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Place de la radiologie interventionnelle
dans la prise en charge thérapeutique
Percutaneous treatment of cholangiocarcinoma
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M. Lewin, J.M. Tubiana*
▶ points forts
▶ La cholangiographie à visée diagnostique n’a pratiquement
plus d’indication.
▶ L’abord transhépatique sera considéré d’emblée pour les
sténoses hilaires complexes, et après échec de l’approche
endoscopique pour les sténoses sous-hilaires.
▶ L’objectif est d’améliorer l’état général du patient, en particulier nutritionnel, de rétablir une fonction hépatique quasi
normale, de soulager le prurit et éventuellement de proposer
une chimiothérapie.
▶ En cas d’obstacle sous-hilaire de la voie biliaire principale,
le drainage est réalisé par une prothèse unique, avec une
seule voie d’abord, préférentiellement droite, ce qui permet
habituellement de drainer tout le foie ; en cas d’obstacle
hilaire séparant les voies droites et gauches, plusieurs options
peuvent être discutées.
▶ Pour un cholangiocarcinome du hile opérable, un drainage
biliaire préopératoire permettra d’amener le patient dans les
meilleures conditions à l’intervention.
drainaGe percutanÉ transhÉpatique
des voies Biliaires
Cette procédure s’effectue sous sédation analgésique, une anti­
biothérapie prophylactique systématique (amoxicilline + acide
clavulanique) étant administrée une heure avant, puis éven­
tuellement adaptée aux germes des prélèvements biliaires. Les
contre­indications sont des troubles de la coagulation impossi­
bles à corriger, un patient en phase terminale, une obstruction
intrahépatique de haut grade ou la présence d’une ascite.
Cholangiographie transhépatique
Le geste commence par une cholangiographie percutanée à
l’aiguille fine (Chiba, 22 gauge), sous contrôle fluoroscopique
ou échographique, par un abord soit intercostal latéral droit,
soit épigastrique en cas d’exclusion des voies biliaires gauches
(figure 1). Le repérage de la voie biliaire se fait en injectant de
petites quantités de produit de contraste par l’intermédiaire
d’un raccord souple lors du retrait de l’aiguille sous contrôle
fluoroscopique. L’opacification se fait sous faible pression, afin
d’obtenir un remplissage progressif des voies biliaires.
Mots-clés : Drainage biliaire – Endoprothèse – Photothérapie dynamique.
Keywords: Biliary drainage – Stents – Photodynamic
therapy.
L
es techniques et les indications des procédures percuta­
nées se sont considérablement modifiées durant ces dix
dernières années. Le développement de l’endoscopie,
l’apparition des endoprothèses métalliques et l’émergence de
nouveaux protocoles thérapeutiques sont les principaux facteurs
de cette évolution (1).
* Service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, Paris.
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Figure 1. Opacification percutanée à l’aiguille fine des voies
biliaires intrahépatiques droites montrant une sténose du canal
hépatique commun, de la convergence biliaire supérieure, avec
extension aux convergences secondaires droites chez une patiente
présentant un cholangiocarcinome hilaire de stade IIIa.
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Mise en place d’un drain
Après réalisation de la cartographie biliaire, le drainage biliaire
est effectué. Le choix de la voie biliaire à ponctionner est primor­
dial ; on choisira une voie biliaire périphérique de façon à dimi­
nuer le risque de saignement et pour disposer d’un long trajet
endobiliaire en amont de l’obstacle. On utilise la même aiguille
fine, qui permet le passage d’un guide puis d’un système coaxial
pour faire progresser une sonde de calibre plus large.
 Un drainage biliaire interne-externe est réalisé après fran­
chissement de l’obstacle grâce à diverses combinaisons de guides
et de cathéters. En cas de difficulté, un guide hydrophile est
très utile pour franchir des sténoses très serrées. L’extrémité du
drain interne doit être dans le duodénum, si possible bouclée,
pour permettre une meilleure stabilité. Dans tous les cas, il doit
y avoir suffisamment de trous latéraux dans les voies biliaires
au­dessus de la sténose pour un drainage efficace.
 Un drainage biliaire externe est réalisé en cas d’échec de
franchissement de la sténose, en amont de l’obstacle, pour
drainer les voies biliaires dilatées et opacifiées, avant de faire
une nouvelle tentative quelques jours plus tard après diminution
des phénomènes inflammatoires.
amont ou en aval de la sténose pour retarder et prévenir au
mieux les obstructions biliaires (figure 3). Une ou plusieurs
prothèses peuvent être larguées selon l’étendue de la lésion. Une
fois larguées, elles prennent leur diamètre définitif soit spon­
tanément, soit avec l’aide d’un ballon d’angioplastie (figure 4).
En cas d’obstruction d’une prothèse métallique, il est possible
d’insinuer une nouvelle prothèse, plus longue, en général au
travers de la nouvelle sténose. Ces prothèses métalliques ont
comme inconvénient majeur d’être non extirpables.
 Les endoprothèses métalliques couvertes ont des indica­
tions limitées comme, par exemple, la couverture d’une zone
de fistule.
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Endoprothèses
Les endoprothèses biliaires permettent d’assurer un drainage
interne sans présenter l’inconvénient du drain à la peau. La mise
en place des endoprothèses biliaires s’effectue soit au décours de
la procédure du drainage inaugural s’il n’existe pas d’infection
biliaire ou d’hémobilie pendant la réalisation du geste, soit dans
un second temps, quelques jours après la mise en place d’un
drain interne­externe.
 Les endoprothèses plastiques sont peu chères, mais leur
inconvénient majeur est la survenue inévitable d’une obstruction
par incrustation en cinq à six mois, nécessitant des réinterven­
tions et donc des hospitalisations pour des patients à durée
de vie courte (figure 2). De plus, le gros calibre des endopro­
thèses plastiques rend leur pose douloureuse ; le diamètre le
plus couramment utilisé est de 12 French. Cependant, elles ont
comme avantage de pouvoir être retirées ou changées par voie
rétrograde endoscopique. On peut les réserver aux indications
palliatives, où la durée de survie est estimée en semaines, ou à
certains drainages provisoires.
 Les endoprothèses métalliques expansibles ont remplacé
chez la plupart des équipes les endoprothèses plastiques (2). Il
existe un grand choix de diamètres et de longueurs. Elles offrent
l’avantage d’un faible calibre d’introduction de 7 à 9 French, ce
qui rend leur insertion plus aisée, celle­ci ne nécessitant pas de
dilatation du trajet percutané ; une fois en place, elles offrent en
outre un calibre de drainage important, avec une lumière interne
de 10 mm de diamètre, contre 4 mm pour les endoprothèses
plastiques. Le taux d’occlusions tardives, qui varie de 15 à 30 %
selon les séries, n’est cependant pas sensiblement inférieur à
celui relevé avec les prothèses plastiques malgré le calibre plus
important de ces dernières, mais le temps de perméabilité est
un peu plus long (3). Il est usuel d’utiliser des prothèses longues,
même en cas de sténoses courtes, positionnées largement en
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A
B
Figure 2. Endoprothèse plastique chez un patient présentant un
cholangiocarcinome sous-hilaire de stade I.
A. Opacification des voies biliaires montrant une sténose soushilaire.
B. Mise en place d’une endoprothèse plastique.
A
B
Figure 3. Drainage partiel chez une patiente présentant un
cholangiocarcinome hilaire de stade IV avec atrophie du foie
gauche.
A. Mise en place d’un drain interne-externe.
B. Mise en place de part et d’autre de la sténose d’une endoprothèse métallique autoexpansible prenant son diamètre définitif
soit spontanément soit avec l’aide d’un ballon d’angioplastie.
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Prélèvement de tissu par “brossage”
L’obtention de prélèvements histologiques reste un problème
entier dans le cas de sténoses biliaires malignes. Les prélèvements
peuvent être réalisés sous simple repérage fluoroscopique par
l’intermédiaire d’un introducteur permettant le passage d’une
brosse ou d’une pince à biopsie endobiliaires. Ils sont alors
dirigés sur une image radiologique de sténose ou de bourgeon
tumoral. L’analyse cytologique de la bile après drainage biliaire
ou la pratique du brossage biliaire ont un taux de positivité
d’environ 50 %.
Cholangioscopie
Le cholangioscope (12 à 16 French) est introduit en douceur
dans une gaine après dilatation du trajet. Le but de ce geste est
de faire des prélèvements sous contrôle de la vue au niveau
d’une zone suspecte : bourgeon ou sténose.
Gestes à visée thérapeutique
Figure 4. Ballon d’angioplastie placé gonflé dans une prothèse
métallique.
Résultats
L’un des avantages de cette technique est une voie d’abord
directe de l’obstacle tumoral, avec un taux de succès proche de
100 % si les voies biliaires sont dilatées. Le taux de complications
est inférieur à 5 %. Celles­ci sont principalement le saigne­
ment et l’infection. Le pneumothorax, la fistule biliopleurale,
le biliopéritoine et la pancréatite sont plus rarement observés.
Le taux de mortalité précoce à 30 jours du drainage palliatif
des sténoses malignes est estimé à 25 % avec les prothèses plas­
tiques. Il est réduit à près de 10 % avec les prothèses métalliques
expansibles (4).
indications
Gestes à visée diagnostique
Cholangiographie diagnostique
Elle n’a pratiquement plus d’indication. Les examens morpho­
logiques non invasifs comme l’échographie, le scanner multi­
barrette et surtout la cholangio­IRM permettent de préciser
les modalités techniques du drainage biliaire. Cependant, la
cholangio­IRM peut être prise en défaut lorsqu’il existe des
obstacles avec peu ou pas de dilatation biliaire sus­jacente.
L’identification de l’obstacle peut se faire lors de la cholangio­
graphie percutanée en analysant la cinétique d’évacuation de
la bile opacifiée.
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Traitement palliatif
Les indications concernent les tumeurs non résécables sur le
plan chirurgical. L’abord transhépatique sera considéré d’em­
blée pour les sténoses hilaires, et après échec de l’approche
endoscopique pour les sténoses sous­hilaires. Il s’agit de réaliser
un drainage palliatif simple des voies biliaires dans le but d’amé­
liorer l’état général du patient, en particulier nutritionnel, de
rétablir une fonction hépatique quasi normale, de soulager le
prurit et éventuellement de proposer une chimiothérapie. Le
choix de la voie d’abord et d’un drainage complet ou seulement
partiel du foie est déterminé, si possible avant l’opacification
biliaire, en se fondant sur les données de la cholangio­IRM.
En cas d’obstacle sous­hilaire de la voie biliaire principale, le
drainage est réalisé par une prothèse unique, avec une seule
voie d’abord, préférentiellement droite, ce qui permet habi­
tuellement de drainer tout le foie. En cas d’obstacle hilaire
séparant les voies droites et gauches, plusieurs options sont
discutées : drainage complet du foie par abord bilatéral ou
prothèses intersegmentaires, drainage restreint aux secteurs
les plus dilatés ou drainage uniquement controlatéral à l’ex­
tension tumorale prédominante en cas d’atrophie hépatique
associée (1).
Cas particulier : drainage biliaire préopératoire du cholangiocarcinome hilaire
En cas de patient opérable présentant un cholangiocarcinome du
hile, un drainage biliaire peut être réalisé dans le but d’amener le
patient dans les meilleures conditions à l’intervention, laquelle
peut être très lourde (hépatectomie parfois majeure avec résec­
tion de la voie biliaire et anastomose biliodigestive). L’importance
de la cholestase étant un facteur péjoratif, certaines équipes
chirurgicales préconisent la mise en place d’un drain externe ou
d’un drain interne­externe pendant quelques semaines (5).
Complications opératoires tardives
Une sténose anastomotique secondaire à une récidive peut
survenir en postopératoire. Après confirmation de la récidive,
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A
B
Figure 5. Sténose d’une anastomose hépaticojéjunale par récidive d’un cholangiocarcinome.
A. Mise en place d’un drain transanastomotique.
B. Mise en place d’un guide transanastomotique et d’une endoprothèse métallique.
le traitement, percutané, repose sur la dilatation de la sténose
par un ballonnet d’angioplastie et sur la mise en place d’une
endoprothèse métallique (figure 5).
Curiethérapie endobiliaire
La curiethérapie endobiliaire peut être pratiquée dans le cadre
d’un protocole pour les tumeurs non résécables (traitement
palliatif ), associant radiothérapie externe, chimiothérapie et
radiothérapie endobiliaire. L’intérêt de cette technique fait
actuellement l’objet d’un débat (6).
Thérapie photodynamique
Une PDT peut être réalisée par voie percutanée avant la mise
en place d’une endoprothèse. Des études récentes ont démontré
un allongement très significatif de la survie dans un groupe de
patients présentant un cholangiocarcinome inopérable traité
par PDT et endoprothèse biliaire versus un drainage biliaire
simple (7).
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références bibliographiques
1. Barrioz T. Prise en charge médicale des cholangiocarcinomes. Gastroenterol
Clin Biol 2004;28:57-65.
2. D’Alincourt A, Hamy A, Thibaud C et al. Ictères obstructifs néoplasiques : apport des prothèses métalliques percutanées. Gastroenterol Clin Biol
2000;24:770-5.
3. Lee MJ, Dawson SL, Mueller PR et al. Percutaneous management of hilar
biliary malignancies with metallic endoprostheses: results, technical problems,
and causes of failure. Radiographics 1993;13:1249-63.
4. Lammer J, Hausegger KA, Flückiger F et al. Common bile duct obstruction due to malignancy: treatment with plastic versus metal stents. Radiology
1996;201:167-72.
5. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S et al. Aggressive preoperative management and
extended surgery for hilar cholangiocarcinoma: nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:155-62.
6. Singhal D, Van Gulik TM, Gouma DJ. Palliative management of hilar cholangiocarcinoma. Surg Oncol 2005;14:59-74.
7. Ortner ME, Caca K, Berr F et al. Successful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study. Gastroenterology 2003;125:1355-63.
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