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VIE PROFESSIONNELLE
Lettre à un jeune pneumologue :
quelques conseils pour anticiper
la retraite
J. Bourcereau*, B. Melloni**
L
a loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant
réforme des retraites énonce, dans son
article 2, que tout retraité a droit à une
pension en rapport avec les revenus qu’il a tirés
de son activité. L’article 3 précise que les assurés
peuvent bénéficier d’un traitement équitable au
regard de la retraite, quelles que soient leurs activités professionnelles passées et le(s) régime(s)
dont ils relèvent. Le système obligatoire de retraite
français repose sur le principe de la répartition :
les cotisations des actifs sont utilisées pour payer
les retraites en cours. Les cotisations sont comptabilisées sous forme d’annuités ou de points,
qui permettent de calculer l’allocation future. La
complexité des statuts des médecins et les réformes
récentes des retraites justifient cette revue sur les
différents systèmes de retraite.
Préparer sa retraite
Si aujourd’hui de plus en plus de médecins s’inquiètent pour leur retraite, très peu savent ce qui
les attend réellement et ce qu’il faut faire pour
la préparer au mieux : reconstitution de carrière,
rachat des années d’études, âge de départ en
retraite.
Selon le mode d’exercice, il existe différents statuts :
libéral, salarié, salarié non fonctionnaire au sein de
la fonction publique hospitalière. Ces statuts sont
régis différemment concernant la retraite ; il n’y a
donc pas de solution unique.
Il existe pour tous une retraite de base. Les salariés du public et du privé peuvent bénéficier d’une
retraite complémentaire ; les libéraux sont obligatoirement affiliés à la Caisse autonome de retraite
des médecins de France (CARMF).
Pour préparer sa retraite, la précocité des
démarches est le meilleur conseil à donner aux
plus jeunes : dès que l’on exerce une activité, il
faut conserver des preuves (contrats de travail,
bulletins de paye, relevés Ircantec, etc.).
Quand prendre
sa retraite ?
Il faut avoir au moins 60 ans pour prendre sa
retraite. Mais, à cet âge, vous n’êtes pas sûr de
pouvoir bénéficier de vos retraites de base et
complémentaire à taux plein. Pour cela, il faut
avoir cotisé, quel que soit le statut sous lequel
vous avez exercé, durant 161 trimestres en 2009,
162 trimestres en 2010, et ainsi de suite, ce qui
est impossible pour un médecin qui commence
son activité vers l’âge de 30 ans. Même à 65 ans
(limite d’âge statutaire des médecins), il est difficile
d’obtenir le nombre de trimestres nécessaires. C’est
pourquoi le gouvernement n’écarte pas l’idée d’un
report de l’âge légal pour la réforme des retraites
de 2010.
Tout cela incite d’emblée à majorer très jeune ses
futurs revenus par la capitalisation, avec constitution d’une retraite complémentaire, et à envisager
de prolonger son activité si cela est possible.
Le mode de financement
de la retraite (tableau)
Les salariés
◆◆ Retraite de base
La retraite de base est calculée sur les meilleures
années de salaire, avec des différences selon le statut
* Service de pneumologie, hôpital
privé de la Seine-Saint-Denis, Le
Blanc-Mesnil.
** Service de pneumologie, CHU de
Limoges.
La Lettre du Pneumologue • Vol. XII - n° 6 - novembre-décembre 2009 | 153
VIE PROFESSIONNELLE
Tableau. Mode de financement de la retraite selon les statuts.
Statut
Régime de retraite
Exercice libéral
• Niveau 1 : CARMF
• Niveau 2 : retraite complémentaire facultative (PERP,
tontine, loi Madelin, etc.)
Salarié privé
• Niveau 1 : retraite de base de la Sécurité sociale
• Niveau 2 : retraite complémentaire attribuée par l’Arcco
(pour la partie inférieure au plafond de la Sécurité sociale)
et l’AGIRC (pour la partie supérieure du salaire privé)
• Niveau 3 : retraite complémentaire facultative (PERP,
tontine, loi Madelin, etc.)
Praticien hospitalier
Praticien contractuel
Assistant, interne
• Niveau 1 : retraite de base de la Sécurité sociale, retraite
au prorata du nombre de trimestres validés
• Niveau 2 : cotisation à l’Ircantec - retraite au prorata
des cotisations versées (point en pourcentage du salaire)
• Niveau 3 : régime optionnel surcomplémentaire, fiscalement
déductible (Préfon, CGOS, PERP, etc.)
Exercice à temps complet ou partiel
Praticien hospitalo-universitaire MCU-PH
• Niveau 1 : cotisation au régime de la fonction publique
• Niveau 2 : régime additionnel de retraite de la fonction
publique (RAFP). Abondement possible versé par l’employeur
hospitalier et le praticien universitaire lorsque celui-ci cotise
à un organisme de retraite supplémentaire facultatif (Préfon,
etc.)
• Niveau 3 : régime optionnel possible facultatif et selon
les choix de l’intéressé (PERP, etc.)
Praticien hospitalier ou hospitalo-universitaire exerçant une
activité libérale conventionnée
• Retraite de base identique
• Cotisation CARMF et ASV
Praticien hospitalier ou hospitalo-universitaire exerçant une
activité libérale non conventionnée
• Retraite de base identique
• Cotisation obligatoire à la CARMF
Praticien hospitalier ou hospitalo-universitaire exerçant ou
ayant exercé pour un organisme privé ou associatif
Cotisation obligatoire Arcco (pour la partie inférieure au plafond de la Sécurité sociale) et AGIRC (pour la partie supérieure
du salaire privé)
(fonctionnaire ou privé). Dès 50 ans, vous recevez un
relevé individuel de situation (RIS). Vous cotisez au
niveau 1 du régime général de la Sécurité sociale et
vous percevrez une retraite au prorata des cotisations versées (pourcentage du salaire). Vous pouvez
demander un relevé de carrière à la Caisse nationale
d’assurance vieillesse (CNAV ; www.retraite.cnav.fr)
pour vérifier qu’aucun trimestre n’a été oublié et, à
partir de ces documents, vous pouvez obtenir une
simulation de votre retraite. La retraite de base est
un peu inférieure à 50 % du plafond mensuel de la
Sécurité sociale.
(Ircantec ; www.ircantec.fr) correspond au niveau 2
obligatoire au prorata du nombre de trimestres
validés. La liquidation de la retraite Ircantec n’est
pas automatique : dès que l’on cesse de cotiser, on
peut demander un calcul de la retraite du régime.
Le montant de votre retraite sera calculé sur le
nombre de points acquis au cours de votre carrière,
multipliés par la valeur du point au moment de la
liquidation. L’allocation sera minorée si le départ se
fait entre 60 et 65 ans et si le total des trimestres
est inférieur à 160. Cette minoration est définitive.
◆◆ Retraite complémentaire
L’ Institution de retraite complémentaire des agents
non titulaires de l’État et des collectivités publiques
154 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XII - n° 6 - novembre-décembre 2009 Si vous êtes praticien hospitalier, hospitalo-universitaire non titulaire, praticien contractuel, assistant
ou interne, vous cotisez obligatoirement à la Sécurité
sociale et à l’Ircantec.
VIE PROFESSIONNELLE
◆◆ Pension de réversion
En cas de décès du conjoint, le veuf ou la veuve
peut bénéficier, sous certaines conditions, d’une
pension de réversion calculée sur la base des
pensions de retraite que percevait ou aurait
perçues le conjoint décédé :
– Sécurité sociale : 50 % de la pension de retraite
du conjoint décédé, si le conjoint survivant est
âgé de 50 ans au moins en 2009 (sans condition
d’âge à partir de 2011) ;
– Ircantec : une pension de réversion peut être
versée aux conditions suivantes :
– ne pas être remarié,
– avoir au moins 50 ans, ou deux enfants à charge
de moins de 21 ans, ou un majeur infirme à charge
au moment du décès,
– avoir été marié durant au moins deux ans avant
que l’affilié ait atteint l’âge de 55 ans,
– avoir cessé ses fonctions relevant de l’Ircantec,
sauf si un enfant est né du mariage ou si l’affilié
était titulaire d’une pension d’invalidité.
◆◆ Statuts particuliers
Les médecins salariés du secteur privé cumulent
au moins deux retraites : une retraite de base versée
par le régime général de la Sécurité sociale, et une
retraite complémentaire attribuée par l’Association pour le régime de retraite complémentaire des
salariés (Arrco ; www.arrco.fr). Ce régime gère la
retraite complémentaire de l’ensemble des salariés du régime privé, y compris les cadres, pour
la partie du salaire inférieure au plafond de la
Sécurité sociale.
Si vous êtes cadre, vous percevez en outre une
retraite complémentaire de l’Association générale
des institutions de retraite des cadres (AGIRC ;
www.agirc.fr) pour la partie supérieure de votre
salaire “privé”. Ce régime gère la retraite des
cadres du secteur privé.
Bien sûr, vous devez cotiser à ces caisses durant
votre activité professionnelle, ce qui permet d’acquérir des points selon la durée de vos cotisations.
Ces points ont une valeur progressive et ils définiront les sommes allouées lors de la liquidation
de votre retraite.
Les médecins salariés non fonctionnaires sont des
médecins hospitaliers exerçant à temps partiels ou
médecins des administrations, services et établissements publics de l’État, territoriaux ou hospitaliers.
Ils bénéficient également de l’Ircantec, et éventuellement de la Préfon (www.prefon.fr), cette dernière
reposant sur une cotisation volontaire.
Les maîtres de conférences universitaires et
praticiens hospitalo-universitaires (MCU-PH)
sont soumis au régime de la fonction publique.
Classiquement, ils ne percevaient une retraite
que sur la part universitaire de leur salaire et
non sur la part hospitalière. Un décret de 2004
(décret n° 2004-569 du 18 juin 2004 relatif à la
retraite additionnelle de la fonction publique)
a permis l’obtention d’un régime obligatoire de
retraite additionnelle de la fonction publique
(RAFP) pour tous les fonctionnaires, y compris
ceux de la fonction publique hospitalière. Le praticien souscrit un contrat de retraite complémentaire pour lequel il verse une cotisation à titre
personnel et volontaire, l’établissement hospitalier versant un complément directement sur le
contrat d’assurance. Le montant de cette participation est limité à 20 % du traitement indiciaire
brut, avec une cotisation de 10 % répartie à part
égale entre le praticien et l’employeur. Le décret
n° 2007-527 du 5 avril 2007 sur la participation
des établissements de santé à la constitution de
droits à la retraite permet une participation de
l’établissement hospitalier qui abonde pour une
part (plafond de 2 000 € par an), le praticien
cotisant volontairement pour la même part à un
organisme de retraite (ex. : Préfon).
Les praticiens hospitaliers et hospitalo-universitaires qui exercent une activité salariée pour un
organisme privé ou associatif cotisent à l’Arrco
pour la partie du salaire inférieure au plafond de
la Sécurité sociale, et à l’AGIRC pour la part supérieure du salaire privé. Les praticiens hospitaliers et
hospitalo-universitaires qui exercent une activité
libérale conventionnée cotisent à la Caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF ;
www.carmf.fr) et à l’ Avantage social vieillesse (ASV
de la CARMF).
La Préfon a été créée en 1967 pour permettre
aux fonctionnaires de compenser la chute de leur
revenu au moment de la retraite, leur pension
étant calculée sur leur seul traitement sans intégrer les primes perçues. Les médecins hospitaliers
La Lettre du Pneumologue • Vol. XII - n° 6 - novembre-décembre 2009 | 155
VIE PROFESSIONNELLE
peuvent adhérer à ce mécanisme d’épargne de
la fonction publique qui les autorise à acheter
des points de retraite permettant de calculer un
complément de revenu établi en fonction de l’âge
de l’adhérent, du montant et de la durée de cotisation. Cette cotisation volontaire permet une
réduction du revenu imposable des versements
effectués dans la limite de 10 % des revenus d’activité, plafonnés à 25 747 € et au minimum de
3 218 € en 2008.
Les libéraux
◆◆ L’activité libérale
Sont considérés comme activité libérale : l’installation au cabinet, les remplacements, l’activité d’exthelin_210x297-180x130:_
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pertise d’assurance13/10/09
ou dans 11:48
un laboratoire
privé,
le secteur privé à l’hôpital, l’activité au sein d’une
société d’exercice libéral (SEL) et toute activité
donnant lieu à des honoraires.
Le médecin libéral doit être affilié à la CARMF. Les
cotisations sont obligatoires pour les médecins
exerçant en France métropolitaine ou dans les
départements d’outre-mer.
◆◆ Les différents régimes de retraite du médecin
libéral
Il existe trois régimes de retraite :
– le régime de base, qui fonctionne en points et
en trimestres d’assurance : 569 € (année 1), puis
839 € (année 2), puis une cotisation calculée en
fonction du revenu à partir de la 3e année. La cotisation associe un montant forfaitaire (fixé chaque
année par décret) et une cotisation proportionnelle
des revenus non salariés de l’année n – 2, dans la
de la Cmin d’un facteur 6 et de l’ASC de 67% du sitaxentan lors d’une association avec la ciclosporine A. Association contre-indiquée avec la ciclosporine A. Préconiser une surveillance étroite chez les patients prenant
d’autres inhibiteurs des OATP (tels que atorvastatine, ritonavir, rifamycine). Fluconazole (inhibiteur du CYP2C19, du CYP2C9 et du CYP3A4/5) : Pas d’effet sur la clairance du sodium sitaxentan lors de l’administration
concomitante de Thelin et de fluconazole. Kétoconazole (substrat et inhibiteur du CYP3A4/5) : Pas de modification cliniquement significative de la clairance du sodium sitaxentan ou du kétoconazole lors de l’administration
concomitante avec Thelin. Nelfinavir (substrat du CYP3A4/5, du CYP2C19) : Pas de modification cliniquement significative de la clairance du sodium sitaxentan ou du Nelfinavir lors de l’administration concomitante avec
Thelin. Effets de Thelin sur d’autres médicaments : Warfarine (AVK, substrat du CYP2C9) : lors de l’administration simultanée de Thelin, augmentation de 2.4 fois l’exposition systémique à la S-warfarine. En cas d’administration
de sitaxentan chez des sujets traités par warfarine, l’effet anticoagulant thérapeutique (mesuré selon l’International Normalised Ratio (INR)) est atteint avec des doses plus faibles de l’anticoagulant. De même, une augmentation
de l’effet anticoagulant des analogues de la warfarine, tels que acénocoumarol, fenprocoumon et fluindione, est attendu. Chez les patients en cours de traitement par Thelin, il est recommandé d’initier le traitement par AVK
à la dose la plus faible possible. Chez les patients en cours de traitement par les AVK, il est recommandé de diminuer le traitement AVK lors de l’initiation de Thelin. Dans tous les cas, surveillance régulière de l’indice INR.
Ajustement de la dose requise d’AVK par paliers très progressifs. Une surveillance inadaptée de l’INR peut exposer le patient à un risque d’augmentation incontrôlée de l’exposition à l’AVK à l’origine d’un risque hémorragique
avec pronostic vital engagé. Contraceptifs oraux (substrat du CYP3A4/5) : lors de l’association avec Ortho-Novum 1/35 (1 mg de noréthindrone/0,035 mg d’éthinyloestradiol), des augmentations de l’exposition systémique
à l’éthinyloestradiol et à la noréthindrone de respectivement 59 % et 47 % ont été retrouvées.Cependant, pas d’observation de modification de l’activité anti-ovulatoire du contraceptif. Sildénafil (substrat du CYP3A4) : lors
de l’administration concomitante d’une dose unique de 100 mg de sildénafil et de Thelin, une augmentation de la Cmax et de l’ASC∞ de sildénafil de respectivement 18 % et 28 % ont été retrouvées. Possibilité d’un
retentissement plus sévère si l’effet vasodilatateur résultant atteint un seuil délétère pour le patient. Pas de nécessité d’ajuster la dose de sildénafil lors de l’association. Nifédipine (substrat du CYP3A4/5) : Pas de variation
cliniquement significative de la clairance de la nifépidine en cas d’administration de faibles doses de Nifédipine avec Thelin. Risque d’augmentation de l’exposition systémique en cas d’administration de doses plus élevées
de Nifédipine non exclu. Oméprazole (substrat du CYP2C19) : lors de l’association avec Thelin, augmentation de 30% de la surface sous la courbe des concentrations plasmatiques (AUC0-24) non cliniquement significative.
Digoxine (substrat de la p-glycoprotéine) : Pas de modification de la pharmacocinétique de la digoxine. Risque d’interaction avec substrat du CYP 2C8 non exclu. • Grossesse et allaitement : Grossesse : Thelin ne doit pas
être utilisé en cours de grossesse sauf en cas de nécessité absolue, si aucune alternative thérapeutique n’est disponible. Allaitement : Les femmes traitées par Thelin ne doivent pas allaiter. Femmes en âge de procréer :
Le traitement ne devra pas être initié chez les femmes en âge de procréer sans méthode de contraception fiable. Si nécessaire, un test de grossesse devra être effectué. • Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et
à utiliser des machines : Un effet indésirable connu est la sensation vertigineuse qui risque d’influer sur l’aptitude à conduire ou à utiliser des machines. • Effets indésirables : Description générale : La sécurité de Thelin
a été évaluée lors d’études cliniques chez plus de 1200 patients présentant une hypertension artérielle pulmonaire ainsi que par les données de pharmacovigilance rapportées depuis la mise sur le marché. A la dose utilisée
durant les essais comparatifs contre placebo menés chez des patients présentant une hypertension artérielle pulmonaire, les effets indésirables les plus fréquents rapportés comme au moins possiblement liés au traitement
par Thelin étaient : céphalées chez 15 % des patients, œdème périphérique (9% des patients) et congestion nasale (9 % des patients). Dans chaque groupe de même fréquence de survenue, les effets indésirables sont
présentés par ordre de sévérité croissante. Les fréquences de survenue sont désignées comme : très fréquent (� 1/10), fréquent (> 1/100, < 1/10), peu fréquent (> 1/1 000, � 1/100), rare (> 1/10 000, � 1/1 000) et
très rare (�1/10 000). Effets indésirables : Affections hématologiques et du système lymphatique : Peu fréquent : Diminution de l’hémoglobine (résultant rarement en une anémie), diminution de l’hématocrite. Affections
du système nerveux : Très fréquent : céphalée. Fréquent : insomnie, étourdissements. Affections vasculaires : Fréquent : saignements des gencives, rougeurs de la face. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales :
Fréquent : congestion nasale, épistaxis. Affections gastro-intestinales : Fréquent : nausée, constipation, douleur épigastrique, vomissements, dyspepsie et diarrhée. Affections hépatobiliaires : Fréquent : Augmentation
des transaminases hépatiques (ALAT et ASAT), augmentation de la bilirubine (associée à l’augmentation des ALAT et des ASAT hépatiques). Rare : Hépatite symptomatique. Affections de la peau et du tissu sous-cutané :
Rare : rash cutané (de types variés). Affections musculo-squelettiques et systémiques : Fréquent : crampes musculaires. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Fréquent : fatigue, œdème (le plus
fréquemment périphérique). Investigations : Fréquent : augmentation de l’INR (lors de l’administration concomitante d’AVK), allongement du temps de prothrombine (lors de l’administration concomitante d’AVK). Elévation
des transaminases hépatiques : L’élévation des taux sériques d’ALAT et/ou d’ASAT est liée au sodium sitaxentan. Lors d’études de phases 2 et 3 menées avec le sitaxentan administré par voie orale chez des patients
présentant une hypertension artérielle pulmonaire, une élévation des taux d’ALAT et/ou d’ASAT > 3 LSN a été observée chez 5 % des patients sous placebo (N=155) et 7 % des patients traités par 100 mg de Thelin (N=887).
L’élévation du taux d’ALAT > 5 LSN était de 4 % (36/887) dans le groupe traité par sitaxentan 100 mg une fois/jour et de 0,6 % dans le groupe sous placebo (1/155). La population des sujets traités par sitaxentan incluait
également des patients (N=53) qui avaient arrêté un traitement antérieur par un autre antagoniste des récepteurs des endothélines en raison d’anomalies de la fonction hépatique. Ces sujets présentent un risque accru de
développer une augmentation des ALAT et/ou des ASAT >3 x LSN (19 %, N= 10/53). La plus grande prudence est requise chez ces patients si un traitement par sitaxentan est initié. Diminution de l’hémoglobine :
La diminution moyenne globale de la concentration en hémoglobine chez les patients traités par Thelin était de 0,5 g/dl (variation à la fin du traitement par rapport à la valeur de base). Lors d’études comparatives contre
placebo, des diminutions significatives de l’hémoglobine (diminution de > 15 % par rapport à la valeur mesurée en début d’étude et un taux concentration inférieure à la valeur limite inférieure de la normale) ont été observées
chez 7 % des patients traités par Thelin (N = 149) et 3 % des patients sous placebo (N = 155). Une diminution de la concentration en hémoglobine d’au moins 1 g/dl a été observée chez 60 % des patients traités au Thelin
contre 32 % de patients sous placebo. Expérience depuis la mise sur le marché : Les évènements indésirables rapportés depuis la mise sur le marché sont similaires à ceux rapportés au cours des études cliniques. PROPRIETES
PHARMACOLOGIQUES : • Propriétés pharmacodynamiques : Classe pharmaco-thérapeutique : autres antihypertenseurs. Code ATC : C02KX03. DONNEES PHARMACEUTIQUES : Durée de conservation : 24 mois.
Précautionsparticulières de conservation : A conserver à une température ne dépassant pas 25 °C. NUMERO AU REGISTRE COMMUNAUTAIRE DES MEDICAMENTS : EU/1/06/353/001-002-003-004-00. PRESENTATION
ET NUMERO D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE : THELIN, 100 mg, comprimés enrobés, boîte de 28 comprimés : n° 34009 379 171 7 9. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Liste I. Médicament
soumis à prescription hospitalière réservée aux spécialistes et/ou aux services spécialisés en pneumologie, en cardiologie ou en médecine interne. Inscrit sur la liste de rétrocession avec prise en charge à 100%. Agréé aux
collectivités. EXPLOITANT : PFIZER SAS – 23-25 avenue du Docteur Lannelongue 75014 PARIS - Tél. (information médicale) : 01 58 07 34 40. DATE DE REVISION D’AMM : 15/04/2009. Version n°001 - 04/09.
VIE PROFESSIONNELLE
limite de 5 fois le plafond de la Sécurité sociale
(19 % de la retraite globale) ;
– le régime complémentaire vieillesse (RCV) : il
est géré en répartition provisionnée et fonctionne
en points. La cotisation (9 %) est proportionnelle
aux revenus non salariés de l’année n – 2. Il n’y pas
de cotisation les deux premières années (42 % de
la retraite globale) ;
– le régime des allocations supplémentaires
vieillesse (ASV) : il concerne les médecins
conventionnés en secteur 1 ou 2 et fonctionne
en points. Les deux tiers de la cotisation forfaitaire des médecins du secteur 1 sont financés par
l’Assurance maladie, le médecin lui-même assurant l’autre tiers (39 % de la retraite globale). Le
médecin en secteur 2 règle seul la totalité de la
cotisation.
◆◆ Calcul des points
Chaque cotisation annuelle nette de frais donne
un nombre de points comptabilisés au prix de l’acquisition pour l’année de versement (ex. : 21,95 €
en 2006). Pour tenir compte de la durée d’épargne,
les points acquis sont affectés d’un coefficient
dépendant de l’âge de l’imputation du versement
et du taux d’intérêt technique maximal autorisé
par la réglementation (2 %).
◆◆ Régime de prévoyance et régime ADR
Régime de prévoyance : le régime invalidité décès,
de cotisation forfaitaire (628 €).
Régime “allocation de remplacement du revenu”
(ADR) pour les médecins conventionnés : fermé
depuis 2003, avec cependant appel de cotisations dès la 2e année (21 €) tant qu’il y aura des
bénéficiaires.
Les retraites
complémentaires
La retraite complémentaire volontaire concerne
à la fois le statut libéral et salarié et repose sur le
volontariat.
Le départ à la retraite est synonyme de baisse
du revenu. Pour maintenir un certain niveau de
vie, il faut se constituer une épargne régulière
158 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XII - n° 6 - novembre-décembre 2009 le plus tôt possible : dès 35 ans, un âge précoce
dans la carrière médicale. Plusieurs solutions sont
possibles :
– le Plan d’épargne retraite populaire (PERP),
qui permet la constitution par versements réguliers d’un complément de revenu et le reversement d’une rente viagère en complément de la
retraite ;
– la constitution d’une tontine, qui est un système
d’association d’épargnants qui se regroupent pour
investir en commun et bénéficient, au terme échu,
de l’intégralité des fruits de la gestion. Ce système
permet de se constituer un complément retraite
(par exemple, tontine du groupe Le Conservateur) ;
– le contrat loi Madelin : la loi n° 94-126 du 11 février
1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle permet la défiscalisation des cotisations
volontaires pour les travailleurs indépendants
(médecins libéraux) au titre d’un régime de retraite
complémentaire.
Comment prendre
sa retraite ?
Fonctionnaires
Il faut tout d’abord réclamer un relevé de compte à
votre caisse régionale d’Assurance maladie, en précisant votre numéro d’immatriculation de Sécurité
sociale (www.retraite.cnav.fr). Le calcul du total
de vos trimestres cotisés à 60 ans vous permettra
d’avoir une idée du montant de votre future retraite
(Sécurité sociale de base + Ircantec).
Ensuite, il faut demander à l’Ircantec (24, rue LouisGain, 49100 Angers) votre bulletin de situation de
compte récapitulatif (le relevé envoyé chaque année
ne tient pas compte des périodes validées).
Libéraux
Il faut faire la demande dans le courant du trimestre
précédant la date d’effet choisie, et se renseigner
auprès de la CARMF (compte tenu des nombreux
documents et des dates à respecter, le mieux est
VIE PROFESSIONNELLE
de prendre rendez-vous avec un conseiller ; vous
connaîtrez ainsi avec précision le montant des versements prévus).
Il ne faut pas oublier que la retraite est fixée au
premier jour d’un trimestre civil et que les premières
allocations sont versées à terme échu, donc 3 mois
plus tard. Il faut prévenir tous les organismes : Trésor
public, Urssaf, mutuelle, Sécurité sociale, assurance,
etc.
Que faire en tant que
retraité ?
Salariés
◆◆ Retraite progressive
La retraite progressive est accordée aux praticiens
hospitaliers à partir de 60 ans à leur demande,
mais les conditions sont draconiennes. La cessation progressive d’exercice est possible pour les
praticiens hospitaliers, sous réserve de l’intérêt
du service ou du pôle.
Le compte épargne temps peut, s’il est valorisé
immédiatement avant le départ en retraite, constituer une préretraite.
◆◆ Cumul emploi retraite Les médecins retraités qui le souhaitent peuvent
désormais cumuler sans restriction leur pension
de retraite et le revenu d’une activité professionnelle, sous réserve d’avoir liquidé l’ensemble de
leurs pensions auprès des régimes obligatoires
de base et complémentaires dont ils ont relevé :
à partir de 60 ans s’ils ont cotisé la durée nécessaire pour bénéficier du taux plein ; à défaut, à
partir de 65 ans. Ce dispositif est applicable au
régime général sur le même mode que celui des
professions libérales.
Dans ce cas, il faut bien sûr informer la CARMF du
maintien ou de la reprise d’activité et prévenir le
conseil départemental de l’Ordre de sa demande
de retraite avec le cumul d’une activité libérale.
Il est nécessaire également de souscrire une
assurance en responsabilité civile professionnelle et prévenir l’Urssaf et les caisses d’Assurance
maladie.
Exemples chiffrés
Pour un pneumologue libéral, la retraite moyenne
est de 2 555 € mensuels en 2009, se répartissant
entre la retraite du régime de base : 488 € (19 %),
le régime des ASV : 994 € (39 %), et le RCV : 1 073 €
(42 %), soit au total 2 555 € par mois avant prélèvements sociaux (CSG, CRDS).
◆◆ Cumul avec un emploi
Pour les praticiens hospitaliers retraités, le cumul
d’un emploi avec la pension du régime général est
autorisé dans la limite d’un plafond de revenus
professionnels égal au plafond de la Sécurité
sociale. Cette activité est possible comme praticien attaché ou contractuel.
Pour un praticien hospitalier, la retraite de base est
d’environ 1 220 € par mois (44 % du plafond) en
2008 ; la retraite Ircantec sera fonction du nombre
de points acquis et du nombre de gardes, soit une
fourchette mensuelle allant de 2 500 à 3 000 €. La
retraite représentera 58 % du salaire d’un praticien
hospitalier à l’échelon 13.
Libéraux
Conclusion
◆◆ Retraite et poursuite d’activité
Une fois la retraite liquidée, vous pouvez continuer
votre activité et cumuler vos revenus, d’autant
qu’il n’y a plus de plafond. En revanche, dans cette
hypothèse, vous devez continuer à cotiser à la
CARMF sans acquisition de points ; si vous continuez
à exercer en tant que salarié, vous pouvez acquérir
des compléments d’allocation.
Au vu des différents statuts, il n’est pas possible
de définir précisément un niveau de pension :
tout dépend des années validées, du nombre de
points acquis, des périodes militaires, des années
d’études, du nombre d’enfants, etc. Pour connaître
tous ces éléments, il faut se procurer un relevé
de carrière, décompter les points acquis et leur
La Lettre du Pneumologue • Vol. XII - n° 6 - novembre-décembre 2009 | 159
AP 210
A
VIE PROFESSIONNELLE
valeur et, surtout, procéder à une simulation avec
l’aide de la CNAV et de la CARMF.
Il est indispensable de préparer sa retraite très
tôt. À partir de 2011, tous les assurés recevront
un relevé dès l’âge de 35 ans. Il faut bien choisir
sa date de départ en retraite : n’hésitez pas à
rencontrer un conseiller, ayez le réflexe Internet
(www.lassuranceretraite.fr ; www.cnav.fr ;
www.ircantec.fr ; www.arrco.fr ; www.agirc.fr)
23/10/09
14:05
Pour bien vous informer, un atelier “Prévoir sa
retraite” animé par Yves Rogeaux et Jacques
Bourcereau sera proposé au 14 e Congrès de pneumologie de langue française (CPLF) prévu début
2010 à Marseille. ■
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SYMBICORT® TURBUHALER® 100/6 microgrammes par dose, poudre pour inhalation SYMBICORT® TURBUHALER® 200/6 microgrammes par dose, poudre pour inhalation SYMBICORT® TURBUHALER® 400/12 microgrammes par dose, poudre pour inhalation COMPOSITION* Budésonide : par dose délivrée : 80 microgrammes,
160 microgrammes, 320 microgrammes, respectivement Fumarate de formotérol dihydraté : Par dose délivrée : 4,5 microgrammes, 4,5 microgrammes, 9 microgrammes respectivement FORME PHARMACEUTIQUE Poudre pour inhalation blanche. DONNÉES CLINIQUES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Asthme (Dosages 100/6,
200/6 et 400/12 μg par dose) Symbicort® est indiqué en traitement continu de l’asthme persistant, dans les situations où l’administration par voie inhalée d’un médicament associant un corticoïde et un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de longue durée d’action est justifiée : chez les patients insuffisamment contrôlés par une
corticothérapie inhalée et la prise d’un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de courte durée d’action par voie inhalée à la demande ou chez les patients contrôlés par l’administration d’une corticothérapie inhalée associée à un traitement continu par bêta-2 agoniste de longue durée d’action par voie inhalée. Note : le dosage 100/6
microgrammes par dose n’est pas adapté au traitement de l’asthme persistant sévère. Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives (BPCO) (Dosages 200/6 et 400/12 μg par dose) Traitement symptomatique de la BPCO sévère (VEMS <50% de la valeur théorique) chez les patients présentant des antécédents d’exacerbations
répétées et des symptômes significatifs malgré un traitement continu par bronchodilatateur de longue durée d’action. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION* Voie inhalée Asthme (Tous dosages) Symbicort® ne doit pas être utilisé pour l’initiation d’un traitement antiasthmatique. La posologie est individuelle. Le dosage sera
prescrit en fonction de la sévérité de la maladie. A l’initiation ou lors de l’adaptation du traitement, si les dosages disponibles de l’association fixe ne permettent pas d’ajuster la posologie de chacun des principes actifs en fonction de l’état clinique du patient, bêta-2 agonistes et corticostéroïdes devront être administrés
individuellement. Vérifier que le dosage prescrit de Symbicort® est bien adapté à un traitement optimal du patient, en recherchant la posologie minimale efficace. Lorsque le contrôle est obtenu avec la posologie minimale recommandée, l’administration d’un corticoïde seul pourra être envisagée comme étape suivante dans la recherche
du traitement minimal efficace. SYMBICORT® 100/6 ET 200/6 μG PAR DOSE : Il existe deux modalités thérapeutiques d’administration de Symbicort® 100/6 et 200/6 μg/dose : A. Symbicort® 100/6 ou 200/6 μg/dose utilisé comme traitement continu de fond et un bronchodilatateur d’action rapide est utilisé séparément pour soulager les
symptômes d’asthme. B. Symbicort® 100/6 ou 200/6 μg/dose utilisé à la fois en traitement continu de fond et en cas de besoin, pour soulager les symptômes d’asthme en réponse à la survenue de symptômes d’asthme pour les soulager. A. Symbicort® 100/6 ou 200/6 μg/dose utilisé en traitement continu de fond Il convient
d’informer les patients qu’ils doivent avoir en permanence à leur disposition leur bronchodilatateur d’action rapide en traitement de secours pour soulager les symptômes aigus d’asthme Posologie préconisée : SYMBICORT TURBUHALER 100/6 μG et 200/6 μG PAR DOSE : Adultes (18 ans et plus) : 1-2 inhalations deux fois par jour. Certains
patients peuvent nécessiter jusqu’à une dose maximum de 4 inhalations deux fois par jour. Adolescents (12-17 ans) : 1-2 inhalations deux fois par jour. Enfants (6 ans et plus) : 2 inhalations deux fois par jour. SYMBICORT TURBUHALER 100/6 μG PAR DOSE : Enfants (6 ans et plus) : 2 inhalations deux fois par jour. En pratique courante, lorsque
les symptômes ont régressé avec deux prises quotidiennes, un rythme d’administration en une prise par jour peut éventuellement être envisagé dans le cadre de la recherche de la dose minimale efficace si le médecin estime nécessaire de maintenir un traitement par bêta-2 mimétique longue durée d’action pour le contrôle des
symptômes.Une augmentation de la consommation de bronchodilatateur à action rapide est le signe d’une déstabilisation de la maladie sous-jacente et nécessite une réévaluation du traitement de l’asthme. Symbicort® n’est pas recommandé chez les enfants de moins de 6 ans. B. Symbicort® 100/6 ou 200/6 μg/dose utilisé à la
fois en traitement continu de fond et en cas de besoin, pour soulager les symptômes d’asthme Les patients prennent quotidiennement Symbicort® en traitement continu de fond et utilisent aussi Symbicort® en cas de besoin en réponse à la survenue de symptômes d’asthme pour les soulager. Ils doivent avoir en permanence
Symbicort® à leur disposition en traitement de secours. L’utilisation de Symbicort® en traitement continu de fond et pour soulager les symptômes d’asthme sera envisagée notamment chez des patients : ayant un contrôle insuffisant de l’asthme avec recours fréquent aux bêta-2 mimétiques de courte durée d’action inhalés, ayant eu
des antécédents d’exacerbations d’asthme ayant nécessité une intervention médicalisée. Une surveil ance médicale attentive des effets indésirables dose-dépendants est nécessaire chez les patients consommant de façon fréquente des doses journalières élevées de Symbicort® pour soulager leurs symptômes d’asthme. Posologies
préconisées : Adultes (18 ans et plus) : la dose recommandée en traitement continu de fond est de 2 inhalations par jour, administrées en deux prises (1 inhalation matin et soir), ou en une prise (2 inhalations le matin ou le soir). Chez certains patients, une dose quotidienne de 2 inhalations deux fois par jour de Symbicort® 200/6 peut
être nécessaire. En cas de besoin, pour soulager les symptômes, les patients prendront 1 inhalation supplémentaire de Symbicort®. Si les symptômes persistent après quelques minutes, l’inhalation sera renouvelée. Ne pas prendre plus de 6 inhalations en une seule fois. Une dose totale quotidienne de plus de 8 inhalations n’est
généralement pas nécessaire ; toutefois, une dose totale allant jusqu’à 12 inhalations pourra être utilisée sur une période limitée. Il convient de fortement recommander aux patients utilisant plus de 8 inhalations par jour de prendre un avis médical. Ils devront être réévalués et leur traitement de fond reconsidéré. Enfants et
adolescents de moins de 18 ans : cette modalité thérapeutique n’est pas recommandée chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans. SYMBICORT® TURBUHALER 400/12 μG PAR DOSE : Symbicort® Turbuhaler® 400/12 μg par dose devra être utilisé exclusivement en traitement de fond continu. Posologie préconisée : Adultes (18 ans
et plus) : 1 inhalation deux fois par jour. Certains patients peuvent nécessiter jusqu’à un maximum de 2 inhalations deux fois par jour. Adolescents (12-17 ans) : 1 inhalation deux fois par jour. En pratique courante, lorsque les symptômes ont régressé avec deux prises quotidiennes, un rythme d’administration en une prise par jour peut
éventuellement être envisagé dans le cadre de la recherche de la dose minimale efficace si le médecin estime nécessaire de maintenir un traitement par bêta-2 mimétique longue durée d’action pour le contrôle des symptômes. Broncho-Pneumopathies Chroniques Obstructives (BPCO) (Dosages 200/6 μg et 400/12 par dose)
Posologie préconisée : Adultes : SYMBICORT TURBUHALER 200/6 μG PAR DOSE : 2 inhalations deux fois par jour. SYMBICORT TURBUHALER 400/12 μG PAR DOSE : 1 inhalation deux fois par jour. Populations à risque : Sujets âgés : Il n’y a pas de recommandations posologiques particulières. Insuffisants rénaux et insuffisants hépatiques : Aucune
donnée disponible. Néanmoins, augmentation présagée de l’exposition systémique chez les insuffisants hépatiques sévères. Coût du traitement par inhalation : SYMBICORT TURBUHALER 100/6 μG PAR DOSE : 0,40 euros SYMBICORT TURBUHALER 200/6 μG PAR DOSE : 0,45 euros SYMBICORT TURBUHALER 400/12 μG PAR DOSE : 0,89 euros CONTREINDICATIONS Antécédent d’allergie au budésonide, au formotérol ou au lactose (qui peut contenir des protéines de lait en faible quantité). MISES EN GARDE SPÉCIALES ET PRÉCAUTIONS D’EMPLOI* Avant l’arrêt du traitement, diminuer les doses progressivement. Si contrôle des symptômes insuffisant ou si le patient dépasse
les doses maximales recommandées : thérapeutique à réévaluer. Une détérioration soudaine ou progressive du contrôle des symptômes d’asthme ou de BPCO nécessite un avis médical urgent car elle peut annoncer une évolution vers un état clinique grave engageant le pronostic vital. Informer les patients qu’ils doivent avoir en
permanence à leur disposition leur inhalateur de secours: soit Symbicort® (pour les patients asthmatiques utilisant Symbicort® à la fois en traitement de fond et pour soulager les symptômes d’asthme), soit un bronchodilatateur d’action rapide (pour tous les patients utilisant Symbicort® uniquement en traitement de fond). Rappeler au
patient de prendre le traitement continu de fond par Symbicort® selon la prescription médicale, même en l’absence de symptômes. La prise de Symbicort® « à la demande » ne doit s’envisager qu’en réponse à la survenue de symptômes d’asthme dans le but de les soulager, mais pas pour la prévention de l’asthme d’effort. Pour une
telle utilisation, prendre un médicament contenant un bronchodilatateur d’action rapide seul. Dès que les symptômes de l’asthme sont contrôlés, une diminution progressive de la dose de doit être envisagée. Il est important que les patients soient suivis régulièrement lors de la phase de réduction du traitement. La dose minimale
efficace doit être utilisée (voir rubrique Posologie et mode d’administration). Le traitement ne doit pas être initié pendant une exacerbation, une aggravation significative ou une déstabilisation aiguë de l’asthme. Des évènements indésirables graves liés à l’asthme et des exacerbations peuvent survenir au cours du traitement. Si les
symptômes de l’asthme persistent ou s’aggravent au cours du traitement les patients doivent continuer leur traitement et prendre avis médical. L’augmentation du sifflement bronchique (bronchospasme à la suite d’une inhalation de la poudre) doit conduire à l’arrêt du traitement, un examen clinique du patient, et à une réévaluation
de la conduite thérapeutique. La corticothérapie inhalée peut entraîner des effets systémiques, en particulier lors de traitements à fortes doses ou prolongés. La survenue de ces effets est néanmoins beaucoup moins probable qu’au cours d’une corticothérapie orale. La dose minimale efficace devra, par conséquent, toujours être
recherchée. Surveil er régulièrement la croissance des enfants recevant une corticothérapie à long terme. En cas de suspicion d’inhibition des fonctions surrénaliennes liée à une corticothérapie préalable par voie générale, une attention particulière sera portée lors de la mise en route d’un traitement. L’administration de budésonide
par voie inhalée ne prévient pas le risque d’apparition d’une insuffisance surrénalienne lors du sevrage des patients traités au long cours par une corticothérapie orale. Le risque de persistance d’une freination des fonctions surrénaliennes doit rester présent à l’esprit dans les situations d’urgence ou de traitement au long cours. Une
corticothérapie adaptée de supplémentation devra être envisagée dans les périodes susceptibles de déclencher un état de stress ou en cas de chirurgie programmée. Afin de prévenir le risque de candidose oro-pharyngée, recommander au patient de se rincer la bouche à l’eau après chaque inhalation du traitement administré en
traitement continu de fond et après les inhalations « à la demande » en cas de candidose oro-pharyngée. Symbicort® doit être administré avec précaution chez les patients présentant les pathologies suivantes : thyrotoxicose, phéochromocytome, diabète sucré, hypokaliémie non traitée, cardiomyopathie obstructive, sténose aortique
sous-valvulaire idiopathique, hypertension artériel e sévère, anévrisme ou autres troubles cardiovasculaires graves. La prudence est requise chez les patients présentant un prolongement de l’intervalle QTc. Possibilité d’une hypokaliémie susceptible d’entraîner des conséquences graves après administration de doses élevées de
bêta-2 mimétiques. Prudence particulièrement requise en cas d’asthme instable ou d’asthme aigu grave. Surveil er la kaliémie chez les sujets en crise d’asthme grave. Comme avec tous les bêta-2 agonistes, contrôles supplémentaires de la glycémie justifiés chez les patients diabétiques. Sportifs : possibilité de tests positifs lors des
contrôles antidopage. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MÉDICAMENTS ET AUTRES FORMES D’INTERACTIONS* Interactions pharmacocinétiques Itraconazole, ritonavir et autres inhibiteurs puissant de l’isoenzyme CYP3A4 : association à éviter. Sinon, respecter un intervalle de temps suffisamment long entre les 2 administrations
ou diminuer la dose de budésonide. L’utilisation de Symbicort® à la fois pour le traitement continu de fond et « à la demande » pour soulager les symptômes d’asthme n’est pas recommandée chez les patients traités par les médicaments inhibiteurs puissants de l’isoenzyme CYP3A4. Interactions pharmacodynamiques Bêta-bloquants (même en collyres): doivent être évités. Quinidine, disopyramide, procaïnamide, phénothiazines, antihistaminiques (terfénadine), IMAO et antidépresseurs tricycliques. L-Dopa, L-thyroxine, ocytocine et alcool. IMAO ou produits ayant de propriétés similaires (furazolidone et procarbazine). Anesthésiques volatils halogénés
Digitaliques et existence d’une hypokaliémie. GROSSESSE ET ALLAITEMENT* N’utiliser chez la femme enceinte ou allaitante que si nécessaire, en recherchant la dose minimale efficace. EFFETS INDÉSIRABLES* Fréquents : palpitations et tremblements (transitoires régressant à la poursuite du traitement), céphalées, candidose
oro-pharyngée, irritation légère de la gorge, toux, raucité de la voix. Peu fréquents : tachycardie, crampes musculaires, anxiété, agitation, nervosité, nausée, étourdissements, troubles du sommeil, ecchymoses. Rares : Arythmies cardiaques telles que fibril ation auriculaire, tachycardie supraventriculaire, extrasystoles, Réaction
d’hypersensibilité immédiate et retardée, telle que exanthème, urticaire, prurit, dermatite, angioedème, et réaction anaphylactique Bronchospasme Hypokaliémie. Très rares : Hyperglycémie, Angor, Signes ou symptômes d’effets systémiques glucocorticoïdes tels que : inhibition des fonctions surrénaliennes, retard de croissance,
diminution de la densité minérale osseuse, cataracte et glaucome, Dépression, troubles du comportement, Dysgueusies, Modification de la pression artériel e. Comme avec les autres produits inhalés, un bronchospasme paradoxal peut survenir dans de très rares cas. Le traitement par bêta-2 agoniste peut entraîner une
augmentation des taux sanguins d’insuline, d’acides gras libres, glycérol et corps cétoniques.SURDOSAGE* Surdosage en formotérol : tremblements, céphalées, palpitations, tachycardie. Surveil ance clinique et traitement symptomatique préconisés. Surdosage en budésonide : même à dose très élevée, ne constitue pas une urgence
vitale. Si le traitement doit être interrompu en raison d’un surdosage du composant formotérol, le remplacement par un traitement corticoïde inhalé approprié doit être envisagé. DONNÉES PHARMACOLOGIQUES* ADRENERGIQUES ET AUTRES MEDICAMENTS POUR LES SYNDROMES OBSTRUCTIFS DES VOIES AERIENNES Code ATC : R03AK07 DONNÉES
PHARMACEUTIQUES* PRÉSENTATION ET NUMÉROS D’IDENTIFICATION ADMINISTRATIVE-CLASSIFICATION EN MATIÈRE DE DÉLIVRANCE Liste I. SYMBICORT TURBUHALER 100/6 μG PAR DOSE : AMM 3400935658203: 120 doses en dispositif inhalateur (plastique) avec embout buccal
Prix : 47,47 Euros Remb. Sec. Soc. à 65%- Agréé Collect. SYMBICORT TURBUHALER 200/6 μG PAR DOSE : AMM 3400935658432 : 120 doses en dispositif inhalateur (plastique) avec embout buccal Prix : 54,48 Euros Remb. Sec. Soc. à 65% - Agréé Collect. SYMBICORT TURBUHALER 400/12 μG
PAR DOSE : AMM 3400935997302 : 60 doses en dispositif inhalateur (plastique) avec embout buccal. Prix : 53,48 Euros Remb. Sec. Soc. à 65% - Agréé Collect. EXPLOITANT AstraZeneca 1 place Renault 92 844 RUEIL-MALMAISON CEDEX
Tel : 01 41 29 40 00 *Pour une information complémentaire, consulter le Résumé des Caractéristiques du Produit disponible sur le site internet de l’AFSSAPS. DATE DE REVISION Avril 2009 [SYMBICORT Mixte 100-200-400 MLR 0409.1]
160 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XII - n° 6 - novembre-décembre 2009 DSYB 7293-2009/10
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et pensez à vous informer sur les réformes (de
nouveaux textes de lois devraient être promulgués
en 2010 par le gouvernement).