introduire des doses de nicotine progressivement croissantes : par exemple, des formes orales laissées à disposition ou un timbre à 7 mg/24 h ou 5 mg/16 h, et d’augmenter les doses toutes les 24 à 48 heures. La survenue de signes de surdosage, tels qu’une tachycardie, des nausées, des vomissements, une diarrhée, des céphalées, une bouche pâteuse, impose de retirer le patch, ces symptômes se normalisant en 1 heure environ. La substitution nicotinique devra alors être reprise, en réduisant les doses de moitié. conclusion La prise en charge des patients fumeurs hospitalisés est l’affaire de tout soignant. Afin d’améliorer les soins apportés au patient fumeur et sa qualité de vie, il est indispensable de savoir évaluer la dépendance tabagique et de la prendre en charge. Deux questions du test de Fagerström permettent facilement de mesurer l’intensité de la dépendance nicotinique et d’adapter ainsi un traitement substitutif nicotinique qui sera ensuite modulé en fonction des signes de sevrage ou de surdosage. ■ RéféRences bibliogRaphiques 1. Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC et al. The Fagerström Test for Ni- cotine Dependance: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br J Addiction 1991;86:1119-27. 2. L’arrêt de la consommation du tabac. Conférence de Consensus, 8 et 9 octobre 1998. Paris : Éditions EDK, 1998. 3. Recommandations de bonne pratique : les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac. Rev Mal Respir 2003;20:791-4. 4. Tabagisme périopératoire. La collection de la SFAR. Paris : Elsevier, 2006. SYMBICORT® TURBUHALER® 200/6 microgrammes par dose, poudre pour inhalation. COMPOSITION : Budésonide par dose délivrée : 160 microgrammes. Fumarate de formotérol dihydraté : par dose délivrée : 4,5 microgrammes. FORME PHARMACEUTIQUE : Poudre (blanche) pour inhalation. DONNÉES CLINIQUES : INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES* : • Asthme : Symbicort® Turbuhaler® est indiqué en traitement continu de l’asthme persistant, dans les situations où l’administration par voie inhalée d’un médicament associant un corticoïde et un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de longue durée d’action est justifiée : - chez les patients insuffisamment contrôlés par une corticothérapie inhalée et la prise d’un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de courte durée d’action par voie inhalée à la demande, ou - chez les patients contrôlés par l’administration d’une corticothérapie inhalée associée à un traitement continu par bêta-2 agoniste de longue durée d’action par voie inhalée. • Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives (BPCO) (Dosage 200/6 µg par dose) : Traitement symptomatique de la BPCO sévère (VEMS <50% de la valeur théorique) chez les patients présentant des antécédents d’exacerbations répétées et des symptômes significatifs malgré un traitement continu par bronchodilatateur de longue durée d’action. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION* : Voie inhalée : • Asthme : Symbicort® Turbuhaler® ne doit pas être utilisé pour l’initiation d’un traitement antiasthmatique. La posologie est individuelle. Le dosage sera prescrit en fonction de la sévérité de la maladie. A l’initiation ou lors de l’adaptation du traitement, si les dosages disponibles de l’association fixe ne permettent pas d’ajuster la posologie de chacun des principes actifs en fonction de l’état clinique du patient, bêta-2 agonistes et corticostéroïdes devront être administrés individuellement. Vérifier que le dosage prescrit de Symbicort® est bien adapté à un traitement optimal du patient, en recherchant la posologie minimale efficace. Lorsque le contrôle est obtenu avec la posologie minimale recommandée, l’administration d’un corticoïde seul pourra être envisagée comme étape suivante dans la recherche du traitement minimal efficace. Il existe deux modalités thérapeutiques d’administration de Symbicort® 200/6 µg/dose : A. Symbicort® utilisé en traitement continu de fond : Symbicort® est utilisé comme traitement continu de fond et un bronchodilatateur d’action rapide est utilisé séparément pour soulager les symptômes d’asthme. B. Symbicort® utilisé à la fois en traitement continu de fond et en cas de besoin, pour soulager les symptômes d’asthme : Symbicort® est utilisé à la fois en traitement continu de fond et, en cas de besoin, en réponse à la survenue de symptômes d’asthme pour les soulager. A. Symbicort® utilisé en traitement continu de fond. Il convient d’informer les patients qu’ils doivent avoir en permanence à leur disposition leur bronchodilatateur d’action rapide en traitement de secours pour soulager les symptômes d’asthme. Posologie préconisée : SYMBICORT TURBUHALER 200/6 µG PAR DOSE : Adultes (18 ans et plus) : 1-2 inhalations deux fois par jour. Certains patients peuvent nécessiter jusqu’à 4 inhalations deux fois par jour (dose maximum). Adolescents (12-17 ans) : 1-2 inhalations deux fois par jour. Ce dosage n’est pas recommandé chez les enfants de moins de 12 ans. En pratique courante, lorsque les symptômes ont régressé avec deux prises quotidiennes, un rythme d’administration en une prise par jour peut éventuellement être envisagé dans le cadre de la recherche de la dose minimale efficace si le médecin estime nécessaire de maintenir un traitement par bêta-2 mimétique longue durée d’action pour le contrôle des symptômes. Une augmentation de la consommation de bronchodilatateur à action rapide est le signe d’une déstabilisation de la maladie sous-jacente et nécessite une réévaluation du traitement de l’asthme. B. Symbicort® utilisé à la fois en traitement continu de fond et en cas de besoin, pour soulager les symptômes d’asthme. Les patients prennent quotidiennement Symbicort® en traitement continu de fond et utilisent aussi Symbicort® en cas de besoin en réponse à la survenue de symptômes d’asthme pour les soulager. Les patients doivent être informés qu’ils doivent avoir en permanence Symbicort® à leur disposition en traitement de secours. L’utilisation de Symbicort® en traitement continu de fond et pour soulager les symptômes d’asthme sera envisagée notamment chez des patients : • ayant un contrôle insuffisant de l’asthme avec recours fréquent aux bêta-2 mimétiques de courte durée d’action inhalés, • ayant eu des antécédents d’exacerbations d’asthme ayant nécessité une intervention médicalisée. Une surveil ance médicale attentive des effets indésirables dose-dépendants est nécessaire chez les patients consommant de façon fréquente des doses journalières élevées de Symbicort® pour soulager leurs symptômes d’asthme. Posologies recommandées : Adultes (18 ans et plus) : la dose recommandée en traitement continu de fond est de 2 inhalations par jour, administrées en deux prises (1 inhalation matin et soir), ou en une prise (2 inhalations le matin ou le soir). Chez certains patients, une dose quotidienne de 2 inhalations deux fois par jour peut être nécessaire. En cas de besoin, pour soulager les symptômes, les patients prendront 1 inhalation supplémentaire de Symbicort®. Si les symptômes persistent après quelques minutes, l’inhalation sera renouvelée. Ne pas prendre plus de 6 inhalations en une seule fois. Une dose totale quotidienne de plus de 8 inhalations n’est généralement pas nécessaire ; toutefois, une dose totale allant jusqu’à 12 inhalations pourra être utilisée sur une période limitée. Il convient de fortement recommander aux patients utilisant plus de 8 inhalations par jour de prendre un avis médical. Ils devront être réévalués et leur traitement de fond reconsidéré. Enfants et adolescents de moins de 18 ans : cette modalité thérapeutique n’est pas recommandée chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans. • Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives (BPCO) : Posologie préconisée : Adultes : 2 inhalations deux fois par jour. Populations à risque : Sujets âgés : Il n’y a pas de recommandations posologiques particulières. Insuffisants rénaux et insuffisants hépatiques : Aucune donnée disponible. Néanmoins, augmentation présagée de l’exposition systémique chez les insuffisants hépatiques sévères. Coût du traitement par inhalation : 0,45 euros. CONTRE-INDICATIONS : Antécédent d’allergie au budésonide, au formotérol ou au lactose. MISES EN GARDE SPÉCIALES ET PRÉCAUTIONS PARTICULIÈRES D’EMPLOI* : Avant l’arrêt du traitement, diminuer les doses progressivement. Si contrôle des symptômes insuffisant ou si le patient dépasse les doses maximales recommandées : thérapeutique à réévaluer. Une détérioration soudaine ou progressive du contrôle des symptômes d’asthme ou de BPCO nécessite un avis médical urgent car elle peut annoncer une évolution vers un état clinique grave engageant le pronostic vital. Il convient d’informer les patients qu’ils doivent avoir en permanence à leur disposition leur inhalateur de secours, c’est-à-dire : soit Symbicort® (pour les patients asthmatiques utilisant Symbicort® à la fois en traitement de fond et pour soulager les symptômes d’asthme), soit un bronchodilatateur d’action rapide (pour tous les patients utilisant Symbicort® uniquement en traitement de fond). Il conviendra de rappeler au patient de prendre le traitement continu de fond par Symbicort® selon la prescription médicale, même en l’absence de symptômes. La prise de Symbicort® “à la demande” ne doit s’envisager qu’en réponse à la survenue de symptômes d’asthme dans le but de les soulager, mais pas pour la prévention de l’asthme d’effort. Pour une telle utilisation, prendre un médicament contenant un bronchodilatateur d’action rapide seul. Le traitement ne doit pas être initié au cours d’une exacerbation, une aggravation significative ou une déstabilisation aigue de l’asthme. L’augmentation du sifflement bronchique (bronchospasme à la suite d’une inhalation de la poudre) doit conduire à l’arrêt du traitement, un examen clinique du patient, et à une réévaluation de la conduite thérapeutique. La corticothérapie inhalée peut entraîner des effets systémiques, en particulier lors de traitements à fortes doses ou prolongés. La survenue de ces effets est néanmoins beaucoup moins probable qu’au cours d’une corticothérapie orale. La dose minimale efficace devra, par conséquent, toujours être recherchée. Surveil er régulièrement la croissance des enfants recevant une corticothérapie à long terme. En cas de suspicion d’inhibition des fonctions surrénaliennes liée à une corticothérapie préalable par voie générale, une attention particulière sera portée lors de la mise en route d’un traitement. L’administration de budésonide par voie inhalée ne prévient pas le risque d’apparition d’une insuffisance surrénalienne lors du sevrage des patients traités au long cours par une corticothérapie orale. Le risque de persistance d’une freination des fonctions surrénaliennes doit rester présent à l’esprit dans les situations d’urgence ou de traitement au long cours. Une corticothérapie adaptée de supplémentation devra être envisagée dans les périodes susceptibles de déclencher un état de stress ou en cas de chirurgie programmée. Afin de prévenir le risque de candidose oro-pharyngée, il sera recommandé au patient de se rincer la bouche à l’eau après chaque inhalation du traitement administré en traitement continu de fond et après les inhalations “à la demande” en cas de candidose oro-pharyngée. Symbicort® doit être administré avec précaution chez les patients présentant les pathologies suivantes : thyrotoxicose, phéochromocytome, diabète sucré, hypokaliémie non traitée, cardiomyopathie obstructive, sténose aortique sous-valvulaire idiopathique, hypertension artériel e sévère, anévrisme ou autres troubles cardiovasculaires graves. La prudence est requise chez les patients présentant un prolongement de l’intervalle QTc. Possibilité d’une hypokaliémie susceptible d’entraîner des conséquences graves après administration de doses élevées de bêta-2 mimétiques. Prudence particulièrement requise en cas d’asthme instable ou d’asthme aigu grave. Surveil er la kaliémie chez les sujets en crise d’asthme grave. Comme avec tous les bêta-2 agonistes, contrôles supplémentaires de la glycémie justifiés chez les patients diabétiques. Sportifs : possibilité de tests positifs lors des contrôles antidopage. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MÉDICAMENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTIONS* : Interactions pharmacocinétiques : Itraconazole, ritonavir et autres inhibiteurs puissants de l’isoenzyme CYP3A4 : association à éviter. Sinon, respecter un intervalle de temps suffisamment long entre les 2 administrations ou diminuer la dose de budésonide. L’utilisation de Symbicort® à la fois pour le traitement continu de fond et “à la demande” pour soulager les symptômes d’asthme n’est pas recommandée chez les patients traités par les médicaments inhibiteurs puissants de l’isoenzyme CYP3A4. Interactions pharmacodynamiques : Bêta-bloquants (même en collyres) : doivent être évités. Quinidine, disopyramide, procaïnamide, phénothiazines, antihistaminiques (terfénadine), IMAO et antidépresseurs tricycliques. L-Dopa, L-thyroxine, ocytocine et alcool. IMAO ou produits ayant de propriétés similaires (furazolidone et procarbazine). Anesthésiques volatils halogénés. Digitaliques et existence d’une hypokaliémie. GROSSESSE ET ALLAITEMENT* : N’utiliser chez la femme enceinte ou allaitante que si nécessaire, en recherchant la dose minimale efficace. EFFETS INDÉSIRABLES* : Fréquents : palpitations et tremblements (transitoires régressant à la poursuite du traitement), céphalées, candidose oro-pharyngée, irritation légère de la gorge, toux, raucité de la voix. Peu fréquents : tachycardie, crampes musculaires, anxiété, agitation, nervosité, nausée, étourdissements, troubles du sommeil, ecchymoses. Rares : fibril ation auriculaire, tachycardie supraventriculaire, extrasystoles, exanthème, urticaire, prurit, dermatite, angioedème, bronchospasme hypokaliémie. Très rares : hyperglycémie, signes ou symptômes d’effets systémiques glucocorticoïdes, dépression, troubles du comportement, dysgueusies, modification de la pression artériel e. Comme avec les autres produits inhalés, un bronchospasme paradoxal peut survenir dans de très rares cas. Les effets systémiques des corticoïdes inhalés sont susceptibles de survenir après prescription de fortes doses sur des périodes prolongées. Ceci peut se traduire par une freination de la fonction surrénalienne, un retard de croissance chez l’enfant et l’adolescent, une diminution de la densité minérale osseuse, une cataracte ou un glaucome. Le traitement par bêta-2 agoniste peut entraîner une augmentation des taux sanguins d’insuline, d’acides gras libres, glycérol et corps cétoniques. SURDOSAGE* : Surdosage en formotérol : tremblements, céphalées, palpitations, tachycardie. Surveil ance clinique et traitement symptomatique préconisés. Surdosage en budésonide, même à dose très élevée, ne constitue pas une urgence vitale. Si le traitement doit être interrompu en raison d’un surdosage du composant formotérol, le remplacement par un traitement corticoïde inhalé approprié doit être envisagé. DONNÉES PHARMACOLOGIQUES* : ADRENERGIQUES ET AUTRES MEDICAMENTS POUR LES SYNDROMES OBSTRUCTIFS DES VOIES AERIENNES. Code ATC : R03AK07. DONNÉES PHARMACEUTIQUES*. PRÉSENTATION ET NUMÉROS D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE-CLASSIFICATION EN MATIÈRE DE DÉLIVRANCE : Liste I. AMM 356584-3 : 120 doses en dispositif inhalateur (plastique) avec embout buccal. Prix : 54,57 Euros. Remb. Séc. Soc. à 65% - Agréé Collect. EXPLOITANT : AstraZeneca, 1 place Renault - 92 844 RUEIL-MALMAISON CEDEX. Tel : 01 41 29 40 00. * Pour une information complémentaire, consulter la fiche posologique. DATE DE REVISION : Mai 2007 [SYMBICORT 200 MLR 0607.1] 118 La Lettre du Pneumologue - Vol. X - n° 4 - juillet-août 2007
