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ors du Rhinoforum qui s’est tenu les 22 et
23 novembre 1999 à Poitiers, le laboratoire Aventis
(anciennement laboratoires Rhône-Poulenc Rorer)
a organisé un symposium satellite sur la prise en charge théra-
peutique des sinusites infectieuses de l’adulte, stratégies actuelles
et futures. Ce symposium interactif était présidé par les
Prs J.M. Klossek (Poitiers) et P. Géhanno (Paris).
Après une introduction du Pr J.M. Klossek positionnant les pro-
blèmes soulevés par les sinusites infectieuses de l’adulte, les
Drs P.A. Ferrand (Angers) et C.H. Mercier (Nantes), médecins
généralistes, ont présenté les résultats d’une étude observation-
nelle menée auprès de 193 médecins généralistes, grâce au sou-
tien du laboratoire Aventis. Puis, avant de passer la parole à la
salle pour une discussion, le Pr R. Jankowski (Nancy) a fait une
mise au point sur la position des experts français et étrangers sur
le diagnostic, l’épidémiologie et la prise en charge thérapeutique
des sinusites infectieuses de l’adulte.
Les sinusites infectieuses : un thème d’actualité
(J.M. Klossek)
L’évolution de l’épidémiologie bactérienne des sinusites aiguës
et de l’antibiothérapie amène à une réévaluation périodique des
stratégies thérapeutiques dans ces infections. Des recommanda-
tions ont été publiées dans la littérature internationale, mais elles
doivent être appliquées à la pratique française, l’épidémiologie
bactérienne et les pratiques pouvant varier d’un pays à l’autre.
Les sinusites infectieuses en pratique de ville
Les Drs P.A. Ferrand et C.H. Mercier ont présenté les résultats
de l’étude SINAIR dont le laboratoire Aventis a été le promo-
teur. Il s’agit d’une étude observationnelle de la prise en charge
diagnostique et thérapeutique des sinusites aiguës infectieuses
de l’adulte en pratique médicale courante.
Cette étude a été réalisée au cours des quatre premiers mois de
l’année 1999. Chacun des 193 médecins généralistes, répartis sur
tout le territoire français métropolitain, qui avaient accepté de
participer à l’étude, devait remplir un questionnaire pour les
quatre premiers patients venus le consulter au cours de cette
période pour une sinusite aiguë infectieuse.
Au total, 755 patients ont été inclus. L’âge moyen était de 40 ans,
avec une proportion identique d’hommes et de femmes. Un taba-
gisme a été retrouvé dans 35 % des cas, un terrain allergique dans
un quart des cas, et un reflux gastro-œsophagien, une bronchite
chronique ou un asthme dans près de 8 % des cas. Un tiers des
patients consultaient tardivement, après cinq jours d’évolution,
alors que 43 % consultaient avant le troisième jour. Trente-neuf
pour cent des patients avaient déjà eu au moins un épisode ana-
logue au cours de l’année précédente. La fréquence moyenne était
de 1,7 épisode infectieux aigu par patient au cours de l’année pré-
cédente. Le nombre d’épisodes antérieurs augmentait avec l’âge
des patients ; il était aussi significativement plus élevé chez les
patients asthmatiques.
Les symptômes conduisant, en médecine générale, au diagnos-
tic de sinusite aiguë, sont dominés par les douleurs (98 % des
patients), les signes rhinologiques, le contexte infectieux, et la
toux (figure 1). En général, les patients avaient plusieurs symp-
ACTUALITÉ
L
Les sinusites infectieuses de l’adulte
●M. François*
7
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n° 251 - mars 2000
*Service d’ORL pédiatrique, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier,
75019 Paris.
Figure 1. Symptomatologie des patients souffrant de sinusite infec-
tieuse aiguë (n = 755).
Douleur à localisation évocatrice
Douleur faciale provoquée à la pression
Céphalées
Douleur exacerbée à la position penchée en avant
Douleur avec horaire d’exacerbation
Rhinorrhée purulente
Obstruction nasale
Perte de l’odorat
Contexte infectieux rhinopharyngé
Fièvre
Toux
Œdème/Érythème localisé
Mauvais état dentaire
87 %
80 %
78 %
58 %
24 %
74 %
70 %
35 %
66 %
65 %
50 %
010 20 30 40 50 60 70 80 90 100
13 %
11 %
(%)

tômes associés. L’association la plus fréquente comportait dou-
leur spontanée de localisation évocatrice, douleur à la pression
d’un ou plusieurs sinus et rhinorrhée purulente. Elle a été signa-
lée par 79 patients (10,5 %).
L’étude fait apparaître une bonne congruence entre le diagnos-
tic de sinusite aiguë porté par les médecins généralistes et la défi-
nition proposée par les experts, à savoir l’association d’une dou-
leur, d’un symptôme nasal et d’un signe infectieux, avec moins
de trois épisodes par an. Toutefois, la congruence est nettement
moins bonne pour les récidives de sinusite (plus de trois épisodes
dans l’année) ou les poussées aiguës sur fond chronique, ce qui
reflète tout à fait le flou actuel des définitions de ces affections.
Des examens complémentaires ont été prescrits chez 129 patients
(17 %), ce pourcentage atteignant 30 % lorsqu’il s’agissait de
récidives ou de poussées de réchauffement de sinusites chro-
niques. Dans 4 cas sur 5, il s’agissait d’une radiographie des sinus
de la face.
En ce qui concerne la stratégie thérapeutique, rappelons tout
d’abord qu’il s’agissait d’une étude observationnelle et que les
médecins étaient tout à fait libres de leur thérapeutique. Deux tiers
des ordonnances comportaient 3 ou 4 médicaments. Pratiquement
tous les patients (97 %) ont reçu un antibiotique, mais les anti-
biotiques ne représentent que 29 % des prescriptions. L’antibio-
tique le plus fréquemment prescrit était l’association amoxicil-
line-acide clavulanique (26,5 % des patients) suivi, par ordre de
fréquence décroissante, par le céfuroxime, le céfixime, la pristi-
namycine (figure 2). Les autres médicaments prescrits étaient
essentiellement des antitussifs ou des expectorants, et des corti-
coïdes (41 % des patients, 13 % des prescriptions) (figure 3).
Les traitements par voie locale étaient dominés par les décon-
gestionnants locaux sans corticoïdes (15 %) ou avec corticoïdes
(9 %). Pratiquement, trois quarts des patients ont eu une pres-
cription associant des traitements par voie générale et par voie
locale.
Seuls 4 % des patients ont été adressés à un ORL, principalement
du fait de la chronicisation des symptômes ou du caractère très
récidivant des épisodes infectieux aigus.
Un tiers des patients ont eu une deuxième consultation, soit à titre
systématique (deux tiers des cas), soit à la demande du patient
(un tiers des cas).
Le traitement initial a été considéré comme un succès dans 79 %
des cas. La persistance de symptômes, en particulier des dou-
leurs, de l’obstruction nasale ou de la rhinorrhée constituait, pour
les médecins généralistes, des signes d’échec.
Cette communication a suscité quelques commentaires. Le
recours à l’ORL, selon un sondage fait parmi les 150 partici-
pants à ce symposium, devrait être envisagé certes en cas de réci-
dive fréquente, mais aussi dans deux tableaux cliniques qui ne
sont pas apparus au cours de l’enquête SINAIR (ce qui montre
qu’elles sont rares dans la pratique des médecins généralistes) :
en cas de douleur intense, qui correspond en général à une sinu-
site bloquée pouvant nécessiter une ponction, et en cas de com-
plication. Le traitement antibiotique des sinusites aiguës infec-
tieuses de l’adulte doit tenir compte des antécédents d’épisodes
analogues. En effet, la résistance aux antibiotiques des germes
impliqués est plus fréquente en cas de récidive ou en cas de pous-
sée de réchauffement d’une sinusite chronique qu’en cas d’épi-
sode isolé. Les sinusites chroniques sont souvent secondaires à
un foyer dentaire et peuvent alors être dues à un anaérobie.
Les sinusites infectieuses : la position des experts
(R. Jankowski)
Il n’y a pas de consensus sur la définition et la prise en charge
des sinusites de l’adulte. Récemment, deux groupes d’experts
internationaux ont élaboré des recommandations [Report of the
Rhinosinusitis Task Force Committee Meeting. Otolaryngol Head
Neck Surg 1997 ; 117 : S1-S68 ; International Rhinosinusitis
ACTUALITÉ
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La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n° 251 - mars 2000
Figure 2. Antibiotiques (DCI) prescrits par ordre de fréquence
décroissante.
Figure 3. Répartition des traitements par classe thérapeutique.
26,5 %
14,1 %
8 %
7,7 %
6,2 %
6,1 %
4,6 %
3,5 %
3,1 %
3,1 %
0 5 10 15 20 25 30
Amoxicilline/acide clavulaniqueAmoxicilline/acide clavulanique
Céfuroxime
Céfixime
Pristinamycine
Céfotiam
Cefpodoxime
Amoxicilline
Clarithromycine
Ofloxacine
Céfatrizine
(% prescriptions)
29 %
15 %
13%
11 %
4 %
2 %
15 %
9 %
0 5 10 15 20 25 30
Antibiotiques
Antitussifs et expectorants
Corticoïdes par voie générale
Analgésiques et antipyrétiques
AINS
Décongestionnants rhinopharyngés
par voie générale
Décongestionnants rhinopharyngés
locaux sans corticoïdes
Décongestionnants rhinopharyngés
locaux avec corticoïdes
(% prescriptions)
Classes EPHEMRA

Advisory Board. Infectious rhinosinusitis in adults : classifica-
tion, etiology and management. Ear Nose Throat J 1997 ; 76 (12) :
3-22]. Ces experts ont confirmé que la prise en charge des sinu-
sites de l’adulte était assurée, dans la majorité des cas, par les
généralistes. Dans la mesure où ceux-ci ne pratiquent pas l’endo-
scopie endonasale, le diagnostic doit reposer sur des critères cli-
niques simples. Les radiographies ne sont pas indispensables au
diagnostic, tout au moins dans les formes simples. Le diagnostic
repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique. L’interrogatoire
fera préciser les symptômes, leur ancienneté, leur évolution,
l’existence d’épisodes antérieurs, et recherchera des facteurs favo-
risants tels que asthme, tabagisme et reflux gastro-œsophagien.
L’examen clinique recherchera l’obstruction nasale et précisera
la nature des sécrétions nasales. Le diagnostic de rhinosinusite
est porté surtout sur l’existence de signes majeurs comme la dou-
leur faciale, la congestion nasale, la rhinorrhée et la fièvre
(tableau I). Leur association avec des critères mineurs n’est pas
totalement validée.
La distinction entre rhinosinusite aiguë et poussée de réchauffe-
ment d’une rhinosinusite chronique est fondée sur l’existence de
signes intercritiques (figure 4). La rhinosinusite est dite récidi-
vante s’il y a plus de quatre épisodes aigus par an, séparés par
des périodes asymptomatiques.
Le traitement des rhinosinusites a pour but de soulager les symp-
tômes, de prévenir les complications et d’éradiquer les bactéries
présentes dans les cavités sinusiennes. En l’absence habituelle
de prélèvement (les indications des ponctions de sinus sont limi-
tées), l’antibiothérapie est probabiliste et s’appuie sur les études
épidémiologiques les plus récentes possible et faites dans le pays
où habite le patient. Les tableaux II et III donnent les résultats
de deux enquêtes épidémiologiques françaises, l’une dans les
sinusites aiguës, l’autre dans les sécrétions purulentes de sinu-
site chronique, chez l’adulte.
Dans les sinusites aiguës, le traitement antibiotique doit être actif
sur Haemophilus, Streptococcus pneumoniae et Moraxella catar-
rhalis, sachant qu’un nombre important de souches sont résis-
tantes et qu’il faut en tenir compte pour le choix de l’antibiothé-
rapie. Les anaérobies peuvent être isolés dans les sinusites aiguës
d’origine dentaire. Dans les poussées de réchauffement des
rhinosinusites chroniques, il faut que l’antibiotique soit aussi actif
sur les staphylocoques et les anaérobies, ces derniers étant pré-
sents dans plus du tiers des prélèvements rapportés dans l’étude
de Klossek et coll. (tableau III). La durée de traitement préco-
nisée pour les rhinosinusites aiguës est de 10 à 14 jours. Elle n’est
pas définie pour les rhinosinusites chroniques bactériennes.
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La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n° 251 - mars 2000
Tableau I. Critères mineurs et majeurs de diagnostic d’une rhino-
sinusite de l’adulte (selon le Rhinosinusitis Task Force Committee).
Tableau II. Épidémiologie bactérienne des sinusites maxillaires aiguës
de l’adulte (Géhanno P. et coll. Médecine Thérapeutique 1997 ; 3 :
S108-112).
Majeurs Mineurs
Douleurs faciales Céphalées
Congestion/obstruction nasale Halitose
Rhinorrhée antérieure Douleur dentaire
ou postérieure purulente Toux
Fièvre > 38 °C Otalgie
Figure 4. Algorithme de diagnostic des rhinosinusites bactériennes
de l’adulte selon les recommandations internationales.
Durée < 12 semaines Durée ≥12 semaines
Symptômes aigus
!Obstruction/congestion nasale
!Rhinorrhée
!Douleur faciale à la pression
Rhinosinusite
virale probable
!Fièvre ?
!Douleur dentaire ?
!Douleur faciale ?
!Érythème ?
!Œdème ?
Rhinosinusites
chroniques
Aggravation
des symptômes
±fièvre
ou douleur
faciale
Rhinosinusites
aiguës bactériennes
> 4 épisodes/an
Rhinosinusites aiguës récidivantes
Exacerbation
de rhinosinusites
chroniques
oui
oui
Durée > 8-10 j
oui
non
Germes Fréquence (%)
Aucun 20-30
Haemophilus influenzae 30-40
Streptococcus pneumoniae 20-25
Moraxella catarrhalis 10-15
Staphylococcus aureus < 5 par ponction
10-20 par prélèvement
au méat moyen
Anaérobies 5-10 par ponction
1-2 par prélèvement
au méat moyen
Prélèvements plurimicrobiens 10

Il n’y a pas de recommandations précises pour la corticothéra-
pie, qu’elle soit locale ou systémique, les décongestionnants, les
mucolytiques, les antihistaminiques. Des études complémentaires
sont nécessaires pour évaluer leur apport dans le traitement des
rhinosinusites tant aiguës que chroniques.
Questions diverses
●
●Sinusites uni- et bilatérales : même prise en charge ?
Dans la stratégie diagnostique et thérapeutique, l’évolution des
symptômes est importante, mais aussi leur caractère uni- ou bila-
téral. Si la sinusite récidive et est bilatérale, il s’agit d’une mala-
die d’organisme. En revanche, si elle récidive et est unilatérale,
il s’agit d’une maladie d’organe qui peut nécessiter un geste chi-
rurgical (P. Dessi, Marseille), d’où l’importance, à ce moment-
là, d’une imagerie.
●
●Informations apportées par l’aspect du mouchage
Il importe surtout de distinguer le mucus collant d’une franche
purulence. Seule cette dernière est évocatrice d’une rhinosinu-
site aiguë. Il ne faut pas attacher trop d’importance à la colora-
tion du mouchage. Le mouchage jaune est lié à la présence dans
les sécrétions nasales de lysats de polynucléaires et ne corres-
pond pas à un germe particulier (R. Jankowski).
●
●Comment faire la différence entre rhinosinusites bactériennes
et virales ?
La seule façon pratique pour affirmer qu’une rhinosinusite est
d’origine bactérienne est de faire un prélèvement, de rechercher
des polynucléaires altérés et de compter les germes quand on en
trouve (P. Géhanno). On considère qu’une bactérie est patho-
gène s’il y a plus de 104UFC/ml (UFC = unités formant colo-
nie). L’intensité de la fièvre n’est pas discriminante.
●
●Quel antibiotique prescrire ?
La plupart des antibiotiques couramment utilisés (pristinamy-
cine, amoxicilline + acide clavulanique, céphalosporines orales
de deuxième ou de troisième génération) sont efficaces dans la
majorité des cas. Mais l’émergence de pneumocoques de sensi-
bilité diminuée à la pénicilline peut conduire à optimiser la stra-
tégie thérapeutique (P. Dellamonica, Nice). Les streptogramines
(pristinamycine), du fait de leur activité conservée sur les pneu-
mocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline, peuvent consti-
tuer une bonne alternative en situation probabiliste. Quant aux
nouvelles fluoroquinolones, P. Géhanno a insisté sur le fait
qu’elles devraient être réservées aux sinusites compliquées ou à
risque de complication comme les sinusites fronto-ethmoïdales
et les sinusites sphénoïdales.
●
●Quelle est la place des traitements non antibiotiques ?
Antipyrétiques et antalgiques sont prescrits systématiquement. Il
ne faudrait pas prescrire d’emblée une corticothérapie. L’intérêt
des vasoconstricteurs (souvent prescrits, aussi bien par les méde-
cins généralistes que par les ORL) demanderait à être confirmé
par des études versus placebo bien difficiles à mettre en place (ne
serait-ce pas le rôle des autorités de santé ?) (J.M. Klossek).
Conclusion
La majorité des sinusites sont diagnostiquées et prises en charge
par des médecins généralistes, sur la base de critères cliniques.
La radiographie n’est demandée que dans les formes inhabi-
tuelles. Elle est moins performante que l’examen endoscopique
des fosses nasales tel que peut le réaliser l’ORL. Le traitement
repose sur l’antibiothérapie adaptée aux germes les plus fré-
quemment rencontrés dans ces infections. Les formes compli-
quées, mais aussi les formes traînantes ou récidivantes devraient
être adressées à l’ORL. ■
ACTUALITÉ
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La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - n° 251 - mars 2000
Germes Rhinosinusite Témoin P
chronique
Aérobies Aérobies
(n = 482) (n = 60)
Staphylococcus aureus 90 (18,6 %) 19 (11,9 %) 0,003
Streptococcus viridans 48 (10 %) 6 (3,7 %) 0,01
Haemophilus influenzae 43 (8,9 %) 2 (1,2 %) 0,001
Streptococcus pneumoniae 38 (7,9 %) 2 (1,2 %) 0,003
Anaérobies Anaérobies
(n = 159) (n = 29)
Prevotella sp. 29 (18,2 %) 0 0,002
Fusobacterium sp. 14 (8,8 %) 0 0,03
Tableau III. Épidémiologie des sécrétions purulentes chroniques
(> 3 mois) (Klossek J.M. et coll. J Laryngol Otol 1998 ; 112 : 1162-6).