A Des thérapeutiques prometteuses

Hépatite C chronique
Des thérapeutiques prometteuses
La nouvelle molécule, l’interféron pégylé, constitue
un pas en avant dans le traitement de l’hépatite C
chronique, qui est aujourd’hui l’une des principales
causes d’atteinte chronique du foie.
A
u vu des résultats de récentes
études, l’interféron pégylé
associé à la ribavirine apparaît
plus efficace que la bithérapie avec
l’interféron standard pour soigner
l’hépatite C chronique.
L’hépatite C est désormais considérée comme une épidémie “silencieuse” parce que les personnes
infectées (plus de 500 000 en
France) peuvent rester sans symptôme pendant plus de 10 ou
20 ans. Chez la majorité d’entre
elles (85 %), la maladie évolue vers
la chronicité. Chez 20 % de ces
personnes, une cirrhose apparaît
finalement et, dans 5 % des cas,
une insuffisance hépatique ou un
cancer du foie est diagnostiqué.
Le traitement de l’hépatite C vise
à normaliser les taux d’alanineaminotransférase (ALAT), ce qui
est un signe de stabilisation des
lésions hépatiques, et à éliminer
le virus VHC du sang. L’efficacité
thérapeutique doit donc être
contrôlée à 6 mois par une technique PCR permettant de détecter la présence ou non d’ARN
(acide ribonucléique) viral. En cas
de charge virale négative, le patient est considéré comme guéri
définitivement de l’infection.
Nouveau traitement
Jusqu’à présent, le traitement a reposé sur l’association de l’interféron alpha recombinant avec la ribavirine, par voie sous-cutanée.
Ce traitement nécessite l’utilisation de la voie injectable et donc
le recours à des soins infirmiers
pour des malades qui ne désirent
pas réaliser eux-mêmes les injections. Par ailleurs, l’infirmier(ère)
joue aussi le rôle de conseil et de
soutien psychologique. D’autant
que les molécules disponibles induisent de nombreux effets indésirables. En début de traitement
par l’interféron, la plupart des patients présentent des symptômes
pseudo-grippaux et des effets
plus tardifs comme la diminution
du nombre de cellules sanguines.
Des fluctuations de l’humeur et la
dépression ont aussi été observées. Quant à la ribavirine, elle
ajoute des effets indésirables notables, essentiellement liés à l’anémie de type hémolytique.
Comme il n’est pas possible
d’augmenter les taux sanguins
d’interféron pour éviter d’accroître les effets indésirables, des
chercheurs ont mis au point une
nouvelle forme d’interféron, l’interféron pégylé, par un processus
qui consiste à fixer sur l’interféron une ou plusieurs chaînes de
polyéthylène glycol. Par conséquent, l’interféron est protégé
contre une absorption, un métabolisme et une élimination rapides, et sa concentration plasmatique prolongée autorise une
seule administration par semaine.
Récemment, une grande étude internationale, présentée lors du
congrès d’hépato-gastro-entérologie à Atlanta, en mai 2001, a
confirmé que l’association interféron pégylé-ribavirine permet
d’augmenter le taux de réponses
virologiques prolongées chez les
malades atteints d’hépatite chronique C : il est de 56 % contre
45 % pour la bithérapie standard.
L’amélioration la plus significative
était pour les patients infectés des
virus de génotype 1a et 1b (le génotype 1 étant le plus fréquent),
lesquels sont habituellement les
plus difficiles à traiter (46 % ver-
sus 37 %). Autre enseignement
important : grâce à des réponses
précoces (dès la 12e semaine de
traitement) obtenues avec l’association interféron pégylé-ribavirine, il est possible de savoir au
bout de trois mois si un patient
peut tirer bénéfice du traitement
alors que, avec la bithérapie standard, il faut attendre six mois pour
conclure. Pour ce qui est des effets
secondaires de ce nouveau traitement, ils ne sont pas plus fréquents et ils seraient légèrement
diminués dans le groupe traité par
interféron pégylé plus ribavirine.
Ludmila Couturier
D’après les propos tenus lors
des entretiens de Bichat 2001
L’hépatite C
reconnue
comme maladie
professionnelle
L’hépatite C est reconnue comme
maladie professionnelle si le délai
de prise en charge est compatible
et en cas d’exposition professionnelle. Le patient doit faire une déclaration auprès de la CPAM, qui
ouvrira une enquête administrative et médicale. Le droit a subi
une modification administrative,
avec certitude de la preuve, fondée sur des présomptions et non
pas sur des certitudes.
Quant à l’aptitude au travail de ces
personnes, le problème se pose
surtout pour le personnel paramédical. Le médecin du travail doit
évaluer la virémie des patients.
Cette évaluation doit également
déterminer si les gestes pratiqués
sont à haut risque ou non. D’une
manière générale, les professionnels atteints par le virus sont maintenus à leur poste de travail avec
la recommandation d’observer des
règles d’hygiène de base, notamment le port de gants.
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 31 - novembre 2001
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Santé publique
Pesticides : un domaine sensible
L'usage des pesticides en agriculture a crû plus vite que
les connaissances à leur égard. Notre santé nécessite
pourtant recherches et précautions dans ce domaine.
A
vec plus de 100 000 tonnes
épandues par an, la France
est le deuxième utilisateur mondial
de pesticides, derrière les ÉtatsUnis. « Toutes les difficultés actuelles
en matière de sécurité alimentaire, y
compris pour les pesticides, proviennent du fait que l’on dispose de peu
d’études », souligne André Aschieri,
auteur d’un rapport parlementaire
sur les substances toxiques et de La
France toxique aux éditions La Découverte. La recherche progresse
tout de même dans ce domaine
sensible.
Les agriculteurs
Avant les consommateurs, les agriculteurs sont les premiers touchés
parce qu’ils manipulent les pesticides et les épandent. La Mutualité
Sociale Agricole (MSA) a lancé un
réseau de toxicovigilance en 1991,
puis l’a généralisé en 1997. Médecins du travail et techniciens de
prévention de la MSA enregistrent
incidents, effets indésirables liés
à l’emploi de phytosanitaires, et
empoisonnements d’agriculteurs.
Mille dossiers, centralisés à l’Institut national de médecine agricole
(INMA) de Tours, ont été recueillis
depuis 1991. « Un médecin toxicologue expertise les dossiers pour vérifier s’il existe une relation de cause à
effet entre le toxique et l’effet indésirable notifié », précise le Dr Elisabeth Marcotullio (1). Ce lien a été
établi pour les deux tiers de ces
mille dossiers. Les cultures les plus
concernées sont les céréales, la
vigne et l’horticulture. Les troubles
frappent les muqueuses et la peau
(40 % des cas étudiés), le système
digestif (34 % des cas), le système
respiratoire (20 %), l’ensemble de
l’organisme à travers des troubles
généraux comme des maux de tête
(24 %). Plus de deux victimes sur
12
trois ont dû consulter un médecin
après l’incident. Parmi les paysans
de cette banque de donnée MSA,
13 % ont dû être hospitalisés à
cause de l’utilisation de produits
phytosanitaires, et 27 % ont dû arrêter leur travail.
Les consommateurs
Au-delà de ces effets à très court
terme, les effets des pesticides à
moyen et long termes ne sont pas
étudiés par ce réseau MSA. Ces
produits sont abondamment utilisés dans la culture des céréales, des
fruits et des légumes. On les retrouve même dans l’eau que nous
buvons.
Or, les dangers des pesticides
peuvent se traduire par une toxicité à moyen terme. « Celle-ci regroupe les effets survenant plusieurs
mois ou années après une intoxication massive aiguë ou une exposition
prolongée à des doses faibles », explique le Dr Marie-Antoinette
Gingomard (1). Il s’agit, pour les
hommes, d’infertilités, d’anomalies des testicules et de malformations du pénis. Pour les femmes,
des avortements spontanés lors de
la grossesse, des enfants prématurés, de petite taille et de petit
poids, font partie des effets indésirables. A ces maladies et accidents qui touchent la vie, il faut
ajouter les cancers et les atteintes
neurologiques parmi les troubles
à moyen terme incriminés.
Le lien entre infertilité masculine et pesticides a été prouvé à
l’échelle d’un pays (2). Pour cela,
le taux des pesticides dans le sang
a été étudié chez l’ensemble des
hommes infertiles d’Israël. On retrouve bien, chez ces hommes, de
fortes concentrations de deux types
de pesticides (insecticides organochlorés et polychlorés-biphényl).
Professions Santé Infirmier Infirmière - No 31 - novembre 2001
« L’évident effet de ces substances sur
la détérioration de la qualité du
sperme apparaît dans de nombreuses études », ajoute plus largement le Pr Marco Maroni, du
Centre international Pesticides
et sécurité, à Milan, même si des
études restent à mener (3). Les
fertilisants n’arrangent pas les
choses. « En ce qui concerne les
troubles de la reproduction, dit le
Dr Gingomard, la responsabilité
d’un fumigant, le dibromochloropropane est reconnu pour provoquer
des stérilités masculines. » Plusieurs
études ont aussi montré que les
pesticides favorisent une anomalie congénitale des testicules
(non-descente des testicules ou
cryptorchidie). Des recherches
menées montrent également une
augmentation significative des
malformations congénitales du
pénis.
Ces dangers concernent aussi la
grossesse et la mère. Une augmentation du nombre d’accouchements prématurés et d’avortements avec rétention placentaire
est constatée chez des femmes présentant de forts taux de pesticides
dans le sang (taux plasmatiques
d’organochlorés et de PCB) (4, 5).
Des synthèses américaines de
plusieurs études (6) montrent le
rôle des pesticides sur les naissances d’enfants de petit poids et
de petite taille chez des femmes
de régions agricoles arrosées de
pesticides. La contamination de
l’eau par des herbicides est aussi
incriminée. Elle entraîne des retards de croissance du fœtus, selon une étude américaine menée
dans l’Iowa. Toujours à cause des
pesticides, les travaux agricoles
des femmes entraîneraient des
malformations de l’enfant selon
une étude finlandaise.
Les risques des expositions à
des substances aux effets xénoestrogéniques ne sont pas exclus.
Celles-ci provoqueraient des chan-