Le syndrome LPAC (Low Phospholipid

HÉPATOLOGIE
133
POST’U(2016)
Le syndrome LPAC (Low Phospholipid-
Associated Cholelithiasis) :
mythe ou réalité ?
;Bertrand Condat
(u)Service d’hépato-gastroentérologie de l’hôpital Saint-Camille. 2, rue des PèresCamilliens, 94360, Bry-sur-Marne.
Tél. :[phone]poste 20 33
E-mail :[e-mail]
Objectifs
–Connaître la définition et la fré-
quence du syndrome LPAC
–Savoir évoquer etconfirmerun syn-
drome LPAC
–Connaître le traitementdusyn-
drome LPAC
Habituellement,lescalculsbiliairesse
forment dans la vésiculebiliaire et
résultentdelaprécipitationducholes-
térolenexcès dans la bile. Le plus sou-
vent la lithiase biliaire survient chez
des patients en surpoids, de plus de
40 ans et lessymptômes ne récidivent
pas après cholécystectomie.
Le syndrome LPAC (LowPhospholipid-
Associated Cholelithiasis),oulithiase
cholestérolique génétique, est une
forme trèsparticulière delithiase
biliairequi aété décrite pour la pre-
mière fois en 2001 par l’équipe de
l’hôpital Saint-Antoine. Dans cette
maladie,àla différence de la lithiase
vésiculaire banale, il n’y apas d’excès
desécrétiondu cholestéroldanslabile
maisunediminutiondelasécrétionde
phospholipides dontlaconséquence
estundéfautdeformationdesmicelles
nécessaires àlasolubilisationducho-
lestérol, il en résulte la formationde
micro-cristaux et de calculs de choles-
térol(Fig.1).Contrairementàlalithiase
banale,encas de syndrome LPAC,les
calculsdecholestérolseformentaussi
bien dans le foie que dans la vésicule,
surviennentleplussouvent chez des
patients jeunes sans surpoidsetréci-
divent souvent après cholécystecto-
mie [1].
Le transporteur des phospholipides
(protéine MDR3,codé par le gène
ABCB4)permet l’excrétion des phos-
pholipides dans la bileaupôle canali-
culaire des hépatocytes.De ce fait,des
mutationsdu gèneABCB4ontétélogi-
quementidentifiéescomme respon-
sables du syndrome LPAC (Fig. 1).
Cependant, lesmutations d’ABCB4ne
sontmises en évidence que dans un
tiers àlamoitié des cas de syndrome
LPAC [1-3]. Des mutations d’autres
gènes,non encore déterminées, sont
donc probablementencause.
AlorsquelesyndromeLPACpeutbéné-
ficier d’un traitementsimpleeteffi-
cacepar l’acideursodésoxycholique
(AUDC), la majoritédes cas n’est pas
diagnostiquée.
Quandévoquer
le diagnostic ?Quelles sont
lescaractéristiques
de la maladie?
En 2003,l’équipe de Saint-Antoine a
comparé 18 patientsporteurs de la
mutationABCB4àdespatientsatteints
de lithiase biliaire banale [1]. Cette
équipeaainsipurapporterpourlapre-
mière fois que la présence d’aumoins
2des 3critèressuivantsétait forte-
mentassociée àlamutationABCB4:
1)débutdessymptômesavantl’âgede
40 ans ; 2)récidive des symptômes
après cholécystectomie;3)miseen
évidence par échographie de foyers
hyper-échogènes intra-hépatiques
avec, soitdes renforcements posté-
rieurs (« queues de comète ») corres-
pondant àdes dépôtscanalaires de
cristaux de cholestérol, soitdes cônes
d’ombrecorrespondantàdescalculsou
micro-calculs (Fig. 2et 3). Par ailleurs,
lamêmeéquipeamontréquelescarac-
téristiques cliniques, radiologiques et
de l’analyse de la biledes patients
atteintsdesyndromeLPAC sansmuta-
tion ABCB4étaientidentiques àcelles
des patients mutés pour ABCB4[4].
Depuis 2003,les éléments permettant
de distinguer le syndrome LPAC et la
lithiase banaleont été précisés
(TableauI). Bien que la majoritédes
syndromes LPAC débuteavant 40 ans,
c’estl’apparitiondessymptômesavant
30ansquisembleêtrelemeilleurseuil
pour distinguer le syndromeLPACde
Conflit d’intérêt
Aucun

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la lithiase banale. En effet, la lithiase
banaleestdiagnostiquéedansuntiers
des cas avant 40 ans mais très rare-
ment, en l’absence d’obésité, avant
30 ans (données personnelles de
l’étudeLPANGHnonencorepubliéequi
compare 102 syndromes LPAC et
205 lithiases banales symptoma-
tiques). La récidive des symptômes
biliaires aprèscholécystectomieest
égalementévocatrice de syndrome
LPACaprèsavoiréliminéuncalculrési-
duel de la voie biliaire principaleetla
prised’opiacés.Unantécédentperson-
neldecholestasegravidiqueesttrèsen
faveur de syndrome LPAC car ce type
d’antécédent,fréquentencas de syn-
dromeLPAC,estexceptionnelencasde
lithiasebanale.Enfin,des antécédents
familiauxaupremier degrédelithiase
biliairesymptomatiquesontretrouvés
dans plus de la moitié des cas de syn-
drome LPAC mais ne sontpas rare en
casdelithiasebanale.Cesantécédents
familiaux ne sontdonc évocateurs de
syndromeLPACque s’ils surviennent
chez un patientjeune et non obèse.
L’âge moyendedébut des symptômes
du syndromeLPAC variede26à32ans
suivant lesséries (étude LPANGH, 4).
Lespremierssymptômesdesyndrome
LPAC peuvent parfois survenir après
40 ans (10 %des cas suivant l’étude
LPANGH)maisledébutdessymptômes
après 50 ans est très exceptionnel.Par
ailleurs, le syndromeLPACn’est pas
symptomatique avantlafin de l’ado-
lescence ;ilnes’agitdonc pas d’une
cause habituelledelithiase biliaire
pédiatrique [5].
La prédominance féminine du syn-
drome(sex-ratioentre1/2.3et1/5sui-
vant lesétudes) s’explique par le rôle
aggravantdesœstrogènesquiinhibent
lasécrétiondesphospholipidesdansla
bile. La survenue des symptômes
10 ans plus tôt chez lesfemmes [4]et
l’apparitionfréquentedessymptômes
en fin de grossesse ou lors de la prise
decontraceptifsontégalementduesau
rôle aggravantdes œstrogènes.
Figure1.(A) Lestransporteurs des acides biliaires,ducholestérol
et de la phosphatidyl-choline (leprincipalphospholipide biliaire) àtravers la
membrane canaliculairedes hépatocytes sontnormaux.Ilseforme des micelles
mixtes qui permettentlasolubilisation du cholestérol.
(B) Quand le transporteur des phospholipides,laprotéine MDR3 codée par ABCB4,
est déficient, les acides biliaires sonttransportés sans phospholipides et vont
ainsi former de simples micelles qui n’ontpas la capacité de solubilisation
du cholestérol. Il va alors se former des micro-cristaux et des calculs
de cholestérol. De plus,les acides biliaires transportés sans phospholipides
ontuneffet détergent qui va endommager les cholangiocytes adjacents
Figure3.Lithiase intra-hépatique
avec cône d’ombre(flèches)
Figure2.Spots hyper-échogène
intra-hépatiques responsables
d’images en queue de comète

HÉPATOLOGIE
135
Enfin, il n’y apas de caractéristique
biologiqueparticulièredusyndrome
LPAC.Une cholestase chronique aété
décrite chez certains des 6premiers
patients décrits par Rosmorducetcol
en 2001 [6]mais, par la suite, elles’est
avérée rare en cas de syndromeLPAC
(1,4,étude LPANGH).
Commentconfirmer
le diagnostic ?
Devant des symptômes évocateurs, le
syndrome LPAC peutêtre confirmé de
3façons différentes :legénotypage
ABCB4,l’analysedelabileetl’échogra-
phie hépatique.
1)Lediagnostic génétique repose sur
la mise en évidenced’une mutation
significative du gène ABCB4.Sile
variantdugèneABCB4estdetypenon-
sens le diagnostic génétiqueest
confirmé,car ce type de mutation
entraîne une altération majeure de la
fonctiondelaprotéine MDR3.Sile
variantestdetypefaux-sens,situation
la plus fréquente, son rôle pathogène
devraêtreétayéparsonréférencement
préalabledans desformesfamiliales
bien documentées de syndrome LPAC
ouparseseffetsconnussurlafonction
de la protéine MDR3.Ilest donc légi-
timederéaliserungénotypageABCB4
si le diagnostic de syndrome LPAC est
évoqué[7].Cependant,la recherche de
lamutationABCB4auncoûtélevé àla
charge de l’établissementdesanté
dans lequel est faitleprélèvement.De
plus,très peu de laboratoires réalisant
ce génotypage, lesdélais d’obtention
du résultatsontdeplusde1an.Enfin,
ces mutations ne sontmises en évi-
dencequedansuntiersàlamoitiédes
cas authentiques de syndrome LPAC.
En conséquence, faitessentiel et
méconnudelaprise en charge des
patientsatteintsdesyndromeLPAC,la
décisiond’instaureruntraitementpar
AUDC ne tient pas compte, dans la
majoritédes cas,dugénotypage
d’ABCB4.Ilendécouleque le génoty-
paged’ABCB4estutilemais non indis-
pensablepour la confirmation du dia-
gnostic de syndrome LPAC.
2)Larecherched’un déficit en phos-
pholipides par l’analyse de la bile[7]
nécessite une expertise biochimique
très spécialisée, de plus sa réalisation
pratiqueest difficile.Ellenepeutdonc
pas être proposée comme élémentde
confirmation en pratique courante.
3)C’est la réalisation d’une échogra-
phie par un opérateur sensibilisé àla
recherchedes signesévocateurs qui
est,enpratique,lemoyenleplusperti-
nent pour confirmer le diagnostic. En
effet,chezlespatientsatteintsde syn-
drome LPAC avec mutation ABCB4,
cette échographie experte révèle des
anomaliestypiquesdans88à95 %des
cas(4,étudeLPANGH).Cettehauteper-
tinence diagnostique est également
retrouvéeencas de syndrome LPAC
sansmutationABCB4[4].Lediagnostic
radiologiquereposesurlamiseenévi-
dencedespotshyper-échogènesintra-
hépatiques responsables d’images en
queuedecomètedetopographiecom-
patibleavecdes dépôts de microcris-
tauxle longdel’arbrebiliaire(Fig.2).Il
peutaussi s’agir de sludge, d’une
micro-lithiase intra-hépatique ou de
macro-calculs avec côned’ombre
(Fig. 3). Àl’inverse, une échographie
pratiquéeparunradiologuenonexpert
etnonavertidu diagnosticsupposéde
syndromeLPAC (ils’agitleplussouvent
d’échographies pratiquées en urgence
devant des symptômes biliaires) ne
décrira lessignes de la maladie que
dans 5%des cas de syndromeLPAC
(étude LPANGH).
Leplussouvent,cesanomaliesradiolo-
giques typiques de syndrome LPAC ne
sontpasmisesenévidenceparlescan-
neroul’IRMhépatique.Cependant,en
complémentdecette échographie
experte, une bili-IRM estnécessaire
pour éliminer lesautres causes de
lithiase intra-hépatique (essentielle-
mentcholangitesclérosanteprimitive
et maladie de Caroli),celle-ciétantla
plupartdutemps normaleencas de
syndrome LPAC.
La figure 4détaillelaprise en charge
diagnostiqueetthérapeutiquedu syn-
drome LPAC et àqui il est raisonnable
de proposer une échographie par un
opérateur sensibilisé.
Risquesévolutifsetformes
particulièresdusyndrome
LPAC
Mêmesicertainspatientsnevontrap-
porterquederaresépisodesdedouleur
biliaire,laplupartdes patients non
traités présente des symptômes très
récidivants.
Le mode de présentation le plus fré-
quentdusyndromeLPAC correspondà
un tableauévocateur de migration
lithiasique (douleur biliaire associée à
une augmentation fugace des transa-
minases) (2,étude LPANGH). Le plus
souvent,iln’y apas de syndrome sep-
tique, donc pas d’angiocholite, et il
n’estqu’assezrarementmis en évi-
dencede calculdela voie biliaireprin-
cipale par l’écho-endoscopie ou par
l’IRM biliaire. La cholécystectomie
n’évitepas la récidive de ces manifes-
tationsévocatricesdemigrationencas
desyndromeLPAC,alorsquecessymp-
tômes disparaissentsous AUDC.De
plus,unpatientsurcinqatteintdesyn-
dromeLPAC présenteaumoinsunépi-
sodedepancréatitebiliaireau coursdu
suivi,avantouaprèscholécystectomie
(étudeLPANGH).Lamigrationcholédo-
ciennedemicro-calculsd’origineintra-
TableauI.Arguments cliniques évocateurs, soitdesyndrome LPAC,
soitdelithiase banaleencas de lithiase biliaire symptomatique*
Arguments évocateurs de syndrome LPAC (fréquents en cas de syndrome LPAC et rares en
des cas de lithiase banale) :
–Début des symptômes avant 30 ans.
–Récidive des symptômes biliaires après cholécystectomie.
–Antécédentpersonnel de cholestase gravidique.
–Antécédentfamilial au premier degré de lithiase biliaire symptomatique avant 30 ans.
Arguments évocateurs de lithiase banale (fréquents en cas de lithiase banaleetrares en
cas de syndrome LPAC):
–Obésité (BMI ≥30).
–Cholécystite.
–Début des symptômes après l’âge de 50 ans.
*Cetableau estbasé, 1)sur les 2seules études rapportées ayant comparé (avecdes effectifs restreints)
le syndrome LPAC auxlithiases banales(1,2);2)sur l’étude LPANGH, nonencore publiée,pratiquée au
sein des servicesdel’ANGH (Association Nationaledes GastroentérologuesHospitaliers),qui compare
102 patients atteints de syndromes LPAC (dont 41 associés àune mutation ABCB4)et205 patients
atteints de lithiases banales (Dong C, Picon Metal) ; 3)et, en raisondupeu de données danslalittéra-
ture, surunavisd’experts :ChristopheCorpechot (hôpital Saint-Antoine, Paris),MagaliPicon (hôpital
d’Aix-en-Provence, Bouches-du-Rhône), David Zanditenas et Bertrand Condat(hôpital Saint-Camille,
Bry-sur-Marne, ValdeMarne).

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hépatiqueestdoncfréquenteencasde
syndrome LPAC.
Àl’inverse, alors que plus de 90 %des
patients atteintsdesyndrome LPAC
présententune lithiase vésiculaire, la
cholécystite est beaucoupplusrare
(aux alentours de 10 %des patients)
qu’en cas de lithiase banalesympto-
matique (2,étude LPANGH). L’histoire
naturelle du syndrome LPAC pourrait
expliquerlafaibleincidencedelacho-
lécystite lithiasique, la lithiase intra-
hépatiqueétantsymptomatiqueavant
lalithiasevésiculaireavecpourconsé-
quenceunecholécystectomiesouvent
pratiquée àunâge jeune, prévenant
ainsi le risque de cholécystite.
Dans àpeu près 5%des cas, le syn-
dromeLPAC estresponsabled’unedila-
tation sacculaire des voies biliaires
intra-hépatiques qui moulentdes
macro-calculs cholestéroliques sans
sténosebiliairesous-jacente(Fig.5)[8].
Lediagnosticdifférentielàévoquerest
ladilatationprimitive congénitaledes
voies biliaires intrahépatiques (mala-
die de Caroli diffuse ou dilatation pri-
mitive localiséeàunlobe ou un seg-
ment).
En cas de grossesse, la moitié des
patientes atteintes de syndrome LPAC
présenteunecholestasegravidique [2,
4]. Ce faitn’est pas surprenantétant
donné que lesmutations ABCB4sont
rencontrées dans 15 %des cas de cho-
lestase gravidique (il s’agitdes muta-
tions lesplusfréquentes dans cette
pathologie). La cholestase gravidique
se manifeste par un prurit survenant
aux 2eou 3etrimestreassocié àune
cholestasebiologique (diagnostiquée
en cas de grossessepar une augmen-
tationdestransaminasesetdesacides
biliairestotaux). Le pronostic est
excellentpour la mère mais un accou-
chementprématuré est observédans
deuxtiers des cas. Le traitementpar
AUDC àlaposologie de 10 mg/kgest
associé àune disparitionduprurit et
unediminutiondurisquedeprématu-
rité.Àcetteposologie,aucuneffetindé-
sirablen’a été rapporté. En cas de syn-
drome LPAC,ilest donc nécessairede
prévenir lespatientes de maintenir le
traitementparAUDC pendantlagros-
sesse pour éviter l’apparitiond’une
cholestase gravidique et son risque de
prématuritémaiségalementpourpré-
venir l’exacerbation des symptômes
biliaires pendantlagrossesse.
Enfin, malgré la publication d’excep-
tionnels cas de cirrhose biliaire secon-
daire et de cholangiocarcinome [4], et
Lithiase biliairesymptomatique
chezunpatient de 15 à50ans
Début dessymptômesavant 30 ans
ou
Début dessymptômesentre30et40ans
et absenced’obésitéetpas de cholécystite
ou
Récidive après cholécystectomie
ou
Antécédent de cholestase gravidique
ou
Antécédent familial de lithiase biliaire
au premier degré
avant 30 ans et sans obésité.
Echographie par radiologue expert:
présencedelithiase
ou de queue de comèteintra-hépatiques?
Oui
Oui
Anormale Normale
Cholangite
sclérosante?
Maladie de Caroli ?
Formeparticulière
de LPAC ?
Diagnostic
de LPAC retenu
Traitement par AUDC
Si possible faire
un génotypage d’ABCB4
Diagnostic
de LPAC non retenu
sauf exception*
Non
Non
IRM biliaire
Figure4.Démarche diagnostique et thérapeutique du syndrome LPAC
*L’échographiehépatique réalisée parunradiologueexpertest normale dansseulement 5à10 %des
syndromesLPAC. S’il existe une très forte suspicion cliniquedesyndrome LPAC(arguments nombreux
etconcordants)et que l’échographieexperteest normale(situation trèsrare),le diagnostic pourra faire
appel au génotypage d’ABCB4et si besoin àl’analyse de la bile.
Figure5.Dilatation sacculairedes
voies biliaires intra-hépatiques autour
de macro-calculs sans sténose biliaire
sous-jacente (têtes de flèche)

HÉPATOLOGIE
137
bien que le pronostic àlong terme ne
soit pas encore connu, le syndrome
LPAC peutêtre considéré dans la
grande majoritédes cas comme étant
sansgravitésiletraitementpar AUDC
est bien suivi.
Traitement en cas
de syndromeLPAC
Traitement médical
Le traitementdusyndromeLPAC
reposesuruntraitementprolongépar
AUDC àlaposologie de 10 mg/kg/j
(AMMobtenuen2011danscetteindi-
cation) [7]. L’AUDC augmente le pool
desacidesbiliaires hydrophilesqui
protègentlamembranedescholangio-
cytes(auxdépendsdesacidesbiliaires
hydrophobes toxiques), augmente
l’expression de la protéine MDR3et
faciliteainsilasécrétiondesphosholi-
pides dans la bile[9]. Il en résulte une
meilleuresolubilisationdu cholestérol
etàdistance,ladissolutiondescristaux
de cholestéroletdes calculs. Ce traite-
mentpermet dans la majoritédes cas
la disparitiondes symptômes dès les
toutes premières semainesdetraite-
ment. Cet effetest surtoutspectacu-
laire chez lespatients avec douleurs
biliairesrépétitivesetrapprochéesqui
disparaissentsous AUDC. Les anoma-
lies échographiques disparaissent
beaucouppluslentement,enquelques
mois, voire en quelques années[7].
Cettedisparitéentrel’améliorationcli-
nique et l’amélioration radiologique
pourraitsuggérerqu’une partie des
symptômes seraitplusliée auxcris-
tauxdecholestéroletàl’inflammation
des canauxbiliaires qu’aux calculs
intra-hépatiques.
L’amélioration clinique peutêtre par-
tiellesousAUDCàcetteposologie,avec
diminutionsansdisparitiondunombre
et de l’intensité des crises doulou-
reuses. En dehors d’une mauvaise
observancedutraitementparAUDCou
de douleur d’une autre origine, il peut
alors êtreproposéd’augmenterla
posologie d’AUDC jusqu’à 15 mg/kg/j.
Encasd’échecdel’optimisationdutrai-
tementparAUDC,untraitementadju-
vant par ezetimibe peutêtre proposé
sur des arguments physiopatholo-
giques,sans que la preuve de son effi-
cacitéclinique aitété apportée. En cas
d’hypercholestérolémie, il est préfé-
rabled’utiliser lesstatines plutôt que
Quelle stratégiepour ne pas
passer àcôté du diagnostic ?
L’étudeLPANGHmontrequelaplupart
des cas de syndrome LPAC ne sontpas
diagnostiqués. En effet, dans cette
étude menée dans des hôpitaux géné-
rauxdetailleassezprocheetdisposant
de services d’urgences et de chirurgie
viscérale,lenombredesyndromeLPAC
recensé étaitde0à2cas dans la plu-
partdes hôpitauxcontre 14 à45 cas
pour les 3hôpitaux danslesquels les
équipes de chirurgie digestive,de
radiologieetdegastro-entérologiesont
plusparticulièrementsensibilisées au
diagnostic de cette maladie, sans que
l’on puisse identifier de biais de sélec-
tion majeur dans ces 3hôpitaux, les
patients yétantadressés initialement
pour lithiase symptomatique et non
pour suspiciondesyndrome LPAC.
Cesous-diagnostics’expliqueenpartie
par la méconnaissance d’une maladie
quin’aétédécritepourlapremièrefois
qu’ilya15ans.Cetteméconnaissance
porte sur :
–Unesous-estimationdelafréquence
de la maladie, considérée générale-
mentcommetrèsrare,cequiestloin
d’êtrelecas,quecesoitàl’hôpitalou
en cabinet libéral de gastro-entéro-
logie.Eneffet,20à25 %desfemmes
de moins de 30 ans présentantune
lithiasebiliairesymptomatiquesont
atteintes de syndrome LPAC [2]. Par
ailleurs,àl’hôpital SaintCamillede
Bry-sur-Marne (94), hôpital général
de taille moyenne où sont prati-
quées àpeu près 200 cholécystecto-
mies annuelles, il aété misenévi-
dence en moyenne, depuis 10 ans,
4nouveaux cas de syndrome LPAC
par an, soittrois àquatre fois plus
que le nombre de nouveau cas de
cirrhose biliaire primitive.
–Laméconnaissance des signes de la
maladieparlesradiologues.Eneffet,
quasimenttouslespatientsontdéjà
eu, au momentdudiagnostic, plu-
sieurséchographies ne mettantpas
en évidence lessignes de syndrome
LPAC,alors qu’une échographie par
un radiologue expertvamettre en
évidence, chez ces mêmes patients,
lessignes caractéristiques de LPAC
dans plus de 90 %des cas.
–Laméconnaissance de la maladie
parleschirurgiens,qui prennenten
charge la grande majoritédes
patients atteints de lithiase biliaire
symptomatique et qui ne vont que
lesfibrates qui augmententlasécré-
tion de cholestéroldans la bile. Enfin,
le traitementœstro-progestatifdoit
être arrêté pendantles premières
semaines de traitement par AUDC et
tantque la maladie reste symptoma-
tique ;eneffet,cetraitementinhibela
sécrétiondes phospholipides dans la
bileetmajoreainsi lessymptômes.De
plus, dans de rares cas, le traitement
œstro-progestatif peut être respon-
sabledecholestaseencasdesyndrome
LPAC.
Traitement chirurgical
Bienque lalithiasedu syndrome LPAC
soitfréquemmentdelocalisation
mixte (vésiculaire et intra-hépatique),
lessymptômes sontsurtoutdus àla
lithiaseintra-hépatique.L’efficacitédu
traitementmédical par AUDC est telle
que la cholécystectomie peutêtre évi-
tée dans la majoritédes cas, d’autant
plus que la cholécystectomie ne pré-
vientpas la récidive des symptômes
biliaires [7]. Seuls lesrares cas de cho-
lécystite sontdes indications claires à
lacholécystectomie.Lapersistancedes
symptômes sousAUDCpeutégale-
mentfairediscuterunecholécystecto-
mie.
Dans la forme particulière de syn-
dromeLPACavecdilatationdes voies
biliaires intra-hépatiques autourde
macro-calculs,lerecours àlarésection
du segmentoudulobe atteintpeutse
justifiersilepatientprésentedes
angiocholites récidivantes malgré le
traitementpar AUDC.
Le dépistage familial
Undépistagefamilialparéchographie
experte (et/ou génotypage si une
mutation ABCB4aété mise en évi-
dence chez le proband) pourra être
proposé auxparents du 1er degré de
plus de 18 ans. Une échographiede
dépistagenormalechezunsujetjeune
asymptomatique pourraêtre répétée
quelques années plus tard car les
signes radiologiques évocateurs de
syndromeLPAC peuvent survenirulté-
rieurement.Le dépistage par échogra-
phie est moins rentablechezles
hommes,chez qui la pénétrance des
mutations ABCB4est très incomplète.
Chez lesparents asymptomatiques
aveclithiaseintra-hépatique,il estrai-
sonnabledeproposer un traitement
par AUDC.