Soins infirmiers et lésions des pieds

Soins infirmiers
et lésions des pieds
Les ulcères du pied diabétique
sont graves et fréquents.
Ils sont dus à la neuropathie
et à la macroangiopathie
qui compliquent le diabète.
C’est dire l’importance des soins
infirmiers au patient diabétique.
L’ hyperkératose cicatricielle d’un ulcère neuro-
pathique du pied nécessite d’être découpée, rap-
pelle Anne Liron, infirmière, de la consultation
vasculaire de l’hôpital Saint-Joseph, à Paris. Se
trouvant face à beaucoup de corne, l’infirmière a
peur de faire saigner. Mais le risque est beaucoup
plus grand en laissant l’hyperkératose agir à l’inté-
rieur des chairs. » Il faut donc découper l’hyper-
kératose cicatricielle et l’amputer. Le rosé de la
peau apparaît quand la kératose est ôtée.
Soins des lésions du pied
«Il faut intervenir couche par couche, dit Anne
Liron. Nous ne connaissons pas toujours la profon-
deur de l’hyperkératose que l’on va retirer. C’est pour-
quoi je préfère le bistouri no15 au bistouri no11 ou
23. Son bout en est arrondi, et le risque de faire sai-
gner est moindre. Il est mieux adapté à ce type de
soins, pour éviter de blesser. » Il arrive qu’une hy-
perkératose soit une sorte de “cache-misère”.
«Quand elle est très macérée, explique-t-elle, nous
réalisons, une fois celle-ci découpée, que la plaie est
plus grande et que le pertuis va plus loin que nous
l’avions pensé au début du geste de soins. En cas de
plaies nécrotiques et fibrineuses, je fais appel aux hy-
drogels. J’utilise les alginates, les hydrocellullaires et
le charbon pour les plaies suintantes. Si je ne peux pas
faire autrement, ce sera le corticotulle pour les plaies
hyperbourgeonnantes, mais avec réserve et pour peu
de temps. En cas d’épidermisation, les hydrocolloïdes,
mais minces, et les hydrocellulaires sont utiles. »
Les pansements
Mieux vaut éviter de mettre des sparadraps sur
la peau lors de la fermeture des pansements. «On
risque de commencer en soignant une plaie et de se
retrouver avec deux ou trois plaies », dit-elle. Il faut
éviter aussi le bandage trop serré, de peur d’ag-
graver l’ischémie. «Les plaies sur les orteils com-
portent également de gros risques de frottement et de
macération, souligne Anne Liron. On utilisera
donc, entre les orteils, un pansement en accordéon,
qui protège, mais ne comprime pas. » Pour recou-
vrir le pied, on utilise de préférence un panse-
ment américain que l’on replie aux quatre coins.
Il protège des chocs. Mais il est malaisé de trou-
ver ces pansements non remboursés lors de soins
à domicile. On peut alors utiliser un surgifix
maintenu par un chausson.
Les ongles
Pour les ongles, il importe, si besoin, de traiter
les mycoses et de meuler l’ongle. Mais les pédi-
cures ne veulent pas réaliser ces soins chez les
diabétiques. Aussi un appareil de meulage est-il
précieux dans la panoplie d’une infirmière.
La contention
Des suintements fréquents peuvent être observés
chez le diabétique. «Cela rend nécessaire la
contention, explique Anne Liron. Mais les bandes
doivent être posées correctement. Une contention doit
rester confortable, sinon le patient la retirera. » La
méthode de pose reste cruciale. «On commence
toujours par poser la bande à la base des orteils, dit-
elle. Puis on remonte peu à peu vers le haut de la
jambe, c’est-à-dire sous le genou. Il ne s’agit donc
pas de faire trois petits tours avec la bande sur une
zone, puis de remonter à la va-vite et sans serrer vers
le genou. »
Mise en décharge et douleur
Anne Liron souligne par ailleurs le rôle de la mise
en décharge de la jambe et du pied, mais aussi la
difficulté de la réaliser correctement. Une orthèse
peut alors être utile.
En cas de douleur, enfin, des anesthésiants lo-
caux peuvent être utilisés : crème Emla®, lido-
caïne en spray à 5 % ou bien en gel à 2 %. «Si la
douleur est forte, on attendra un quart d’heure, après
l’application de l’anesthésiant, dit Anne Liron. Avec
la lidocaïne à 5 %, cinq à dix minutes suffisent, même
pour une plaie très douloureuse. La crème Emla®
doit en revanche être posée sur les plaies une demi-
heure avant la réalisation du pansement. »
Marc Blin
Propos tenus lors de la conférence
organisée avec le soutien du laboratoire Janssen-Cilag.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No33-34 - janvier-février 2002
Diabète
Diabète
«

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La lésion
ischémique
Comment reconnaître la gravité
d’une lésion ischémique du pied ?
Une graduation est proposée
par le Groupe international
du pied diabétique.
Pour reconnaître les patients à risque de
trouble trophique, la graduation proposée est
la suivante :
•grade 0 : absence d’artérite ou de neuropathie,
présence ou non de troubles morphostatiques
indépendants du diabète : pied creux, hallux val-
gus, orteils en griffe ;
•grade 1 : existence d’une neuropathie (sensi-
bilité vibratoire inférieure ou égale à 4 ou non-
perception du monofilament de 10 g). Risque de
trouble trophique multiplié par 5 à 10 ;
•grade 2 : neuropathie associée à l’existence
d’une artérite ou à des troubles morphostatiques.
Risque de trouble trophique multiplié par 10 ;
•grade 3 : antécédent d’ulcération d’une durée
supérieure à 3 mois ou pied de Charcot. Risque
de nouvelle lésion multiplié par 25.
Cette graduation du risque a été validée par une
étude prospective sur 3 ans qui montre la sur-
venue d’ulcérations chez respectivement 5 %,
14 %, 19 % et 56 % des patients de grades 0,
let3, et la survenue d’amputations chez 3 % et
21 % des patients de grades 2 et 3 (Peters et al.,
Diabetes Care 2001 ; 24 : 1442-7). Deux autres
études ont montré l’efficacité de cette prise en
charge graduée pour réduire au moins de moi-
tié le taux des amputations (Mac Cabe et al.,
Diabetic Medecine 1998 ; 15 : 80-4 ; Patout et
al., Diabetes Care 2000 ; 23 : 1339-42).
La prise en charge doit être adaptée à la gradua-
tion du risque. A partir du grade 1, sont néces-
saires pour tous les patients :
1. le rappel des conseils de prévention à chaque
consultation ;
2. une prise en charge graduée en matière de
soins podologiques, d’orthèses et de chaus-
sures. Une prise en charge spécialisée, compor-
tant la recherche systématique d’une cardiopa-
thie ischémique et son traitement, doit être
organisée pour les patients du grade 3. En effet,
la survenue d’une lésion signale un risque élevé
de mortalité, principalement cardiovasculaire.
Ce risque est doublé chez les patients dont l’ul-
cère a cicatrisé sans séquelle, et il est multiplié
par 4 chez les patients ayant subi une amputa-
tion. Une étude italienne (Faglia, Diabetes Care
2001 ; 24 : 78-83) révèle que 44 % des sujets
ayant eu un ulcère des pieds sont décédés après
6-5 ans de suivi, dans 61 % des cas d’une car-
diopathie ischémique. Le risque est particuliè-
rement élevé en cas d’amputation majeure
(74 % de décès) et il est prédit par un index
bras-cheville inférieur ou égal à 0,5 ;
Spécial RSTI
Professions Santé Infirmier Infirmière - No33-34 - janvier-février 2002
©D.Arnoult
Auditoire attentif
aux propos
d’orateurs de qualité.

3. l’observation de règles de référence particu-
lières en cas de lésion.
Le patient à risque
En cas de lésion chez un patient à risque (dès le
grade 1), la référence rapide à une équipe ou à
un centre spécialisé pour évaluation doit être la
règle. C’est aux diabétologues que revient la mis-
sion d’organiser et de coordonner ces équipes
afin d’assurer la prise en charge rapide et efficace
des patients. Ces derniers devront être examinés
dans un délai maximal de 48 heures après l’ap-
pel du médecin traitant.
La décision d’hospitaliser ou non devra être prise
par ces référents, en concertation avec l’équipe
de soins. Les soins pourront être poursuivis en
ambulatoire si neuf critères sont réunis :
1. plaie superficielle et de diamètre inférieur à
2cm, cellulite comprise ;
2. possibilité de revoir le patient dans les
48 heures ;
3. absence de signes généraux ;
4. pas d’hospitalisation récente pour lésion du
pied ;
5. absence d’artérite hémodynamique ;
6. cause de la plaie reconnue et curable ;
7. diabète correctement équilibré ;
8. possibilité de soins à domicile par une
infirmière ;
9. possibilité de supprimer l’appui ou le frotte-
ment sur la plaie par un moyen simple (découpe
du chausson, CHTS, orthoplastie...).
La majorité des patients atteints d’une lésion is-
chémique du pied devront donc être hospitali-
sés. Seuls les patients atteints d’une lésion de pe-
tite taille et localisée au niveau d’un orteil
pourront être suivis en ambulatoire. Dans le cas
de soins ambulatoires, la prescription initiale
doit comporter :
–les moyens pour assurer la suppression de l’ap-
pui et du frottement : chaussures Barouk ou Sa-
nital, découpe des chaussons, éventuelle ortho-
plastie... ;
–une antibiothérapie probabiliste après prélè-
vement adapté ;
–des soins quotidiens par une infirmière avec
prescription du nettoyage, de la détersion au bis-
touri stérile, du mode de pansement ;
–une vaccination antitétanique ;
–un rendez-vous de contrôle dans les 48 heures.
Évaluer la gravité de l’ischémie
Cette évaluation repose sur des explorations non
invasives dont le but est d’évaluer la probabilité
de cicatrisation et de poser l’indication d’une
procédure de revascularisation.
•Les radios sans préparation des jambes et des
pieds renseignent sur le degré de calcification
des artères (médiacalcose).
•L’écho-Doppler de l’aorte et des axes ilio-
fémoraux et poplités doit être systématique pour
le bilan anatomique et hémodynamique des lé-
sions. Une écho-Doppler des axes cervicaux, à la
recherche d’une sténose nécessitant un traite-
ment préalable à celui des axes des membres in-
férieurs, doit être associée.
•La mesure de l’index bras-cheville (IBC) : un
IBC inférieur à 0,5 ou une pression systolique à
la cheville inférieure ou égale à 50 mmHg indi-
quent qu’il existe une “ischémie critique” et une
faible probabilité de cicatrisation spontanée. Des
valeurs supérieures peuvent être faussement ras-
surantes à cause de l’induration artérielle. Du fait
de sa simplicité, elle mérite d’être réalisée devant
toute plaie ischémique, mais elle prédit assez mal
la cicatrisation : des mesures de pression plus
distales sont nécessaires pour cela.
•La mesure de la pression systolique du gros or-
teil est réalisée par pléthysmographie à l’aide
d’un brassard gonflable placé à la racine de l’or-
teil. Une pression inférieure à 30 mmHg révèle
une “ischémie critique” et une faible probabilité
de cicatrisation spontanée.
•La mesure transcutanée de la pression par-
tielle d’oxygène (TcPO2) mesure le débit sanguin
nutritif et est le meilleur témoin de l’ischémie
cutanée. Elle est utilisable en cas de médiacal-
cose. Elle permet de prédire la cicatrisation : si
]a pression est inférieure à 30 mmHg, il est illu-
soire d’espérer la cicatrisation d’un trouble tro-
phique. Cet examen doit être réalisé s’il existe un
doute sur l’indication d’une procédure de re-
vascularisation devant une plaie du pied. Il peut
également être réalisé en post-procédure de re-
vascularisation et si l’on envisage une oxygéno-
thérapie hyperbare.
Ces explorations doivent être rapides. En pré-
sence d’une lésion du pied associée à des signes
d’ischémie :
–les explorations vasculaires non invasives doi-
vent être réalisées dès l’admission avec un délai
maximal de 48 heures ;
–l’avis du chirurgien vasculaire doit être pris
dès qu’une procédure de revascularisation est
envisagée, sans aucun retard ;
–l’artériographie doit être réalisée immédiate-
ment avant ou après ;
–à partir du moment où la procédure de revas-
cularisation est décidée, elle doit être réalisée le
plus rapidement possible.
Ces délais ont pour but d’éviter l’extension de la
nécrose et la perte de substance cutanée.
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No33-34 - janvier-février 2002
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Évaluation
L’existence d’une infection est par elle-même un
signe de gravité. L’infection est reconnue clinique-
ment par l’existence d’un écoulement, d’une odeur,
d’un pourtour inflammatoire avec rougeur, œdème
et augmentation de la chaleur locale, ce qui définit
une cellulite. La fièvre et l’hyperleucocytose ne sont
pas présentes dans 50 % des cas, mais leur existence
témoigne de la gravité de l’infection (cf. encadré).
–la survenue d’une lésion chez un patient re-
connu à risque : cela nécessite une référence im-
médiate à une équipe spécialisée pour évaluation
et décision d’hospitalisation ou de traitement
ambulatoire. Une tentative de traitement par le
médecin qui a diagnostiqué la lésion doit être ex-
clue, car, en cas d’échec, elle expose à un retard
lourd de conséquences ;
–la gravité de l’ischémie : la reconnaissance
d’une ischémie sévère, qui ne permet pas la ci-
catrisation, nécessite la référence rapide à un chi-
rurgien vasculaire et une artériographie ;
–l’existence d’une infection qui nécessite une
antibiothérapie adaptée à son stade de gravité,
dans son type comme dans sa durée.
Dr Michel Varroud-Vial
Diabétologue, CH Sud-Francilien (91)
et coordinateur du réseau REVEDIAB.
Artériopathie
diabétique
L’artériopathie diabétique
se révèle souvent au cours de l’examen
systématique chez un patient
diabétique, par une claudication
intermittente ou encore
par des troubles paresthésiques.
La survenue d’un trouble trophique localisé à
un orteil ou à l’avant-pied, douloureux ou
totalement insensible, et étendu en profondeur
avec atteinte ostéo-articulaire, constitue un mode
de révélation fréquent, tout comme la surve-
nue d’emblée d’un phlegmon plantaire né d’un
trouble trophique minime négligé. Cette dernière
situation constitue ce que l’on appelle habituel-
lement le “pied diabétique”.
Les phénomènes combinés d’ischémie artérielle
et d’infection locale doivent être pris en charge
immédiatement, afin de limiter la diffusion de
l’infection avec, parallèlement, la réalisation d’un
bilan lésionnel vasculaire associé à un bilan gé-
néral complet pour mener à bien une conduite
thérapeutique.
Le bilan biologique du patient permet d’équili-
brer l’état diabétique compte tenu du type de
diabète, de son ancienneté et de ses retentisse-
ments. En cas de troubles trophiques, la mise à
plat et l’assèchement des lésions constituent un
Spécial RSTI
Professions Santé Infirmier Infirmière - No33-34 - janvier-février 2002
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Trois stades d’infection
conditionnent le choix
de l’antibiothérapie initiale
Infection modérée
Elle ne met en jeu ni le pronostic vital
ni le pronostic fonctionnel :
–cellulite modérée d’extension inférieure à 2 cm ;
–sans signes généraux (fièvre) ;
–sans signes ischémiques ;
–sans signes d’ostéomyélite.
Infection profonde
Elle met en jeu le pronostic fonctionnel :
–écoulement purulent, cellulite extensive supé-
rieure à 2 cm, avec œdème, rougeur et chaleur
au-delà du pourtour de la plaie, possibilité de Iym-
phangite, d’une décoloration pourpre de la peau ;
–syndrome septique avec au moins deux des
anomalies suivantes : température > 38oou < 36o,
FC > 90/mn, fréquence respiratoire > 20/mn,
leucocytose > 12 000/mm3ou < 4 000/mm3;
–signes cliniques d’ischémie ;
–signes d’ostéite : contact osseux, mobilité totale
d’une articulation, écoulement synovial, orteil
rose et boursouflé, signes radiologiques : érosion
corticale, décollement périosté, destruction os-
seuse ; ces signes peuvent être retardés, d’où la
nécessité de faire des clichés successifs à inter-
valles minimum de 10 jours.
Infection sévère
Elle peut mettre en jeu le pronostic vital :
–syndrome septique sévère : hypotension arté-
rielle (PAS < 90 mmHg ou réduction > 40 mmHg),
acidose, oligurie, encéphalopathie, hypoxémie ;
–choc septique ;
–cellulite sévère.
En résumé, reconnaître la gravité d’une lésion is-
chémique du pied diabétique est capital pour
adapter la prise en charge à cette gravité. Les élé-
ments de gravité qui conditionnent cette prise en
charge sont :

impératif absolu, car la persistance du moindre
foyer purulent s’oppose à l’action des médica-
ments antidiabétiques. Des soins locaux et une
antibiothérapie adaptée sont de rigueur.
Le bilan lésionnel commence par une radio-
graphie sans préparation du squelette osseux
du pied et de la jambe, afin de dépister les
lésions ostéo-articulaires et les calcifications ar-
térielles. L’écho-Doppler artérielle permet de po-
ser l’indication d’une artériographie bilatérale
des membres inférieurs, qui reconnaît les at-
teintes artérielles classiques du pied diabétique :
sténothrombose des artères plantaires, oblitéra-
tion ou sténoses étagées des artères de jambe, du
trépied jambier et de l’axe fémoro-poplité.
Les gestes vasculaires vont de la sympathecto-
mie à l’amputation, en passant par la réalisation
d’un pontage distal ou d’une dilatation endo-
vasculaire.
Les complications vasculaires du pied diabétique
demeurent redoutables et nécessitent des soins
constants et de longue durée, d’où le rôle fonda-
mental de l’infirmier, qu’il s’exerce au cours de
l’hospitalisation ou à domicile.
Dr Jacques Busquet
Chirurgien,
clinique du Val-d’Or, Saint-Cloud (92).
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Professions Santé Infirmier Infirmière - No33-34 - janvier-février 2002
Risque vasculaire
des membres
inférieurs
L’artériopathie des membres inférieurs
est une maladie chronique évolutive.
Ce qui fait la particularité
de cette affection, c’est qu’elle peut
s’aggraver à tout moment.
Dans l’artériopathie des membres inférieurs, il
est important de discerner le passage à
un stade d’aggravation et d’agir promptement.
La maladie se manifeste d’abord par une is-
chémie musculaire intermittente : la douleur du
mollet survenant à la marche (claudication inter-
mittente du mollet) est typiquement révélatrice.
Cette ischémie musculaire intermittente peut
s’aggraver et devenir une ischémie permanente
(douleur de décubitus) qui, à son tour, peut dé-
générer en une ischémie musculaire ET cutanée.
C’est à ce stade que la vie de l’artériopathe est
bouleversée, car il entre dans un autre système de
soins (dont les soins locaux, le stade d’ischémie
cutanée étant celui du stade trophique), avec la
menace constante de l’amputation.
Stade de la claudication
L’angiologue intervient pour faire le bilan de
l’athérosclérose par écho-Doppler :
–avec prise des pressions à la cheville : loca-
lisation et importance des lésions de sténose ;
–afin de faire le point sur les facteurs de risque :
tabac, diabète, dyslipidémie, HTA ;
–afin de proposer un “traitement médical seul” :
traitement antiagrégant et traitement vasoactif ;
– afin d’initier un réentraînement à l’effort visant
à augmenter le périmètre de marche ;
–enfin, dans le but d’informer le patient ou,
mieux, de faire son éducation sur sa maladie et
d’indiquer le signe d’alarme. Ce dernier peut
marquer une aggravation qui est le passage d’une
claudication de 300 m, par exemple, à une clau-
dication à 50 m. La transformation de ce symp-
tôme a une valeur prédictive hautement signifi-
cative : elle signale l’aggravation et indique qu’il
faut, dans les meilleurs délais, refaire un bilan par
écho-Doppler et réévaluer la maladie (en re-
cherchant notamment une localisation autre
qu’aux membres inférieurs : cœur, rein et cer-
veau, par l’exploration des carotides).
Stade des douleurs permanentes
Au stade d’ischémie musculaire permanente un
examen écho-Doppler avec prise des pressions
artérielles à la cheville donne non seulement des
renseignements sur la localisation des lésions
mais aussi (et surtout) sur leurs conséquences en
matière d’altération de l’hémodynamique (une
sténose, même importante, peut ne pas donner
de retentissement hémodynamique s’il existe
une colatéralité suffisamment active). Habituel-
lement, à ce stade, est demandée une artério-
graphie ou une angio-IRM, le traitement médi-
cal n’étant qu’adjuvant, car il existe des lésions
artérielles menaçantes qu’il faut le plus souvent
traiter par la chirurgie.
Vasculaire
Vasculaire
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