Dossier thématique
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Figure 2.
Endoprothèse plastique chez un patient présentant
un cholangiocarcinome sous-hilaire de stade I.
A. Opaci cation des voies biliaires montrant une sténose sous-
hilaire.
B. Mise en place d’une endoprothèse plastique.
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Figure 3.
Drainage partiel chez une patiente présentant un
cholangiocarcinome hilaire de stade IV avec atrophie du foie
gauche.
A. Mise en place d’un drain interne-externe.
B. Mise en place de part et d’autre de la sténose d’une endo-
prothèse métallique autoexpansible prenant son diamètre
dé nitif soit spontanément soit avec l’aide d’un ballon d’an-
gioplastie.
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La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - n° 8 - septembre-octobre 2007
Mise en place d’un drain
Après réalisation de la cartographie biliaire, le drainage biliaire
est eff ectué. Le choix de la voie biliaire à ponctionner est primor-
dial ; on choisira une voie biliaire périphérique de façon à dimi-
nuer le risque de saignement et pour disposer d’un long trajet
endobiliaire en amont de l’obstacle. On utilise la même aiguille
fi ne, qui permet le passage d’un guide puis d’un système coaxial
pour faire progresser une sonde de calibre plus large.
Un drainage biliaire interne-externe est réalisé après fran-
chissement de l’obstacle grâce à diverses combinaisons de guides
et de cathéters. En cas de diffi culté, un guide hydrophile est
très utile pour franchir des sténoses très serrées. L’extrémité du
drain interne doit être dans le duodénum, si possible bouclée,
pour permettre une meilleure stabilité. Dans tous les cas, il doit
y avoir suffi samment de trous latéraux dans les voies biliaires
au-dessus de la sténose pour un drainage effi cace.
Un drainage biliaire externe est réalisé en cas d’échec de
franchissement de la sténose, en amont de l’obstacle, pour
drainer les voies biliaires dilatées et opacifi ées, avant de faire
une nouvelle tentative quelques jours plus tard après diminution
des phénomènes infl ammatoires.
Endoprothèses
Les endoprothèses biliaires permettent d’assurer un drainage
interne sans présenter l’inconvénient du drain à la peau. La mise
en place des endoprothèses biliaires s’eff ectue soit au décours de
la procédure du drainage inaugural s’il n’existe pas d’infection
biliaire ou d’hémobilie pendant la réalisation du geste, soit dans
un second temps, quelques jours après la mise en place d’un
drain interne-externe.
Les endoprothèses plastiques sont peu chères, mais leur
inconvénient majeur est la survenue inévitable d’une obstruction
par incrustation en cinq à six mois, nécessitant des réinterven-
tions et donc des hospitalisations pour des patients à durée
de vie courte (fi gure 2). De plus, le gros calibre des endopro-
thèses plastiques rend leur pose douloureuse ; le diamètre le
plus couramment utilisé est de 12 French. Cependant, elles ont
comme avantage de pouvoir être retirées ou changées par voie
rétrograde endoscopique. On peut les réserver aux indications
palliatives, où la durée de survie est estimée en semaines, ou à
certains drainages provisoires.
Les endoprothèses métalliques expansibles ont remplacé
chez la plupart des équipes les endoprothèses plastiques (2). Il
existe un grand choix de diamètres et de longueurs. Elles off rent
l’avantage d’un faible calibre d’introduction de 7 à 9 French, ce
qui rend leur insertion plus aisée, celle-ci ne nécessitant pas de
dilatation du trajet percutané ; une fois en place, elles off rent en
outre un calibre de drainage important, avec une lumière interne
de 10 mm de diamètre, contre 4 mm pour les endoprothèses
plastiques. Le taux d’occlusions tardives, qui varie de 15 à 30 %
selon les séries, n’est cependant pas sensiblement inférieur à
celui relevé avec les prothèses plastiques malgré le calibre plus
important de ces dernières, mais le temps de perméabilité est
un peu plus long (3). Il est usuel d’utiliser des prothèses longues,
même en cas de sténoses courtes, positionnées largement en
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amont ou en aval de la sténose pour retarder et prévenir au
mieux les obstructions biliaires (fi gure 3). Une ou plusieurs
prothèses peuvent être larguées selon l’étendue de la lésion. Une
fois larguées, elles prennent leur diamètre défi nitif soit spon-
tanément, soit avec l’aide d’un ballon d’angioplastie (fi gure 4).
En cas d’obstruction d’une prothèse métallique, il est possible
d’insinuer une nouvelle prothèse, plus longue, en général au
travers de la nouvelle sténose. Ces prothèses métalliques ont
comme inconvénient majeur d’être non extirpables.
Les endoprothèses métalliques couvertes ont des indica-
tions limitées comme, par exemple, la couverture d’une zone
de fi stule.
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