Les troubles affectifs chez les patients séropositifs

TR A I T E M E N T S D I F F I C I L E S
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VII - mai-juin 2004
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* Praticien hospitalier (secteur 67 G 04), coordinateur de la Fédération inters e c-
torielle de réseau de soins en toxicomanie, psychiatre du Pôle référence hépa-
tite C de Strasbourg. Établissement public de santé Alsace nord, 67720 Hoerdt.
© Le Courrier des addictions 2002;4(2):74-6.
Les troubles affectifs chez les patients séropositifs
pour l’hépatite C : la solution par l’anticipation ?
●J.P. Lang*, E. Sauze, F. Blanc
TROUBLES AFFECTIFS CHEZ LES PATIENTS
SÉROPOSITIFS POUR LE VHC
Les troubles affectifs, qui représentent près de 80 % des symp-
tômes psychiatriques retrouvés dans ce contexte,sont probable-
ment les effets secondaires les plus fréquents d’un traitement anti-
v i ral par interféron classique ou pégylé. Ces manife s t a t i o n s
restent sous-évaluées par les médecins traitants bien que consi-
dérées comme très douloureuses par les patients. Ces dern i e rs
témoignent de leurs difficultés à affronter les effets affectifs du
t raitement qu’ils subissent bru t a l e m e n t , sans anticipation pos-
sible, et ce d’autant plus qu’ils sont labiles, fluctuants et souvent
inaccessibles à la raison. Nombre d’entre eux préféreraient souf-
frir d’un mal physique plutôt que de vivre cette incompréhension
quotidienne.
Troubles anxieux et dépressifs
Ces états, qui peuvent être des syndromes dépressifs classiques,
sont souvent de sémiologie atypique et donc considérés,n o t a m m e n t
pour certains d’entre eux (tro u bles du sommeil, i r ri t ab i l i t é , i m p u l-
sivité, troubles du caractère, asthénie, etc.) comme mineurs ou
s e c o n d a i r es à l’affection hépatique (part i c u l i è rement pour l’asthé-
n i e ) , a l o r s qu’ils sont le nid de la dépre s s i o n , des symptômes sen-
tinelles de celle-ci ou des équivalents dépressifs. Ils seraient dose-
dépendant et plus fréquents au premier trimestre de traitement.
Ils sont en fait véri t ablement imprévisibl e s , fluctuants dans le
t e m p s , va r iants souvent d’une injection à une autre. Nous avo n s , p a r
exe m p l e,fréquemment diagnostiqué de véri t ables épisodes dépre s-
sifs au début du deuxième tri m e s t re chez des patients ayant re m a r-
quablement toléré le traitement pendant le premier tri m e s t re.
La symptomat o l ogie associe essentiellement une labilité émo-
t i o n n e l l e , une asthénie anxieuse avec une incapacité à se rep o s e r,
des tro u bles de l’endormissement accompagnés de réveils fréquents
ou de réveils précoces ou des hypersomnies douloureuses, des
agi t ations anxieuses,des tro u bles de la concentration et de l’at t e n-
t i o n , une ex a c e r b ation du vécu algique et des tro u bles du cara c t è re
et du comportement avec une irritabilité et une impulsivité qui
p e u v ent masquer d’authentiques sentiments dépressifs (tri s t e s s e,
i n c a p a c i t é , i n s u f fi s a n c e,i n d i g n i t é , i n c u r abilité) qu’il est pri m o rd i a l
de rechercher systéma-tiquement (3, 6). Ces souffrances psycho-
l ogiques peuvent s’accompagner de conduites add i c t ives illicites
ou licites comme l’usage d’alcool qui est également un facteur
de ri s q u e,d ’ ap p a rition d’épisodes dépressifs de passages à l’acte,
de rupture thérapeutique ou de résistance au traitement.
L
es tro u bles affectifs (tro u bles anxieux,t ro u b les dépre s-
sifs, troubles maniaques) sont probablement la cause
principale de non-initiation d’un traitement antiviral,
de mauvaise observance et de rupture thérapeutique. La mécon-
naissance de ces tro u b les et la sous-utilisation d’une prise en
ch a rge spécialisée psych i at rique cohérente en ce domaine est très
cl a i rement préjudiciable au patient et à sa maladie. Il dev i e n t
u rgent que les tro u bles psych i at riques et leur prise en ch a rge ch e z
les patients séropositifs à l’hépatite C deviennent un sujet de
r é f l e xion pour les psych i at res en collab o ration étroite avec les
médecins somaticiens.
Au sein du “Pôle référence hépatite C” de Stra s b o u rg, nous avo n s
développé depuis plus de trois ans une prise en charge globale
en réseau de soins multidisciplinaires et mené une réflexion sur
la sémiologie des troubles psychiatriques chez les patients séro-
positifs à l’hépatite C, sur la potentielle dangerosité des contre-
indications psychiatriques actuelles d’un traitement antiviral et
sur le bénéfice d’une prise en charge précoce psychiatrique pré-
ventive (psychothérapie et traitement antidépresseur) sur l’appa-
rition et la tolérance des tro u bles affectifs chez les patients tra i t é s
par interféron.
Actuellement nombre de patients séropositifs ne seraient pas
dépistés et moins d’un malade diagnostiqué sur cinq béné-
fi c i e rait d’un traitement antiv i ral. Cette situation préoccu-
pante est probablement expliquée par les carences du dépis-
tage souvent liées à une stigmatisation facile et inadaptée de
populations à risques ainsi qu’à une insuffisance d’informa-
tion des patients et des médecins concernant les conduites et
les situations à risques responsables de transmission. Lutter
c o n t r e cette infection et ses conséquences médicales est
d eve nu , selon le plan national de lutte contre l’hépatite C-
2002-2005, un enjeu de santé publique. Il impose de multi-
plier les indications de traitement antiv i ra l , d’en favo ri s e r
l’observance et de limiter les ruptures thérapeutiques. Selon
la dern i è re conférence de consensus de février 2002, il ne
p a raît pas du tout excessif de considérer les tro u bles psy-
ch i at riques comme le principal écueil de cette prise en ch a rge.

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Troubles réactionnels, secondaires à l’infection,
aux traitements
Ces troubles peuvent être réactionnels à l’annonce d’une séropo-
sitivité ainsi que de toute évolution de l’état clinique (aggravation
de la maladie,décision thérapeutique, rémission ou guérison) par
les deuils et les remaniements psych o l ogiques qu’elle impose subi-
tement (3). Ils peuvent être secondaires à l’infection elle-même et
à ses complications somatiques (asthénie inva l i d a n t e,m a l a d i e s
auto-immunes, dysthyroïdies). Le virus de l’hépatite C ne semble
pas avoir d’action directe au niveau du système nerveux central.
Ces tro u bles peuvent aussi compliquer le traitement antiv i r al. L’ i n -
terféron alpha pourrait interagir de façon encore peu établie avec
la sérotonine et la dopamine au niveau des structures de l’affec-
tivité (2). Son absence de passage de la barrière hémato-m é n i n g é e
s u gg è re un mécanisme pat h ogénique indire c t , p e u t - ê t r ei m mu n o-
l ogi q u e . Il est encore difficile de savoir si l’interféron pégy l é (une
injection sous-cutanée par semaine) est diff é remment toléré de
l ’ i n t e r f é r on classique (trois injections par semaine), h o r mis le
confort que procure la diminution des injections hebdomadaires.
Il apparaît cependant selon les patients qui ont l’expérience des
deux traitements que les effets secondaires psychiques de l’inter-
féron pégylé seraient au moins équivalents, voire plus difficiles à
supporter que ceux de l’interféron classique.
La ri b a v i rine ne semble pas avoir de conséquence psych i q u e
m a j e u re, même si elle peut classiquement être re s p o n s a ble de
troubles affectifs.
Il est également important de garder à l’esprit les possibles effets
s e c o n d a i r es anxieux de certains traitements antidépre s s e u rs comme
par exemple lors de pre s c r iptions inadaptées dans le choix des
doses initiales ou dans leurs augmentations, dans le manque d’in-
fo rm a tions spécifiques qui les accompagnent (pre s c ription isolée),
lors de syndromes sérotoninergiques ou lors de virages maniaques
atypiques (1).
Les contre - i n d i c a tions d’un traitement par interféro n , comme elles
sont évoquées actuellement,sont préjudiciables à la prise en ch a rge
de la maladie. En effet, considérer que les antécédents de dépres-
sion, de tentatives de suicide ou de toxicomanie sont une contre-
i n d i c ation absolue au traitement par interféron n’est pas accep-
table actuellement (7).Au sein d’une prise en charge cohérente et
adaptée, ces antécédents ne sont plus des contre-indications abso-
lues au traitement antiv i ral . Comme nous l’avons déjà dit ces
troubles restent indépendants de toute maladie préexistante, indi-
viduels dans leur vécu et très variables dans leur apparition dans
le temps. Les études que nous avons réalisées à cet égard démon-
trent que le risque de faire une dépression sous traitement antivi-
ral n’est pas fonction de l’existence ou non d’antécédent dépres-
s i f. Le risque de fa i re une dépression pourrait même être plus
i m p o rtant chez les patients n’ayant jamais connu la dépression.
Antécédents de dépression, de tentatives de suicide,
de rupture de traitement
En reva n ch e, la consommation régulière d’alcool, des antécé-
dents ru p t u re de traitement antiv i ral pour tro u bles dépressifs ainsi
que des antécédents de tentatives de suicide sont des facteurs de
risques majeurs d’ap p a rition d’un syndrome dépressif sous inter-
féron et devraient imposer une prise en charge psychiatrique pré-
coce. Il semble que les notions d’impulsivité ou de dépressivité
en tant que trait de personnalité soient des facteurs à risque de
troubles dépressifs sous traitement par interféron par l’incapa-
cité qu’il pro c u re à accepter les situations de pertes et de douleurs .
En effet, les antécédents de dépression isolée sans antécédent de
tentative de suicide ou de rupture de traitement ne sont pas plus
prédictifs de l’ap p a r ition d’une dépression sous traitement par inter-
f é ron que l’absence d’antécédent dépre s s i f. Le mode de contami-
n a tion par usage à risque de drogue n’est pas non plus un facteur à
risque d’ap p a rition de dépression sous traitement antiv i r al ( 7 ).
Il convient de pro l o n ger ce suivi après l’arrêt d’un traitement anti-
viral ou lors de l’annonce d’une rémission ou d’une guérison, car
les troubles anxieux et dépressifs sont non seulement retrouvés
au cours d’un traitement antiviral, mais peuvent également appa-
raître à l’arrêt (avec une prévalence comprise entre 5 et 10 %) de
ce dernier, surtout s’il existe des antécédents de dépression et si
le traitement antiviral a été bien toléré et investi par le patient et
son médecin, afin de permettre une réorganisation affective per-
sonnelle ou familiale ou de stabiliser des conduites add i c t ive s
associées.
Troubles maniaques
Les manies psych ogènes ou “manies de deuil” p e u v ent éga l e-
ment survenir à l’annonce d’une séropositivité ou de toute autre
évolution de la maladie et de son traitement.
De véritables épisodes maniaques ont été décrits sous interféron
ainsi qu’à l’arrêt de ce dern i e r. Il est très difficile dans ce contex t e
de savoir si ces épisodes doivent être considérés comme de simples
e f fets secondaires ou comme révélat e u rs d’une maladie maniaco-
dépressive. Notre expérience nous pousse à penser qu’ils doivent
ê t r e env i s agés comme de véri t ables épisodes maniaques, a n a l y s é s
et traités comme tels (2). Les classiques virages maniaques sous
t r aitement antidépresseur peuvent également être inclus dans cette
réflexion.
La prévalence de ces tro u bles affe c t i f s , qui va rient selon les études
e n t re 10 et 50 %, est nettement sous-évaluée et trop souve n t
e n c o r e considérée comme néglige able malgré leur re t e n t i s s e m e n t
majeur et le risque de rupture qu’ils provoquent alors qu’il est
possible de les traiter par un traitement psychothérapique et psy-
chotrope adapté. L’arrêt du traitement par interféron ne doit pas
être une démarche thérapeutique de première intention (4).
PRISE EN CHARGE PRÉVENTIVE
Un patient infecté par le virus de l’hépatite C, et ce quelle qu’en
soit la cause, est subitement mis en position d’observateur passif
de lui-même et de sa situation cl i n i q u e,en l’absence totale de maî-
trise des événements et de ce qui pourrait se passer,dans l’inca-
pacité d’anticiper son avenir social, familial ou pro fessionnel. Cette
position observante de lui-même ne pourra que le fragiliser d’un
point de vue psychosocial.

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Toute décision thérapeutique,venant s’ajouter à cet état, est suscep-
tible de rendre le patient “malade” au sens propre et au sens figuré.
En effet, prendre un traitement stigmatisera la maladie et, de plus,
risquera d’entraîner des effets secondaires physiques et psychiques
d o u l o u reu x pour un patient qui était préalablement asymptomat i q u e.
Être observant ou compliant à un traitement incertain dans ses résul-
tats et dans son vécu, ainsi que potentiellement dangereux psychi-
quement en l’absence d’information, d’éducation et de toute antici-
p ation au cours de l’initiation thérapeutique ne pourra que plus
sensibiliser un patient déjà fragilisé.
Favoriser l’observance
Dans un contexte où il faut limiter les risques de passage à l’acte
impulsif (tentat ive de suicide, u s a ge de toxique ou ru p t u r e théra-
peutique), il devient inconcevable de fonctionner dans l’urgence ou
dans l’intervention isolée. Demander un avis psychiatrique pour ces
patients, afin d’avaliser une indication thérapeutique sans qu’un suivi
spécialisé soit programmé, ou souhaiter une intervention en urgence
auprès d’un patient qui n’a jamais vu de psychiatre lorsque “tout va
m a l ” , ne fe ra que multiplier les risques de ru p t u re ou de prise en ch a rge
i n a d aptée (arrêt du tra i t e m e n t , choix de psych o t ropes inadap t é s , e t c .).
Anticiper les troubles psychiatriques par une prise en charge spécia-
lisée précoce,c’est offrir au patient la possibilité d’anticiper son ave-
nir social, familial et professionnel, ainsi que son état clinique. Cette
anticipation, ainsi que le dialogue autour de ses choix sociaux, fami-
liaux et professionnels (la réflexion autour de bénéfices secondaires
potentiels est très utile aux deuils nécessaires que peut provoquer la
m a l a d i e ) , associée à une disponibilité d’une équipe psych i at r ique spé-
cialisée qui l’aura déjà rencontré et qui l’aura informé et éduqué, lui
mais aussi sa famille,sur les troubles psychiatriques et “leur dépis-
t age ” , s u s c ep t i bles d’ap p a ra î t re sous traitement antiv i ra l , sont un véri-
table gage de sécurité dans le cadre de ce soin. Le patient passera dès
l o rs de l’observance à l’adhésion thérap e u t i q u e,re l ation beaucoup
plus souple et, de ce fait, moins susceptible de se rompre.
Cette info rm ation initiale pourra s’accompag n e r, si le patient le décide,
d’un traitement antidépresseur préventif avant l’initiation du traite-
ment antiviral, accompagné ou non de traitements adjuvants (anxio-
lytiques ou hypnotiques). Il sera maintenu tout au long du traitement
antiviral et après l’arrêt de celui-ci pendant plusieurs semaines.
La prescription des traitements psychotropes dans ce domaine ne doit
pas se faire au hasard. Certaines molécules ont été étudiées dans ce
c a d re et répondent plus spécifiquement aux nécessités cliniques et
p h a r macocinétiques qu’imposent la maladie et son t r aitement ( 1 ) . Cette
p r e s c ription ne peut se fa i r e de manière isolée et doit être accompagnée
d’informations, d’éducation et d’anticipation au sein d’un contexte
psychothérapique. La prescription à l’aveugle d’un traitement anti-
dépresseur ou anxiolytique peut être dangereuse.
Choix du traitement précoce
Dans ce contexte,nous avons proposé en première intention un
t rai tement antidépresseur précoce par sert r aline (50 % de nos
prescriptions) et par citalopram (35 % de nos prescriptions). La
viloxazine (5 % de nos prescriptions), la mirtazapine, la tianep-
tine ont également été utilisées. Un traitement déjà prescrit préa-
l a blement et bien toléré n’a jamais été changé initialement (moins
de 5 % des situat i o n s :p a rox é t i n e,a m i t ri p t y l i n e,fl u oxétine). Près
de 85 % de ces prescriptions n’ont pas été modifiées au cours du
suivi spécialisé et toutes les réévaluations thérapeutiques se sont
limitées aux molécules préconisées précédemment.
Cette prise en charge est très satisfaisante dans ses résultats et le
soulagement psychosocial qu’elle procure, puisqu’elle diminue
le risque d’ap p a rition de tro u bles affectifs sous tra i t e m e n t , l ’ i n t e n-
sité et la répercussion des symptômes psychiques, le risque de
rupture thérapeutique et facilite l’action en urgence.
Près de 85 % des patients déjà traités par interféron et ayant souffert
d’un épisode dépressif ayant justifié l’arrêt ou non d’un traitement
antiviral ont estimé que ce suivi précoce leur ont apporté un bénéfice
psychosocial indéniable et permis le plus souvent de mener à terme
leur traitement pour la dose et la durée efficace (90 % des patients
aux antécédents de ru p t u re de soins ont terminé leur tra i t e m e n t ) .
CONCLUSION
À l’heure de la curabilité de l’infection par le virus de l’hépat i t e C ,
il est nécessaire de multiplier les indications thérapeutiques, de
favoriser l’observance et de limiter les ruptures thérapeutiques.
Les troubles affectifs sont probablement le principal obstacle de
cette prise en charge. Dans ce contexte, il convient de prévenir
l’apparition de ces troubles par une prise en charge précoce et
globale au sein d’une équipe multidisciplinaire disponible dans
l’urgence. Selon nous, il y a lieu de proposer une prise en charge
psychiatrique spécialisée à chaque patient sans préjugé, et ce au
moins dès qu’une décision thérapeutique est posée,dans le cadre
d’un bilan préthérapeutique.
La réfl exion que nous menons sur ce sujet nous conduit à penser
qu’il est probablement important, pour ne plus limiter l’accès aux
soins, de réévaluer les contre-indications psychiatriques du traite-
ment par interféron et d’informer globalement les différents inter-
venants de cette prise en ch a rge. C’est par cette seule voie que nous
a r rive rons à endiguer cette maladie et ses complicat i o n s , ainsi qu’à
initier une démarche de recherche dans ce domaine.
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RÉ F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S
1 . O r e fice C, Lang JP. Prise en ch a rge des patients atteints d’hépatite C, t ra i t é s par
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En cours de parution.
5. Touati MA, Sayet L. Syndrome dépressif majeur avec deux épisodes d’angoisse
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de substitution aux opiacés. Courrier des addictions 2001;1(3):29-30.
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cours de parution.