Revue de presse

Dysplasie sur réservoir iléal:
mythe ou réalité?
L
a présence d’un réservoir iléal est un
facteur de risque reconnu de dysplasie, en particulier en cas d’atrophie
villositaire sévère et/ou de pouchite
chronique. Cependant, seulement trois
cas d’adénocarcinome sur réservoir
iléal ont été publiés. Des auteurs canadiens ont étudié 106 patients d’une
cohorte de 1 221 porteurs d’un réservoir
iléal après proctocolectomie totale pour
RCH ayant des facteurs de risque reconnus de dysplasie : 34 patients avec une
pouchite chronique, 42 patients avec une
anastomose iléo-anale depuis plus de
12 ans, 11 ayant eu une proctocolectomie pour adénocarcinome et 29 avec
une anastomose type Koch depuis plus
de 15 ans. Une endoscopie avec biopsies iléales pour examen histologique et
examen de l’ADN par cytométrie de
flux était faite pour tous les patients.
Seulement un patient sur 106 avait une
dysplasie légère sur un prélèvement
biopsique. L’examen de l’ADN par
cytométrie de flux montrait trois cas
d’aneuploïdie, dont le patient avec dysplasie légère. Une atrophie villositaire
sévère était observée chez 33 patients,
dont 17 avec pouchite chronique : on ne
notait aucun cas de dysplasie ni d’anomalie de l’ADN en cytométrie de flux.
Cette étude confirme que le risque de
dysplasie sur réservoir iléal semble
faible. De plus, la présence d’une atrophie villositaire sévère et/ou d’une pouchite chronique n’est pas associée à un
surrisque de dysplasie.
G.B.
Étanercept : échec et presque
mat dans le traitement de la
maladie de Crohn
C’
est ce que montrent Sandborn et al.
dans une étude prospective randomisée en double aveugle chez 43 patients
ayant une maladie de Crohn modérée à
sévère comparant un placebo et un traitement par Étanercept, une protéine de
fusion “ antirécepteur du TNFα ” efficace dans la polyarthrite rhumatoïde et
dans une étude ouverte chez 10 patients
ayant une maladie de Crohn, à la dose
de 25 mg deux fois par semaine en souscutanée pendant huit semaines. À quatre
et huit semaines, l’efficacité, définie par
une diminution du CDAI de 70 points
et/ou un CDAI inférieur à 150 points,
était identique et faible dans les deux
groupes : 9 versus 20 % et 13 versus
25 %. D’autres études, avec des doses
plus importantes de produit, sont cependant nécessaires avant d’enterrer définitivement ce traitement de la maladie
de Crohn.
G.B.
Mots Intestin – Traitement – Crohn –
clés Étanercept.
✎ Gastroenterology 2001 ; 121 : 1088-94.
Mots Intestin – Surveillance – Pouchite –
clés Dysplasie.
✎ Gastroenterology 2001 ; 121 : 275-81.
Coloscopie difficile :
quels facteurs de risque ?
L
a coloscopie jusqu’au bas fond caecal est techniquement possible chez
95 à 98 % des patients. Plusieurs études
ont montré que le taux d’échec de cet
examen était plus important chez la
femme, en particulier en cas d’antécédent d’hystérectomie. Sept endoscopistes américains ont revisité les
facteurs de risque d’échec de la coloscopie chez 802 patients (396 femmes,
406 hommes) consécutifs pendant une
période de deux mois. La coloscopie
était considérée comme complète chez
95,7 % des femmes, avec un temps de
montée jusqu’au caecum de sept
minutes, et 99 % des hommes, avec un
temps de montée jusqu’au caecum
moindre, de 4 minutes 30, confirmant
que la coloscopie reste plus difficile chez
la femme que chez l’homme. D’autres
facteurs de risque d’échec étaient
retrouvés : la femme âgée, un BMI inférieur à 25 (la coloscopie est plus facile
chez l’obèse !), la présence d’une diverticulose colique chez la femme et la présence d’une constipation chez l’homme.
Des antécédents de chirurgie pelvienne
ou abdominale, en particulier une hystérectomie, n’étaient pas retrouvés
comme facteurs de risque d’échec de
l’examen, mais il existe manifestement
un manque de puissance statistique
dans cette étude. Ainsi, cette étude permet de prévoir que le taux maximal
d’échec de la coloscopie sera chez la
femme âgée, mince, diverticulaire et
hystérectomisée. Chez ces patientes, il
faudra peut-être s’aider d’endoscopes à
rigidité variable ou choisir un autre
moyen diagnostique.
G.B.
Mots Intestin – Coloscopie – Technique.
clés
✎ Gastrointest Endosc 2001 ; 54 : 558-61.
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (16), n° 5, mai 2002
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La ciclosporine n’augmente pas
les risques périopératoires
de la colectomie…
D
ans les poussées aiguës sévères de
recto-colite-ulcéro-hémorragiques
(RCUH), l’utilisation de ciclosporine
intraveineuse (i.v.), en association à la
corticothérapie parentérale, permet
dans 40 à 50 % des cas d’éviter ou de
retarder une chirurgie lourde. Si cette
association immunosuppressive ne
paraît pas plus morbide que la corticothérapie i.v. seule, son impact sur la
chirurgie, pourtant encore souvent
nécessaire, n’est pas connu.
Cette étude rétrospective de Hyde et al.,
portant sur 44 malades atteints d’une
pancolite ulcérée sévère traitée par
colectomie totale + iléostomie temporaire, ne montre pas de différence significative, en termes d’incidence de complications périopératoires (médicales ou
chirurgicales, bénignes ou sévères), en
fonction de la prise en charge médicale
préopératoire, par corticothérapie i.v.
seule (25 patients à 1,5 mg/kg par jour
pendant cinq jours en moyenne) ou par
ciclosporine (19 patients 4 mg/kg par
jour pendant sept jours en moyenne)
+ corticoïdes (1,5 mg/kg par jour).
Ce résultat, qui reste bien sûr à confirmer
par une étude prospective contrôlée,
permet de rassurer le clinicien sur les
faibles risques liés à l’utilisation de la
ciclosporine dans les formes de RCUH
aiguës sévères, réfractaires aux stéroïdes
injectables seuls, sans altérer les possibilités chirurgicales.
G.T.
Cytolyse hépatique au cours
des gastroentérites aiguës
L
a survenue d’une cytolyse hépatique
lors des gastroentérites aiguës a été
rapportée, mais sa fréquence et sa signification clinique sont mal connues. Tositti
et al. (Milan, Italie) ont étudié rétrospectivement 727 patients hospitalisés pour
une gastroentérite aiguë entre 1994 et
2000. Une cytolyse hépatique était observée dans 10,5% des cas. L’élévation de
l’ALAT était généralement modérée (en
moyenne 2 N) mais pouvait atteindre
18 N. Elle n’était liée ni à la sévérité, ni
à la durée de la gastroentérite, ni à l’existence de troubles hydroélectrolytiques.
Parmi les agents infectieux isolés, les
rotavirus étaient ceux le plus souvent
associés à une cytolyse hépatique (18%),
suivis de Clostridium difficile (14 %),
Salmonella spp et Campylobacter spp
(10 % chacun). L’élévation de l’ALAT
était significativement plus importante
en cas de gastroentérite à rotavirus (en
moyenne 5 N) qu’en cas de gastroentérite à un autre agent infectieux ou de gastroentérite d’étiologie indéterminée (en
moyenne 2 N dans les deux cas). A.P.
Mots Gastroentérite – Cytolyse – Rotavirus.
clés
✎ American Journal of Gastroenterology
2002 ; 97 : 487-8.
Mots RCUH – Ciclosporine – Colectomie.
clés
✎ Dis Colon Rectum 2001 ; 44 : 1436-40.
Une nouvelle piste de traitement du RGO : les agonistes
du GABAB (le baclofène)
L
es relaxations transitoires du sphincter inférieur de l’œsophage (RTSIO)
semblent être le principal mécanisme du
reflux gastro-œsophagien (RGO) pathologique, mais également physiologique.
Ainsi, la diminution de ces RTSIO
constituerait le traitement étiologique du
RGO. L’agent pharmacologique diminuant le plus les épisodes de RTSIO chez
les sujets sains est l’agoniste du récepteur B à l’acide gamma amino-butyrique
(GABAB) : le baclofène.
L’étude contrôlée versus placebo de
Zhang et al. sur 20 patients porteurs d’un
RGO pathologique documenté (antécédent d’œsophagite endoscopiquement
prouvée dans les six mois précédant l’inclusion) montre que 40 mg de baclofène
per os, pris 90 mn avant un repas test,
permet :
– de diminuer de 40 % le nombre d’épisodes de RTSIO pendant plus de trois
heures ;
– d’augmenter la pression basale du SIO;
– de diminuer de 43 % le nombre
d’épisodes de reflux dans les trois heures
suivantes.
Cependant, ce traitement, parfaitement
bien supporté par ces patients, n’entraîne
pas de diminution significative du temps
d’exposition œsophagien à l’acide ni de
la symptomatologie clinique.
Pour autant que la piste étiologique du
RTSIO soit la bonne, cette nouvelle
voie thérapeutique semble intéressante
et mérite d’être approfondie. Les bases
manométriques sont là. Place à une
étude clinique.
En monothérapie ou associée aux IPP, le
baclofène, commercialisé sous le nom
de Lioresal®, déjà préconisé dans le
hoquet rebelle, pourrait bien se voir gratifier d’extension de ses indications.G.T.
Mots RGO – Baclofène – Traitement.
clés
✎ Gut 2002 ; 50 : 19-24.
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (16), n° 5, mai 2002
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Utilité du test au synacthène
en cas d'élévation inexpliquée
des transaminases
L’
insuffisance surrénale est une cause
connue d’augmentation de l’activité
sérique des transaminases. Cette augmentation peut survenir précocement
au cours de l’évolution de la maladie, à
un stade où la cortisolémie à 8 heures
est encore normale. Roblin et al. (Gap,
France) ont rapporté trois cas de maladie
d’Addison révélés par une élévation des
transaminases isolée, chez lesquels le
diagnostic n’a été fait qu’après réalisation d’un test au synacthène immédiat.
Les trois patients n’avaient pas d’autre
cause d’élévation des transaminases.
Leur examen clinique ne trouvait pas de
signe évocateur d’insuffisance surrénale,
et leur cortisolémie à 8 heures était
normale. Cependant, lors du test au
synacthène (injection i.m. de 250 pg de
synacthène avec dosage du cortisol à
30 et 60 minutes), il n’y avait pas d’augmentation significative de la cortisolémie (1,5 x taux de base ou > 180 µg/ml).
Ce test (très spécifique) permettait d’affirmer l’existence d’une insuffisance
surrénale. Dans les trois cas, l’activité
sérique des transaminases se normalisait en huit à 15 jours après la mise en
route d’un traitement par hydrocortisone. Le test au synacthène doit donc
être ajouté à la liste des explorations
utiles devant une élévation inexpliquée
des transaminases.
A.P.
Mots Cytolyse chronique inexpliquée –
clés Insuffisance surrénale lente.
✎ J of Hepatol 2002; 36: 139-140.
Alcoolodépendance :
naltrexone, la déception !
L
a naltrexone a récemment obtenu une
AMM pour la prévention de la rechute
après sevrage alcoolique, bien que les
données en faveur de son efficacité
soient limitées. Krystal et al. (ÉtatsUnis) ont réalisé une étude multicentrique en double aveugle versus placebo
évaluant son intérêt dans le traitement de
l’alcoolodépendance. Ils ont randomisé
627 patients présentant une alcoolo-
dépendance sévère en trois groupes :
naltrexone (50 mg/j) pendant 12 mois,
naltrexone pendant trois mois (puis placebo), et placebo. Tous les patients
bénéficiaient d’une prise en charge psychosociale standardisée en 12 étapes et
étaient encouragés à participer aux
réunions des Alcooliques anonymes. La
participation à l’étude pouvait être
jugée correcte, puisque 73% des patients
ont terminé l’essai, et que des données
complètes ou partielles concernant la
consommation alcoolique ont pu être
obtenues chez 93 % d’entre eux. À trois
mois, il n’y avait pas de différence
significative entre les deux groupes
naltrexone et le groupe placebo pour le
taux de rechute (38 versus 44 %) et le
délai de rechute (72 jours versus 62 jours).
À un an, le nombre de jours avec alcoolisation et le nombre de verres consommés par jour d’alcoolisation étaient
identiques dans les trois groupes.
L’alcoolodépendance désespère de trouver son médicament !
A.P.
Mots Alcoolodépendance – Traitement.
clés
✎ N Engl J Med 2001; 345: 1734-9.
Lab’infos
Pegasys® obtient un avis favorable
de l’Agence européenne du médicament
Pegasys® [peginterféron alfa-2a est un interféron pégylé (40 KD)]
est un traitement de l’hépatite chronique C en association à la
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (16), n° 5, mai 2002
ribavirine.Un important programme de développement clinique
comportant plus de 17 000 malades a permis d’obtenir un dossier solide,prouvant l’efficacité de cette molécule.Avec une injection par semaine,une réponse virologique prolongée est obtenue
chez 56 % des malades. Le traitement sera mis à disposition des
cliniciens français dans quelques mois par les laboratoires Roche.
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