Pathologies naso

MODULE SPECIALITES
Pathologies naso-sinusiennes
Dr PASQUEZONE
Vendredi 10 mars 2006
I) SEMIOLOGIE RHINOLOGIQUE
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P. = prurit
A. = anosmie
R. = rhinorrhée
E. = éternuements
O. = obstruction nasale
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Céphalées, épistaxis
en cotation de 0 à 3 ce qui donne un résultat maximum de 15
II) EXAMEN CLINIQUE
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III)
Morphologie du nez
rhinoscopie antérieure (lumière frontale + spéculum de nez, vision de la partie
antérieure du nez)
endoscopie (endoscopes + lumière froide)
PATHOLOGIES INFECTIEUSES ET INFLAMATOIRES
A) Rhinopharyngites
1) Épidémiologie
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+ fréquentes en pédiatrie
origine virale
adaptation au monde microbien
2) Définition
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Rhinite aiguë isolée ou associée à une fièvre, une toux
3) Diagnostic
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Fièvre 38° à 38,5 °C
rhinorrhée et obstruction nasale
une toux
pas d'otites mis de surinfections broncho-pulmonaires
4) Durée
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Entre 4 et 7 jours
5) Traitement
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désobstruction nasale (lavage des fosses nasales)
diminution de l'hyperthermie (antipyrétique)
diminution de la toux (lavage des fosses nasales, diminution des sécrétions)
baisse de l'otalgie (antalgique)
hydratation + humidification de la chambre
si reflux (traitement contre le reflux
6) Complications
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11 à 15 % avec ou sans antibiotiques guérison spontanée
otites moyennes aiguës
ethmoïdite
surinfections pulmonaires
diarrhées
laryngite aiguë
adénophlégmon
7) Traitement chirurgical
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Si épisodes itératifs
si hypertrophie obstructive
ablation de végétation
B) Les rhinites aiguës
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Origine virale, rares surinfections bactériennes
1) Clinique
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Obstruction nasale
rhinorrhée claire puis purulente
éternuements
syndrome grippal
2) Guérison
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Spontanée en cinq à sept jours
3) Traitement
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Symptomatique :
o antipyrétique
o lavage des fosses nasales (corticoïdes)
C) sinusites aiguës
1) Sinusites maxillaires
(i) Circonstances déclenchantes
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Rhinite virale, infections dentaires, barotraumatisme
(ii) Symptomatologie
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Fièvre 38,5 °C
rhinorrhée purulente unilatérale
obstruction nasale
douleur sous orbitaire pulsatile accentuée par la flexion de la tête
(iii)Facteurs favorisant
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Déviation de la cloison
hypertrophie des cornets
terrain allergique
déficit immunitaire
anomalies mucociliaires
(iv) Diagnostic
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Clinique
endoscopie
radio des sinus standards
(v) Formes cliniques
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Sinusites bloquées (ponction)
sinusites récidivantes
sinusites dentaires
sinusites sur hémosinus
sinusites sur sonde d'intubation ou naso gastrique
(vi) Complications
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Inflammation locale
extériorisation orbitaire
méningo-encéphalites rares
(vii)
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Traitement
Lever l'obstruction = vasoconstricteur, corticothérapie
traiter l'infection = antibiothérapie probabiliste 10 jours (pneumocoque, streptocoque,
Haémophilus Influenzae, staphylocoque auréus, anaérobie)
soulager le patient = antalgique, antipyrétique
2) Sinusite frontale
(i) Clinique
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Comparable à la sinusite maxillaire avec une topographie frontale
céphalées frontaux
oedème sus orbitaire
douleur à la pression de la paroi antérieure des sinus
(ii) Bilan complémentaire
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Scanner si suspicion de complication
(iii)Complications
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Sinusites bloquées (ponction)
ophtalmologique (cellulite orbitaire)
neurologique (thrombophlébite, méningite, abcès, empyème)
(iv) Traitement
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Même principe que pour les sinus maxillaires
antibiothérapie parentérale si suspicion évolution compliquée
3) Ethmoïdite
(i) Clinique
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Sinusites la plus fréquente chez les enfants < 6 ans
syndrome fébrile 39 °C
rhinorrhée purulente unilatérale
oedème angle interne de l'œil
(ii) Traitement
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Urgence pédiatrique
bactériologie
scanner si suspicion de collection
antibiothérapie intraveineuse (Haémophilus, staphylocoque auréus)
surveillance
drainage si collection avéré où complication
4) Sphénoïdite
(i) Clinique difficile
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Température 38 °C
rhinorrhée postérieure
céphalées profond irradiant au vertex
(ii) Complications
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Neurologique (méningite, thrombophlébite, coma)
ophtalmologique (paralysie oculomotrice, exophtalmie, cellulite orbitaire, baisse de
l'acuité visuelle)
(iii)Scanner
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Indispensable au diagnostic et au dépistage des complications
(iv) Traitement
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Médical :
o double antibiothérapie
o corticothérapie
o vasoconstricteur
chirurgical :
o si absence d'amélioration ou présence de complication
D) Les rhinites chroniques
1) Définition
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Pathologies inflammatoires sans pathologies sinusiennes > 3 mois
2) Trois types
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Rhinites infectieuses
rhinites allergiques non infectieuses
rhinites non allergiques non infectieuses
3) Examen
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Anamnèse
bilan allergologique
PAREO et endoscopie
Cytologie
4) Rhinites allergiques
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Intermittentes < 4 jours/semaines ou < 4 semaines/an
Persistantes > 4 jours/semaines ou > 4 semaines/an
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Traitement :
o éviction de l'allergène
o corticothérapie locale (NASONEX*, NASACORT*, FLIXONASE*,
RHINOCORT*)
o antihistaminiques (ZYRTEC*, CLARYTINE*, AERIUS*)
o désensibilisation
5) Rhinites non étiquetées
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Rhinites non allergiques avec intolérance à l'aspirine
rhinites médicamenteuses (vasoconstricteur, bétabloquants, inhibiteurs de l'enzyme de
conversion)
rhinite hormonale (grossesses, hypothyroïdie, diabète, ménopause)
rhinites alimentaires
rhinites idiopathiques
E) Sinusites chroniques
1) Définition
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Inflammation ou infection d'un ou des sinus de la face
persistance de signes fonctionnels, endoscopiques et radiologiques après traitement
médical
2) Différentes formes
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Sinusites unilatérales :
o sinusites rhinogènes :
 maxillaires (dysperméabilité ostiale, corps étranger, polype de
KILLIAN)
 frontale
 ethmoïdal
 sphénoïdal
o sinusites dentaires : traitement (antibiothérapie + ponction des sinus +
traitement dentaire)
o sinusites mycosiques
sinusites bilatérales :
o polypose nasale
3) Polypose nasale
(i) Définition
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Dégénérescence oedémateuse bilatérale de la muqueuse des fosses nasales et des sinus
(ii) Étiologie
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Mal définie :
o asthme, intolérance à l'aspirine
(iii)Diagnostic
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Dysfonctionnement nasal chronique
facteur aggravant (aspirine, colorants, sulfites)
endoscopie 3 stades
(iv) Traitement
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Médical :
o lavage de nez
o corticothérapie locale
o corticothérapie générale (3 cures par ans maximum)
chirurgie :
o polypectomie
o ethmoïdectomie endonasale
IV) PATHOLOGIES TUMORALES
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Tumeurs bénignes
o papilloma
tumeurs malignes
o adénocarcinome ethmoïdal (travailleurs du bois)
o carcinome épidermoïde des sinus maxillaires
V) EPISTAXIS
A) Généralités
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Vascularisation riche des fosses nasales
branches des :
o carotides externes = maxillaires internes puis sphénopalatines
o carotides internes = ophtalmique puis ethmoïdal antérieur et postérieur
anastomose riche entre les deux en particulier antérieur = tache vasculaire de
KISSELBACH
B) Épidémiologie
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Plus fréquente des urgences O.R.L.
neuf cas sur 10 ne nécessitent aucune prise en charge
C) Étiologie
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Causes locales :
o traumatisme
o chirurgie
o tumorale
o infectieuses
causes générales :
o HTA
o trouble de l'hémostase
o affection hématologique
o prise médicamenteuse
épistaxis essentielle
1) l'épistaxis essentielle
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Sujet jeune
hémorragie de la tache vasculaire
facteurs favorisants (grattage, effort, soleil, froid sec, infections)
faible abondance
facile à traiter : compression digitale, méchage, cautérisation, coagulation
2) L'épistaxis hypertensive (HTA)
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À l'occasion d'une poussée tensionnelle
l'épistaxis révèle parfois le l'HTA> 50 ans
siège volontié postérieur, abondance variable
hémostase difficile à obtenir, souvent méchage
3) L'épistaxis par troubles de l'hémostase
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Abondance importante
origine plaquettaire (purpura thrombopénique ou thrombopathique)
facteurs de coagulation (hémophilie, surdosage en AVK, insuffisance hépatocellulaire)
traitement : toujours méchage ainsi que le traitement étiologique
4) L'épistaxis due à un traumatisme
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Souvent associé un fracture OPN, traumatisme direct
chercher un hématome de cloison nasale
une fracture naso ethmoïdal avec risque de fuite LCR
fracture faciale multiple avec risque d'atteinte profonde de la carotide interne, et des
sinus caverneux
traumatisme chirurgical parfois retardé (J8-J10 après chirurgies nasales ou
sinusiennes)
D) Prise en charge
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Apprécier l'abondance du saignement :
o quantité de sang au cours de l'épisode
o interroger le patient : durée, répétition
apprécier le retentissement général, hémodynamique
E) Traitement
1) Mesures générales
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Calmer le patient (position demie assise, anxiolytiques)
apprécier le retentissement hémodynamique et le degré de déglobulisation (pâleur,
sueur, tachycardie, polypnée, hypotension...)
Rechercher une détresse respiratoire liée à l'inhalation de sang (polypnée,
encombrement bronchique, désaturation)
prise d'anticoagulant ? et les arrêter
si épistaxis sévère (NFS, taux d'hémoglobine, groupe sanguin, groupe rhésus avec
RAI, bilan d'hémostase)
2) Gestes locaux
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Nettoyer les fosses nasales par mouchage ou aspiration
anesthésier et rétracter la muqueuse nasale grâce à des mèches en coton imprégnées de
Xylocaine naphazolinée*
ces deux gestes permettent de faire un bilan étiologique local et d'apprécier l'origine
du saignement
3) Moyen thérapeutique de 1ère intention
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Compression digitale
cautérisation chimique (acide chromique, nitrate d'argent)
cautérisation électrique (thermocauter, pince bipolaire)
tamponnement antérieur (mèches grasses, tampon nasal, mèches d'alginate, mèches
résorbables)
irrigation à l'eau chaude = 38 °C
4) Moyen thérapeutique de 2e intention
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Tamponnement antéro-postérieur
sondes à ballonnet
5) Moyen thérapeutique de 3e intention
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Chirurgie d'hémostase
o ligature endoscopique de l'artère sphénopalatine
o ligature endoscopique de l'artère ethmoïdale
embolisation