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Conclusion
● B. Landi, T. Lecomte*
U terme de ce dossier thématique, il nous a semblé nécessaire de fa i re une tentat ive de synthèse
des indications thérapeutiques dans le cancer de
l ’ œ s o p h age. En effe t , celles-ci sont maintenant à la fois complexes et discutées.
Il faut souligner qu’elles sont proches pour les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes, bien que le terrain et le pronostic
ne soient pas forcément les mêmes. Elles reposent sur un staging
préopératoire précis (scanner, échoendoscopie standard et avec minisonde si un traitement endoscopique est envisagé, c o l o ration vitale).
La classification TNM a été rappelée au début de ce dossier.
Les cancers superficiels in situ et T1a sont une bonne indication
au traitement endoscopique par mucosectomie. La photothérapie dynamique et la curiethérapie à haut débit de dose sont, en
reva n ch e, des techniques peu utilisées en prat i q u e. Il convient
d’informer le patient qu’en fonction du résultat histologique de
la résection muqueuse, une chirurgie ou une irradiation pourront
être nécessaires si le staging préthérapeutique a été sous-évalué
(franchissement de la musculaire muqueuse).
La chirurgie reste le traitement de référence des tumeurs limitées
(T1b, T2-N0 ou N1). Chez ces patients, une chimiothérapie préopérat o i re associant 5-FU-cisplatine est recommandée en cas d’adénocarcinome ; elle est optionnelle en cas de carcinome épiderm o ï d e.
La situation est plus complexe pour les tumeurs T3-N0 ou N1,
où il n’existe pas de traitement standard. La ch i ru rgie seule donne
des résultats décevants. Elle peut être précédée d’une ch i m i ot h é rapie néoadjuva n t e.Une autre strat é gie souvent privilégiée est
celle développée dans l’essai FFCD 9102 : radiothérapie de 45
Gy associée à deux cycles de l’association 5-FU-cisplatine puis
évaluation. La stratégie est alors discutée au cas par cas : poursuite de la radiochimiothérapie en cas de réponse ; dans le cas
contraire, chirurgie, si l’opérabilité et la résécabilité persistent.
A
* Hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
142
Pour les tumeurs localement avancées (T4, volumineuses tumeurs
T3), la radiochimiothérapie concomitante est le traitement de
choix, en l’absence d’envahissement ou de fistule trachéo-bronchique. La mise en place précoce d’une prothèse œsophagienne
est une stratégie en cours d’évaluation.
En cas de cancer métastatique, le traitement symptomatique
est au premier plan. La dysphagie est le plus souvent traitée
par mise en place d’une prothèse ou, éventuellement, par
simple dilatation initiale si un traitement médical est associé.
En fonction de l’état général, une chimiothérapie est discutée,
dont le bénéfice reste à mieux préciser. L’association 5-FUcisplatine est encore la plus utilisée, car si certaines drogues
sont prometteuses (irinotécan, taxanes notamment), aucune
a s s o c i ation plus récente n’a encore vraiment démontré une
efficacité supérieure.
À côté de ces grandes lignes thérapeutiques, il existe des situations particulières. Dans les tumeurs du tiers supérieur de l’œsophage, la radiochimiothérapie est en pratique préférée à la chiru rgi e. Le traitement des tumeurs avec atteinte ganglionnaire
classées M1a est difficile. Si, pour les tumeurs du tiers supérieur,
une radiochimiothérapie exclusive est l’option de choix, le traitement est plus discuté s’il s’agit d’une tumeur du tiers inférieur.
Il n’existe pas de standard entre radiochimiothérapie exclusive et
chirurgie précédée d’un traitement néoadjuvant (chimiothérapie
ou radiochimiothérapie). Chez les patients ayant un cancer ORL
associé, la décision pluri d i s c i p l i n a i re doit tenir compte du pronostic de chacune des lésions. Enfin, en cas d’envahissement trachéo-bronchique, dont on connaît le pronostic péjoratif, une chim i o t h é rapie pourra être discutée suivie éve n t u e l l e m e n t , selon
l’évolution, d’une ra d i o t h é rapie étalée fa i ble dose, voire d’une
ra d i o chimiothérapie dans de ra res cas où l’envahissement
régresse. Parallèlement, un traitement endoscopique par prothèse
œ s o p h agienne couve rt e, et éventuellement bro n ch i q u e, pourra
être nécessaire.
■
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VII - mai-juin 2004
A U T O É V A L U A T I O N
1. Parmi les affirmations suivantes concernant
les carcinomes épidermoïdes de l’œsophage,
lesquelles sont exactes :
A. Leur incidence diminue dans les pays occidentaux.
B. Le tabac n’est un facteur de risque que s’il est associé à
l’alcool.
C. L’infection œsophagienne préalable par papillomavirus
est un facteur étiologique fréquent.
D. L’endoscopie avec coloration au Lugol permet de
dépister plus de lésions précoces.
2. Parmi les affirmations suivantes concernant
la chirurgie des cancers de l’œsophage, lesquelles sont exactes ?
A. La dissémination lymphatique est précoce.
B. La morbidité associée à l’œsophagectomie est maintenant limitée.
C. L’atteinte récurrentielle gauche est une contreindication chirurgicale.
D. Pour les tumeurs classées T3-N0 ou N1, la radiochimiothérapie exclusive est associée à une survie probablement équivalente à celle observée après chirurgie.
3. Parmi les affirmations suivantes concernant
les cancers de l’œsophage, lesquelles sont
exactes ?
A. Il a été démontré que la radiochimiothérapie préopératoire augmentait la survie globale par rapport à la chirurgie seule.
B. Il a été démontré que la radiochimiothérapie exclusive
était associée à une survie supérieure à celle observée
après radiothérapie exclusive.
C. Il a été démontré qu’une radiochimiothérapie exclusive
à la dose de 65 grays était associée à une survie supérieure à celle observée après radiochimiothérapie
exclusive à la dose de 50 grays.
D. Il a été démontré qu’une chimiothérapie palliative
comportant un taxane est associée à une survie
supérieure à celle observée avec l’association 5-FUcisplatine.
PEPSANE,
p. 142
4. Parmi les affirmations suivantes concernant
le traitement endoscopique des cancers de
l’œsophage, lesquelles sont exactes ?
A. La mucosectomie est le traitement de choix des lésions
superficielles ne franchissant pas la musculaire muqueuse.
B. Elle est indiquée dans les tumeurs classées T1 par
échoendoscopie standard.
C. Le taux de récidive local est de l’ordre de 50 % à 2 ans.
D. La mise en place d’une prothèse œsophagienne est
incompatible avec une radiochimiothérapie.
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VII - mai-juin 2004
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