CONSULTATION D`ANNONCE D`UN CANCER

C
CO ON NS SU UL LT TA AT TI IO ON N D D’ ’A AN NN NO ON NC CE E D D’ ’U UN N C CA AN NC CE ER R
P
PR RO OG GR RA AM MM MA AT TI IO ON N E ET T C CO ON NC CL LU US SI IO ON N D DE ES S E EN NT TR RE ET TI IE EN NS S
Identité
Nom et Prénom : Né(e) le : …./…./…………
Urologue référent
Dr : Consultation le : …../…../………
UCPO avec décision thérapeutique le : …../…../…….
Diagnostic dit au patient ; (Cf. verso) :
Acte diagnostic ou thérapeutique et conséquence :
Explication sur l’acte :
Fiche d’information donnée : Fiche AFU  Autres :
Conclusion ;
Consultation Anesthésiste Oui  Non 
Date : …../…../….. Anesthésiste : Dr :
Conclusion :
Entretien Infirmière de consultation Oui  Non 
Date :…../…../….. Nom :
Conclusion :
Entretien Infirmière Stomathérapeute Oui  Non 
Date : …../…../….. Nom :
Conclusion :
Entretien Oncopsychologue Oui  Non 
Date : …../…../….. Nom :
Conclusion :
Entretien Assistante Sociale Oui  Non 
Date : …../…../….. Nom :
Conclusion :
Autre consultations ou entretien. Conclusion après l’accueil en hospitalisation :
Date : …../…../….. Nom :
Conclusion :

Les points reformulés
Par le patient
Accompagnant
(préciser lien de
parenté, personne de
confiance)
Existence d’une lésion, d’un nodule…
Possibilité de cancer
Diagnostic établi de lésion
précancéreuse
Diagnostic établi de cancer
Existence de métastases
Ganglionnaires
Osseuses
Hépatiques
Pulmonaires
Cérébrales
Evolution, risque de la maladie
Moyens thérapeutiques existants
Protocole thérapeutiques existants
Modalité, risque du traitement
Conséquences sexuelles/ incontinence
Alternatives thérapeutiques
Récidive du cancer
Pronostic péjoratif à moyen terme
Cancer en échappement
Traitement purement symptomatique,
palliatif
Dossier discuté en RCP
Proposition d’un second avis