X Journées européennes de la Société Française de Cardiologie I

La Lettre du Cardiologue - n° 329 - avril 2000
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NOUVEAUTÉS EN CHIRURGIE VALVULAIRE (session du groupe
de travail valvulopathies)
D. Guilmet (Suresnes) a fait état du bilan très encourageant des
interventions conservatrices de la valve aortique dans la maladie
annulo-ectasiante à valve aortique normale par rapport à la
technique de référence de Bentall imposant un remplacement aor-
tique ; deux interventions ont été effectuées : technique d’inclu-
sion de la valve aortique native sur un tube de dacron (Tirone-
David) (figure 1) et technique de remodelage avec reconstruction
du culot aortique par une prothèse festonnée (Yacoub-David)
(figure 2). Sur 20 patients, la mortalité a été nulle, avec une insuf-
fisance aortique absente ou négligeable ; il n’y a pas eu de réin-
tervention sur un suivi de 23 mois. Les avantages évidents que
sont la faible morbimortalité, l’absence de valve mécanique et
l’absence de dégradation à moyen terme inciteraient à étendre les
indications afin de prévenir la survenue d’une dissection aortique
et d’éviter la progression de l’insuffisance aortique chez ces
patients.
L’intervention de Ross consiste en un remplacement complet de
la valve aortique par une autogreffe pulmonaire. Elle apparaît
comme une intervention sûre (survie actuarielle à 7 ans : 89 %
sur 130 patients, 10 décès dont seulement un d’origine cardiaque,
pas de réintervention dans 96 % des cas), applicable chez l’en-
fant mais aussi chez l’adulte jeune devant subir un remplacement
aortique, une fois les contre-indications éliminées (syndrome de
Marfan et apparentés, anomalies de la valve pulmonaire, mala-
die immunitaire). La racine pulmonaire fut reconstruite dans la
majorité des cas par une homogreffe pulmonaire cryopréservée
INFORMATIONS
Xes Journées européennes
de la Société Française de Cardiologie
*La première partie de ce compte rendu est parue dans le numéro 228 - avril 2000.
Figure 1. Technique d’inclusion de la valve aortique native sur un tube de
dacron (Tirone-David) : passage des points de fixation du tube en-dessous
des valvules sigmoïdes (figure reproduite avec l’aimable autorisation du
Pr Guilmet).
Figure 2. Technique de remodelage de Yacoub-David : la suture du tube
et de l’orifice aortique découpé est commencée par le sommet des commis-
sures (figure fournie avec l’aimable autorisation du Pr Guilmet).
Deuxième partie*

La Lettre du Cardiologue - n° 329 - avril 2000
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(119 patients). Il est à noter dans le suivi une augmentation fré-
quente mais bien tolérée des gradients pulmonaires dont l’étio-
logie est inconnue (A. Prat, Lille).
Les homogreffes aortiques sont indiquées chez l’adulte jeune
en cas de contre-indication au traitement anticoagulant, et sur-
tout si l’étiologie est endocarditique (car ce sont des allogreffes
vivantes cryopréservées). En revanche, elles ne sont pas indiquées
chez l’enfant, car le taux de dégénérescence, beaucoup plus élevé,
rend nécessaire la réalisation d’une intervention de Ross
(G. Bloch, Paris).
Les indications des homogreffes mitrales sont les lésions rhu-
matismales et endocarditiques ; les résultats à 6 ans sont encou-
rageants dans la série de C. Acar (Paris) : sur 86 patients opérés
(âge moyen = 37 ans), la mortalité opératoire est de 4,6 % ; quatre
décès tardifs sont survenus sur un suivi moyen de 26 mois, sept
ont été réopérés pour dysfonction valvulaire précoce ou endo-
cardite récidivante, et les autres patients sont tous en stade I ou
II de la NYHA. Le suivi échographique montre l’absence de fuite
dans 48 % des cas, une fuite minime ou modérée dans 50 % des
cas, une fuite moyenne dans 2 % des cas. Le challenge essentiel
persistant est l’analyse précise de la valve mitrale, notamment la
hauteur de la grande valve, difficile à apprécier du fait de l’as-
pect ovoïde de la valve mitrale, entraînant un risque de dysfonc-
tion valvulaire précoce.
VALVULOPATHIES (sessions du groupe de travail valvulopathies)
Parmi les sessions traitant des valvulopathies, une était consacrée
au rétrécissement aortique (RA), une autre à la prise en charge
chirurgicale de l’insuffisance mitrale (IM).
Rétrécissement aortique
P.L. Michel (Paris) a insisté sur la longue période asymptoma-
tique fréquente du RA dégénératif associé à une très faible morbi-
mortalité (notamment la mort subite avec une incidence inférieure
à 0,3 %/année/patient). Les études échographiques prospectives
ont évalué la diminution de surface à 0,1 cm2par an, avec une
augmentation du gradient transvalvulaire moyen d’environ
10 mmHg par an. Cependant, il faut prendre en compte l’impor-
tance des variations interindividuelles ++ (âge, calcifications,
insuffisance rénale, facteurs de risque artériel, sévérité initiale de
la sténose...). Les facteurs de risque athéromateux semblent être
des facteurs favorisant la survenue et le développement d’un RA
dégénératif. Par ailleurs, la vitesse maximale du jet transval-
vulaire paraît être un assez bon facteur prédictif de la survenue
de symptômes (40 % par an si la vitesse maximale est supérieure
à 4 m/s chez un sujet de plus de 50 ans).
En revanche, l’apparition de symptômes est une étape décisive
dans l’histoire naturelle du RA dégénératif (survie moyenne de
trois à cinq ans après un angor ou une syncope, deux ans après
une première poussée d’insuffisance ventriculaire gauche). L’in-
tervention chirurgicale est alors la règle dans tous les cas pos-
sibles.
J.P. Broustet (Bordeaux) a montré la place de l’épreuve d’ef-
fort dans le rétrécissement aortique asymptomatique afin de
poser à temps l’indica-
tion opératoire. Il
semble qu’une éléva-
tion tensionnelle supé-
rieure à 40-50 mmHg
associée à l’absence de
sous-décalage du segment ST, avec une FC élevée, laisse présa-
ger d’un bon pronostic à un ou deux ans. Le caractère dyna-
mique de deux épreuves d’effort à distance chez un même
patient contribue à l’appréciation de l’évolutivité de la maladie
et semble complémentaire des mesures échographiques.
B. Cormier (Massy) a abordé le problème du RA avec dys-
fonction VG et faible gradient ; il a insisté sur les limites métho-
dologiques d’appréciation de la sévérité d’un RA : le gradient
mais aussi la surface et le calcul de la résistance valvulaire dépen-
dent du débit. Il faut alors recourir à l’écho dobutamine, qui
pourra, si le débit cardiaque est augmenté, apporter des arguments
pour un RA serré ou une dysfonction VG autonome. Cet examen
permet aussi d’apprécier la réserve contractile.
La chirurgie est à réaliser impérativement s’il s’agit d’un RA
significatif avec dysfonction VG et faible gradient, en dépit d’une
mortalité opératoire élevée.
D. Duveau(Nantes) a insisté sur l’absence d’études prospectives
randomisées concernant l’indication d’un remplacement val-
vulaire aortique lors d’une revascularisation myocardique
chirurgicale. D’un côté, un geste combiné augmente la morta-
lité opératoire d’un facteur 2, avec un risque global d’événements
pathologiques liés à la valve de 5 % par an, mais de l’autre côté,
la mortalité opératoire d’un remplacement valvulaire secondaire
est de l’ordre de 12 à 23 %, avec nécessité d’une intervention
redux coronaire concernant jusqu’à 75 % des cas, et une morbi-
dité opératoire double. Dans les deux cas, la survie est compa-
rable à cinq ou dix ans.
Il semble logique d’envisager un remplacement valvulaire aor-
tique dans le même temps opératoire si les conditions suivantes
sont réunies : sujet âgé, calcifications aortiques importantes,
dysfonction VG sévère, insuffisance aortique associée, surface
aortique comprise entre 0,8 et 1 cm2.
Y. Logeais (Rennes), tenant compte de la longévité attendue des
bioprothèses, de l’espérance de vie du patient et du risque opé-
ratoire accru lors de réinterventions chez les octogénaires (12 à
18 %) conseille de retarder l’utilisation des bioprothèses à par-
tir de 74 ans chez l’homme et de 78 ans chez la femme.
Insuffisance mitrale
C. Tribouilloy (Amiens) a abordé les indications opératoires
de l’IM asymptomatique. Le pronostic spontané de l’insuffi-
sance mitrale sévère est grave (plus de 80 % des patients seront
opérés ou décédés à dix ans). Deux cas de figure se présentent :
1. Il existe une dysfonction VG sévère (FEVG < 60 %,DTS > 45 mm
ou > 26 mm/m2) et/ou il existe une fibrillation auriculaire asso-
ciée : la chirurgie doit être réalisée sans délai.
2. Il s’agit d’une IM asymptomatique en rythme sinusal, avec
une FE > 60 % et un DTS < 45 mm ou < 26 mm/m2:il faut
envisager un traitement chirurgical avant l’apparition de symp-
tômes si le patient a moins de 75 ans, si l’IM est sévère (critères
INFORMATIONS
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La Lettre du Cardiologue - n° 329 - avril 2000
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échographiques : surface de l’orifice régurgitant > 40 mm2,frac-
tion de régurgitation > 50 %, volume régurgitant > 60 ml), si le
risque opératoire est faible (étiologie non ischémique, faible
comorbidité), si la valve est réparable +++ (repérage des lésions
dégénératives par ETT-ETO). L’apport de l’ETO peropératoire
est ici fondamentale.
Les résultats sur un suivi de sept ans de plasties mitrales effec-
tuées chez 109 patients en classe NYHA I ou II opérés d’une IM
sévère (grade de Sellers > 3), en rapport avec un prolapsus val-
vulaire, ont été rapportés par E. Garbarz (Paris) : ils confirment
l’intérêt d’une chirurgie réparatrice plus précoce +++ avec une
survie de 87 %, une survie sans réopération de 83 %, une survie
sans réopération et en classe I ou II NYHA de 78 % à sept ans.
La plastie peut être proposée également dans les formes non limi-
tées à la valve mitrale postérieure par une équipe chirurgicale
expérimentée.
Les limites anatomiques de la chirurgie conservatrice sont dues,
selon A. Lessana (Saint-Denis), au degré de fibrose immobili-
sant les feuillets valvulaires, à la présence de calcifications,aux
prolapsus bivalvulaires avec fragilité tissulaire (notamment
dans les dégénérescences fibro-élastiques et chez les sujets âgés).
Cela impose des plasties complexes : résection quadrangulaire
avec ou sans plastie de glissement du feuillet postérieur et trans-
position partielle du feuillet postérieur ou raccourcissement de
cordages.
C. Acar (Paris) a resitué le rôle de la plastie dans la valvulo-
pathie rhumatismale ; en effet, une réparation mitrale n’est pos-
sible que dans 45 % des cas. L’anatomie mitrale conditionne la
faisabilité de ce geste : en cas d’IM prédominante, la plastie
semble réalisable (mortalité opératoire = 0 sur 80 plasties rhu-
matismales versus 7 % en cas de remplacement valvulaire mitral),
avec des résultats à moyen terme satisfaisants (suivi moyen de
29 mois).
La technique de plastie mitrale a associé une commissurotomie,
un élargissement du feuillet antérieur par pièce de péricarde (pour
corriger la fuite résiduelle par restriction quasiment toujours asso-
ciée) et la mise en place d’un anneau prothétique flexible.
Selon J.N. Fabiani (Paris), le traitement chirurgical de l’IM
au cours de pontages aorto-coronariens concerne les IM de
grades II et III, si possible par plastie (difficile en présence d’une
petite oreillette gauche ou d’un anneau mitral fragile). Le type de
plastie dépend de la classification fonctionnelle :
–dans le type I (mouvements valvulaires normaux), une simple
annuloplastie est nécessaire ;
–dans le type II (prolapsus par élongation du pilier ischémique),
un raccourcissement de pilier sera effectué ;
–dans le type III (restriction d’un mouvement valvulaire par trac-
tion du pilier postérieur sur une zone dyskinétique), on réparera
en réduisant l’orifice au moyen d’un anneau (permettant la coap-
tation correcte des feuillets valvulaires).
CŒUR ET MÉDECINE INTERNE (session commune Société fran-
çaise de cardiologie/Société française de médecine interne)
J.C. Piette (Paris), après avoir rappelé la définition du syndrome
des antiphospholipides, a insisté sur la cible antigénique de ces
anticorps qui s’avère
être la bêta 2-glycopro-
téine I ; en effet, son
taux est effondré lors
des épisodes de throm-
bose. En pratique, il faut
évoquer ce diagnostic devant l’association de thromboses vascu-
laires, de morts fœtales à répétition, de la présence d’anticorps
antiphospholipides (anti-bêta 2 GPI) et d’un anticoagulant cir-
culant de type lupique.
Le traitement doit consister en AVK avec un INR entre 3 et
3,5 +++. Il faut noter la survenue fréquente d’un hémopéritoine
par rupture de kyste ovarien sous AVK, sans surdosage, posant le
problème de la mise au repos préventive des ovaires dans ce syn-
drome.
L. Guillevin (Bobigny) a insisté sur la nécessité de penser à une
maladie systémique devant des présentations atypiques de
pathologie cardiaque, comme une vascularite donnant un tableau
infarctoïde (tels la périartérite noueuse, la maladie de Wegener
ou le syndrome de Churg et Strauss), ou un tableau de thrombose
dû au syndrome des antiphospholipides ou lié à une néphropa-
thie glomérulaire.
E. Hachula (Lille) a présenté les aortites comme une maladie
secondaire soit à un processus d’inflammation péri-aortique, soit
à un infiltrat cellulaire primitif à l’origine d’une réaction inflam-
matoire de la paroi de l’aorte. Le point commun à toutes ces patho-
logies est le syndrome inflammatoire biologique.
La maladie de Horton donne une aortite dans 1 % des cas ; le dia-
gnostic peut être guidé par une échographie de l’artère tempo-
rale, qui montrera un signe du halo (sensibilité = 50 %). La mala-
die de Takayashu concerne des femmes jeunes, avec apparition
d’une aortite dans 50 % des cas après quelques années d’évolu-
tion ; une atteinte pulmonaire associée est fréquente. L’atteinte
aortique dans la maladie de Behçet est rare (< 1 %) et grave, jus-
tifiant un traitement corticoïde, voire immunosuppresseur asso-
cié.
Un diagnostic différentiel difficile est celui de la fibrose rétro-
péritonéale.
L’artérite de Buerger, présentée par J.N. Fiessinger (Paris), est
une atteinte inflammatoire des artères de petit et moyen calibre
(donc distales) et des veines superficielles, touchant plutôt les
sujets jeunes, fumeurs. Elle représente 5 % des artériopathies. Le
diagnostic doit être systématiquement évoqué devant l’associa-
tion claudication intermittente (de présentation souvent atypique)
+ thrombose veineuse superficielle + syndrome de Raynaud
+gangrène. Ce diagnostic reste cependant un diagnostic d’éli-
mination +++ (après avoir recherché une pathologie athéroma-
teuse, un diabète, une pathologie embolique, une maladie de sys-
tème, une hémopathie, essentiellement). Le diagnostic différentiel
est la poplitée piégée (emboles distaux à répétition lors de la
contraction des jumeaux, détruisant le lit d’aval).
Le bilan biologique est normal (il n’y a, notamment, pas de syn-
drome inflammatoire !) ; l’artériographie des membres inférieurs
montre une oblitération bilatérale des axes jambiers, sans épais-
INFORMATIONS
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La Lettre du Cardiologue - n° 329 - avril 2000
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sissement de la paroi. Il n’y a pas d’indication à une biopsie à
visée diagnostique (lésions non spécifiques).
L’évolution se fait par poussées liées au tabac ++++, avec pos-
sible phase de cicatrisation en cas d’un arrêt de l’intoxication
tabagique. Le risque d’amputation est de 7 à 10 % (première cause
de nécrose digitale chez les patients jeunes) et l’espérance de vie
est normale.
Le traitement doit être précoce, consistant surtout en l’arrêt
du tabac +++. Un traitement local consistant en l’ablation des
tissus nécrosés doit être associé. Les prostaglandines n’ont qu’un
effet modeste dans cette indication.
La part de l’inflammation dans la genèse des syndromes coro-
nariens aigus a été rappelée par E. Van Belle (Lille). Il a été
montré que les taux sériques de CRP, de fibrinogène, d’IL6,
d’ICAM-1 peuvent être corrélés à la progression de l’athéro-
sclérose et à la survenue d’événements coronaires aigus. Ces mar-
queurs de l’inflammation peuvent traduire l’étendue du proces-
sus d’athérosclérose ou refléter son évolution et être impliqués
dans la survenue d’un syndrome coronarien aigu. Un nouvel
impact thérapeutique pourrait se dégager : l’étude CARE a mon-
tré, en effet, que le bénéfice d’un traitement par pravastatine était
supérieur s’il existait des stigmates d’inflammation.
A. Scheublé, hôpital Bichat, Paris
ACTUALITÉS DES ÉTUDES CLINIQUES
L’étude LIVE (P. Gosse) a étudié la régression de l’hypertro-
phie ventriculaire gauche (VG) chez 505 hypertendus traités par
indapamide (1,5 mg/j) ou par énalapril (20 mg/j) pendant douze
mois. L’HTA était légère à modérée, avec une TA systolique com-
prise entre 210 et 160 mmHg et une TA diastolique comprise entre
114 et 95 mmHg. Cette étude a eu comme particularité la mise
en place d’une lecture centralisée des échographies cardiaques
qui permettaient de mesurer la masse ventriculaire gauche, avec
une lecture aléatoire des examens pratiqués chez un patient.
L’analyse a porté sur 411 patients ayant suivi un traitement pen-
dant plus de trois mois. La réduction tensionnelle a été compa-
rable dans les deux groupes. Elle a été, pour la TA systolique, de
–25,2 ± 16,3 mmHg dans le groupe indapamide et de – 24,5 ±
16,5 mmHg dans le groupe énalapril (NS). Pour la TA diasto-
lique, les chiffres ont été de – 12,8 ± 10,3 mmHg dans le groupe
indapamide et de – 12,4 ± 9,7 mmHg dans le groupe énalapril.
En revanche, la masse VG n’a régressé de manière significative
que dans le groupe indapamide (– 7,3 ± 25,8 g/m2versus – 3 ±
25,8 g/m2,p<0,05), avec une différence significative entre les
deux groupes. Ce résultat est en faveur d’un mécanisme de régres-
sion HVG ne passant pas uniquement par la baisse tensionnelle.
Les études ne portant que sur la baisse tensionnelle ne reflètent
donc pas l’efficacité d’une thérapeutique.
L’étude ADMIRAL (G. Montalescot) a apprécié l’action de
l’abciximab associé à l’héparine, l’aspirine et la ticlopidine dans
l’angioplastie primaire avec stenting à la phase aiguë de l’in-
farctus du myocarde. Le
critère principal d’éva-
luation était le taux de
décès par réinfarctus et
revascularisation de la
coronaire stentée à 30
jours. Il a été observé une réduction de 50 % du critère principal
dans le groupe abciximab (7,3 % versus 14,7 %, p < 0,02). La
mortalité à un mois a été réduite de manière non significative dans
le groupe abciximab. En termes de tolérance, il a été simplement
noté une plus grande fréquence des hémorragies mineures au
point de ponction dans le groupe abciximab, mais sans augmen-
tation des hémorragies majeures. Le flux TIMI était également
amélioré dans le groupe abciximab. Cette étude montre l’amé-
lioration du pronostic des patients grâce à l’angioplastie primaire
avec stent associée à un traitement pharmacologique.
TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Les antagonistes mixtes (molécules ayant des propriétés d’in-
hibiteur de l’enzyme de conversion et d’inhibiteur de l’endopep-
tidase neutre) sont actuellement en voie de développement
(J. Cleland). L’omapatrilat est celui dont le développement est
le plus avancé. Plusieurs études ont été effectuées dans l’insuffi-
sance cardiaque. Une étude, qui a inclus 573 patients principale-
ment en classe II de la NYHA (63 %), a comparé l’omapatrilat à
l’énalapril. La durée de l’exercice et les symptômes ont été amé-
liorés de manière comparable dans les deux groupes. Les effets
indésirables étaient moins fréquents avec l’omapatrilat. Les décès
et les aggravations de l’insuffisance cardiaque étaient moins fré-
quente avec l’omapatrilat (16 versus 29, p = 0,04). Cette molé-
cule est prometteuse, et une étude de morbimortalité est actuel-
lement en cours (étude OVERTURE).
Le lévosimendan est un sensibilisateur du calcium. Il a été com-
paré à la dobutamine dans une étude ayant inclus au total
200 patients en insuffisance cardiaque sévère. La mortalité à six
mois a été réduite dans le groupe lévosimendan (26 % versus
38 %, p = 0,029).
La thérapie génique ouvre des perspectives cliniques promet-
teuses, mais rencontre de nombreuses difficultés (J.J. Mercadier).
La transfection des myocytes par des adénovirus in vitro est assez
facile, mais se heurte in vivo à des problèmes d’accessibilité. Plu-
sieurs impératifs sont nécessaires pour que la thérapie génique
puisse être bénéfique : normaliser un déficit de fonctionnement
sans altérer les autres fonctions cellulaires, effectuer un transfert
de gène sans toxicité et obtenir une diffusion du gène suffisam-
ment importante pour qu’un grand nombre de myocytes soient
impliqués. L’injection directe par aiguille dans le myocarde est
efficace mais n’intéresse que la zone traversée. Les meilleurs
résultats expérimentaux ont été obtenus par voie transcoronaire,
mais il faut interrompre le flux sanguin coronaire, voire clamper
l’aorte, pour augmenter la pression de perfusion coronaire. En
plus de ces moyens mécaniques, des “facilitateurs” ont été essayés
(histamine, bradykinine, sérotonine...). Ils permettent d’aug-
menter le transfert de gènes mais nécessitent néanmoins une inter-
ruption du flux coronaire. Plusieurs questions restent en suspens
avant d’envisager une application clinique : quels gènes transfé-
INFORMATIONS
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rer ? Comment produire les virus ? Comment obtenir une trans-
mission virale plus homogène ?
Une autre voie d’approche dans l’insuffisance cardiaque est la
greffe de myocytes. Plusieurs types cellulaires ont été étudiés :
les cardiomyocytes fœtaux, les myoblastes et les lignées cellu-
laires de myoblastes. Dans un modèle murin d’infarctus obtenu
par ligature coronaire, l’injection de cardiomyocytes fœtaux per-
mettait de limiter la dilatation ventriculaire et d’améliorer la frac-
tion d’éjection. L’injection de myoblastes squelettiques dans le
même type de modèle a entraîné des résultats similaires, avec une
amélioration d’autant plus importante que la fraction d’éjection
était basse. Un marqueur des jonctions intercellulaires a montré
que celles-ci n’existaient pas entre les cellules hôtes et greffées.
Cela pose le problème de l’interconnexion cellulaire et de la pos-
sibilité qu’auraient des cellules greffées de fonctionner en phase
avec les myocytes de l’hôte. Le fonctionnement intercellulaire
est encore à l’étude.
Du fait de la limitation des greffons, la possibilité de xénogreffes
a été étudiée (J.L. Soulilou). Cette approche ouvre des perspec-
tives, mais le problème majeur est le rejet immunologique, beau-
coup plus marqué que lors des homogreffes. L’introduction de
gènes dans l’animal donneur, permettant une diminution des réac-
tions de rejet, est une voie actuellement à l’étude. Cette approche
clinique paraît beaucoup plus lointaine que les thérapies géniques
ou les greffes cellulaires.
Lors d’un symposium, il a été montré les relations entre hor-
mones, cœur et vaisseaux. L’hypothèse d’un rôle délétère de
l’insuline avait été émise il y a plusieurs années devant l’asso-
ciation hyperinsulinémie + augmentation du risque cardiovascu-
laire (F. Berthezène). Celle-ci avait fait douter de l’intérêt à long
terme d’un traitement par l’insuline. L’étude UKPDS a levé les
doutes en démontrant la réduction des complications avec les trai-
tements hypoglycémiants, y compris l’insuline. L’hyperinsuli-
nisme en soi n’est donc pas délétère, mais est simplement le reflet
d’une insulinorésistance. Celle-ci entraîne une hyperglycémie,
une dyslipidémie, etc., facteurs qui augmentent le risque cardio-
vasculaire. Dans le diabète de type 1, la metformine diminue la
production hépatique de glucose et permet de diminuer de
manière significative les complications cardiovasculaires. Elle
est devenue l’un des traitements de première intention dans ce
type de diabète.
L’hormonothérapie substitutive chez la femme ménopausée
est actuellement très débattue. Les études observationnelles ont
montré qu’à âge égal, les femmes ménopausées avaient un risque
cardiovasculaire plus important que les femmes non ménopau-
sées. Les éléments en
faveur d’un rôle protec-
teur des estrogènes sont
nombreux : augmenta-
tion du HDL-cholesté-
rol, diminution du
LDL-cholestérol, diminution de la LPa, diminution de l’athéro-
sclérose... Néanmoins, l’étude HERS a jeté le trouble parmi les
prescripteurs. Elle a inclus 2 763 femmes ayant eu un événement
coronarien. L’âge moyen était de 63 ans et le suivi a été de 4,1 ans.
Le traitement hormonal consistait en 0,625 mg d’estrogène conju-
gué équin et 2,5 mg d’acétate de médroxyprogestérone. L’objec-
tif principal était la survenue d’un infarctus du myocarde non létal
ou d’un décès coronarien. Aucune différence significative n’a été
observée entre le groupe placebo et le groupe traité, aussi bien
pour l’objectif primaire (172 événements pour 176 dans le groupe
placebo, odds-ratio de 0,99, IC à 95 % 0,80-1,22, p = 0,91) que
pour les objectifs secondaires. La première année de traitement
par une hormonothérapie substitutive a été marquée par une aug-
mentation des événements ischémiques coronariens et des évé-
nements thromboemboliques. Le traitement utilisé dans l’étude
HERS ne fait pas l’unanimité : la voie orale n’est pas la meilleure
voie d’administration, et le choix de l’estrogène était discutable...
Une nouvelle étude qui utiliserait le traitement habituellement
recommandé, notamment en Europe, est souhaitée par les gyné-
cologues.
La modulation neurohormonale est une des voies thérapeu-
tiques les plus prometteuses dans le traitement pharmacologique
de l’insuffisance cardiaque (M. Komajda). Les associations pos-
sibles sont nombreuses : IEC + bêtabloquant, IEC + antagonistes
de l’angiotensine, IEC + bêtabloquant + antialdostérone. L’asso-
ciation est synergique. Les IEC entraînent une diminution rela-
tive de la mortalité de 24 %, avec un nombre de 74 patients à trai-
ter pour une vie sauvée. Les bêtabloquants induisent une
diminution du risque relatif de 36 %, avec un nombre de patients
à traiter de seulement 29 pour une vie sauvée. Avec leur associa-
tion, il faut traiter seulement 21 patients pour une vie sauvée. Les
inhibiteurs neutres de l’endopeptidase ont un effet diurétique
important, mais sans activation neurohormonale, contrairement
aux diurétiques de l’anse. La polymédication actuellement utili-
sée est donc un avantage important. Le thérapeute a ainsi de nom-
breux médicaments à sa disposition, avec la nécessité de choisir
ceux présentant la meilleure tolérance et d’adapter le traitement
à chaque patient.
Ph. Duc, hôpital Bichat, Paris
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