Imagerie Gynécologique
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Imagerie Gynécologique Mis à jour le 13/08/2010 par SFR Imagerie Gynécologique Maud Filhastre (1), Antoine Maubon (2) (1) Service d'Imagerie Médicale, CMC Beau Soleil, Montpellier (2) Service d'Imagerie Médicale, CHU Limoges Bien qu'elle ne représente qu'une faible partie de la multitude des informations offertes aux visiteurs du RSNA, l'imagerie gynécologique fait tout de même l'objet de : - 19 sessions scientifiques, - 59 posters (21 scientifiques et 38 pédagogiques, 19 affichés et 40 électroniques), - 5 cours thématiques (pathologie bénigne du pelvis féminin, amélioration de la pratique en échographie gynécologique, imagerie des cancers gynécologiques, hystérosalpingographie et salpingographie sélective et radiologie interventionnelle), - et 1 session spéciale consacrée au traitement des fibromes utérins (embolisation des artères utérines versus thermométrie par ultrasons focalisés sous contrôle IRM). Les points forts des différentes techniques d'imagerie abordées vont être développés ci-dessous. Bien sûr, l'IRM reste l'examen privilégié de cette spécialité avec pas moins de 49 communications qui lui sont consacrées. L'arrivée des séquences de diffusion appliquées à la pathologie gynécologique maligne semble être le sujet le plus novateur et le plus prometteur de l'année. Echographie-Doppler L'élastosonographie (imagerie par ultrasons sous tension) (1) est en cours d'évaluation dans la détection et la caractérisation des anomalies utérines à l'origine de saignements qui peuvent avoir un aspect comparable en mode B (fibrome ou adénomyome, hyperplasie, polype ou cancer endométriaux). Les résultats semblent encourageants pour le diagnostic des fibromes (plus rigides que le tissu myométrial adjacent) et des polypes endométriaux (moins rigides). D'autres données sont attendues pour les autres pathologies. L'aspect épaissi homogène ou hétérogène kystique de l'endomètre des patientes présentant un syndrome des ovaires polykystiques (2) a été décrit. Fréquent, il est probablement dû à une phase proliférative prolongée. Une biopsie endométriale reste nécessaire chez ces patientes pour exclure une hyperplasie. La valeur de l'échographie endovaginale utilisant le mode doppler couleur (3) dans l'évaluation du volume et de la vascularisation du cancer du col a été étudiée. En comparaison avec les données IRM et post-opératoires, cette méthode a montré de très bons résultats. Elle pourrait constituer une alternative à l'IRM dans le bilan pré-opératoire des cancers du col, particulièrement lorsque cette technique de référence n'est pas accessible. La sonohystérographie 3D (4), évaluée comparativement avec l'étude 2D seule, ne montre pas d'intérêt significatif dans la détection d'anomalies endométriales mais permet, par contre, une meilleure définition des contours du fond utérin. Deux nouveaux outils diagnostiques visant à différencier les masses ovariennes bénignes et malignes ont été présentés. L'échographie endovaginale 3D assistée par informatique (5), reposant sur l'analyse des modifications du faisceau ultrasonore postérieur, a été évaluée par une large étude prospective réalisée dans 9 centres Européens et regroupant 228 patientes (269 tumeurs ovariennes). Elle a montré une excellente sensibilité (98 %) et une bonne spécificité (77 %) en comparaison avec l'examen histologique. L'optimisation de certains détails techniques devraient encore permettre d'améliorer ces résultats. L'échographie de contraste endovaginale (6, 7) est, quant à elle, basée sur l'analyse informatique du rehaussement tumoral après injection intraveineuse de produit de contraste échographique (Sonovue®, Levovist®). Elle vise à faciliter le diagnostic de malignité des tumeurs ovariennes qui sont caractérisées (du fait de leur densité microvasculaire élevée) par une intensité de signal maximale et un temps de wash-out significativement supérieurs à ceux des tumeurs bénignes (pauvrement vascularisées). L'aspect échographique des torsions ovariennes (8) a été revu. Le signe le plus fréquent est l'augmentation du volume de l'ovaire. En mode doppler, la persistance d'un flux artériel ou veineux intraovarien n'est pas rare. Il semble que l'absence de flux veineux enregistrable soit fréquente dans les torsions précoces (douleur de moins de 24 h). L'intérêt de l'échographie endovaginale dans le diagnostic d'endométriose profonde (9) a été évalué de façon prospective chez 182 patientes en comparant les résultats échographiques, IRM et postopératoires. Elle s'avère aussi efficace que l'IRM pour les localisations endométriosiques profondes et intestinales, mais reste moins sensible pour les localisations au niveau des ligaments utéro-sacrés, du vagin et de la vessie. Scanner L'hystéroscopie virtuelle est une nouvelle technique nécessitant une acquisition hélicoïdale centrée sur l'utérus en scanner multibarrette après injection intracavitaire de produit de contraste iodé et suivie de reconstructions multiplanaires. Elle semble présenter d'aussi bons résultats diagnostiques que l'hystérographie (restant l'examen de référence dans l'étude de la cavité utérine) tout en étant moins irradiante, plus rapide et plus confortable pour les patientes (10, 11). TEP-Scan Le 18F-FDG TEP-Scan joue un rôle croissant dans la prise en charge de la pathologie maligne du pelvis féminin (12) aussi bien au moment du diagnostic initial, du staging pré-opératoire que dans le suivi post-thérapeutique (évaluation de la réponse thérapeutique, détection de récurrences). Le problème majeur reste un manque de spécificité en cas de pathologie bénigne associée comme les fibromes utérins ou l'endométriose. Cette technique semble également pouvoir apporter un bénéfice dans la caractérisation des masses ovariennes primitives (13). Cependant, elle reste nettement moins sensible que l'IRM injectée dans la détection des récurrences du cancer ovarien, particulièrement dans les localisations péritonéales (14). IRM Séquences classiques Dans le bilan d'extension pré-opératoire du cancer de l'endomètre, l'IRM a confirmé sa supériorité sur le scanner 64 barrettes qui, malgré de bons résultats, reste insuffisant, notamment dans la détection d'un éventuel envahissement cervical associé (15). Une étude américaine regroupant 25 centres et portant sur 208 patientes a prouvé que la taille tumorale et l'envahissement utérin constituaient de meilleurs facteurs prédictifs de métastases ganglionnaires rétro-péritonéales si ces paramètres étaient évalués en IRM, plutôt qu'à l'examen clinique, au scanner ou sur la pièce d'hystérectomie (16). Dans le bilan du cancer du col, l'IRM est l'examen de référence, à réaliser aussi bien lors du staging préopératoire (que ce soit pour les carcinomes épidermoïdes ou les adénocarcinomes plus rares (17) que lors du suivi post-thérapeutique (évaluation de la réponse tumorale après radio ou chimiothérapie néoadjuvantes (18), détection de récurrences locales (19) ). La place de l'IRM dans la stratégie thérapeutique des cancers du col découverts pendant la grossesse a été précisée (20). Concernant l'endométriose, l'IRM est également l'examen de choix, permettant un staging pré-opératoire précis grâce à une analyse optimale des différentes localisations classiques, particulièrement pour les localisations profondes sous-péritonéales non accessibles en coelioscopie (21). La dégénérescence maligne d'un endométriome peut donner lieu à un adénocarcinome endométrioïde ou à un carcinome à cellules claires de l'ovaire (22). Les adénocarcinomes endométrioïdes de l'ovaire peuvent aussi survenir de novo. Ils peuvent être de type kystique (uni ou multiloculaires, avec un ou plusieurs nodules muraux) ou de type solide (portion tissulaire prédominante, plus ou moins associée à des zones nécrotiques ou kystiques). Il semble que le type kystique soit de meilleur pronostic et plus souvent associé à un endométriome préexistant (même si celui-ci ne présente pas un aspect IRM typique) (23). L'intérêt du balisage vaginal et/ou rectal par du gel d'échographie dans le bilan de cancers gynécologiques et d'endométriose a été rappelé (24, 25). Dans le bilan de troubles de la statique pelvienne, l'IRM vient concurrencer les méthodes de référence telles que la colpocystographie ou la défécographie. Grâce à une étude multiplanaire, non irradiante, à la fois statique et dynamique du plancher pelvien, elle devrait devenir l'examen de choix du bilan préchirurgical (26, 27, 28). Dans le cas de l'incontinence urinaire, les troubles peuvent être dus à une hypermobilité urétrale (HU) et/ou à une déficience intrinsèque du sphincter urétral (DIS). Ces deux mécanismes bénéficiant de traitements différents, ils sont importants à distinguer (29). En comparaison avec la méthode de référence qu'est le bilan uro dynamique, l'IRM a été évaluée et a montré d'excellents résultats (sensibilité 92 % et spécificité 100 % pour l'HU ; sensibilité et spécificité 100 % pour la DIS) (30). En faveur de l'HU, on recherchera une horizontalisation de l'urètre > 30°, une cervicoptose, des anomalies des ligaments péri-urétraux ou de l'insertion des muscles élévateurs de l'anus. En faveur de la DIS, on notera un amincissement ou un raccourcissement du sphincter urétral et un aspect « tunnélisé » du col vésical. Nouveautés techniques Diffusion L'utilisation de la séquence de diffusion dans la pathologie pelvienne de la femme a fait l'objet de nombreuses communications. Elle permet l'augmentation du contraste existant entre tissu sain et tissu néoplasique, ce dernier apparaissant en hypersignal en diffusion avec un coefficient de diffusion apparent (ADC) diminué. Elle semble prometteuse aussi bien dans la détection et la caractérisation des tumeurs pelviennes que dans la recherche de métastases ganglionnaires ou le suivi post-thérapeutique (31). Plus précisément, elle peut être utile dans les bilans de cancer du col (détection) (32), de cancer de l'endomètre (détection et évaluation de l'envahissement tumoral en profondeur) (33, 34) ou de tumeur ovarienne (détection et caractérisation, recherche d'une dissémination péritonéale) (35). Dans le cas d'une tumeur ovarienne, il faudra se méfier de la possibilité de « faux positifs » du fait du contenu kératinoïde de certains tératomes kystiques matures pouvant ainsi apparaître en hypersignal en diffusion, les séquences classiques permettant alors de redresser le diagnostic. Il semble que cette séquence améliore significativement la sensibilité de l'IRM dans la détection de métastases ganglionnaires de cancers gynécologiques (col, endomètre et ovaire), mais seulement si elle est associée aux séquences pondérées en T1 et en T2 (36, 37). En ce qui concerne l'intérêt éventuel de la mesure de l'ADC dans la caractérisation des ganglions (métastatiques ou non), les études restent contradictoires : une étude, portant sur 32 patientes présentant un cancer du col, retrouve un ADC significativement plus bas dans les ganglions métastatiques (38) ; une autre étude, portant sur 18 patientes (5 cancers du col, 11 de l'endomètre et 2 sarcomes), ne note aucune différence significative entre l'ADC des ganglions métastatiques et non métastatiques (39). Spectroscopie La spectroscopie, basée sur la quantification du pic de choline qui est proportionnel à l'activité tumorale, peut être utilisée dans le bilan des cancers du col (diagnostic de malignité, évaluation de l'efficacité d'un traitement radio ou chimiothérapique (40) ou dans les bilans de caractérisation de masses pelviennes kystiques (41). USPIO intraveineux Une nouvelle application à l'injection intraveineuse d'USPIO a été décrite (42). Agents de contraste super-paramagnétiques habituellement utilisés dans la détection d'adénopathies métastatiques, les USPIO pourraient être utiles dans le staging pré-opératoire des cancers utérins. En effet, ils sont à l'origine d'une diminution significative du signal du myomètre normal, et donc d'une augmentation du contraste entre tissu normal et tissu néoplasique. Séquence MRDTI La séquence MRDTI (imagerie directe du thrombus par résonance magnétique) est une nouvelle séquence IRM en cours d'optimisation, pouvant être utile dans les bilans d'endométriose (43). Reposant sur la mise en évidence de zones riches en méthémoglobine, elle permet d'améliorer la détection de petits foyers endométriosiques actifs. Basée sur une acquisition 3D haute résolution en pondération T1 en écho de gradient avec saturation du signal de la graisse, elle semble plus sensible que la séquence en pondération T1 avec suppression du signal de la graisse habituellement utilisée, particulièrement pour les lésions actives de petite taille (<5 mm). Les limites de cette séquence sont les faux négatifs dus à des lésions fibreuses non hémorragiques et les faux positifs en rapport avec la présence d'un corps jaune ou d'artéfacts de mobilité intestinale. Séquence R2* La séquence R2* a été mise en place dans le but de prédire l'efficacité d'un éventuel traitement par analogues de la GnRH sur un fibrome utérin connu (44), celle-ci étant dépendante du lit vasculaire intrafibromateux. Actuellement, ceci est évalué sur les séquences en pondération T1 après injection de gadolinium qui rendent compte du volume intra mais aussi extravasculaire du fibrome. La séquence R2*, correspondant à une acquisition dynamique en double écho réalisée avant et après injection de gadolinium dans le plan sagittal, permet d'évaluer uniquement le volume intravasculaire du fibrome. Une relation significative a été établie entre les mesures d'aire sous la courbe réalisées au centre des fibromes étudiés en R2*et la réponse obtenue après traitement. IRM 3T La place de l'IRM 3 T dans la pathologie gynécologique a été discutée. Grâce à un rapport signal/bruit supérieur, elle permet une meilleure qualité d'images et un temps d'acquisition réduit. Mais certaines difficultés techniques persistent : l'hétérogénéité de la radiofréquence, l'augmentation du taux d'absorption spécifique, l'exagération des artéfacts de déplacement chimique et de susceptibilité magnétique (45). Hystérosalpingographie en IRM (MR-HSG) L'hystérosalpingographie en IRM est une technique en cours d'évaluation qui pourrait permettre une étude de la cavité utérine et de la perméabilité tubaire de façon non irradiante. En plus des séquences habituelles, on réalise une acquisition dynamique en pondération 3D T1 durant l'injection intracavitaire d'une solution diluée de gadolinium. Les premières études donnent de bons résultats, montrant même une sensibilité supérieure à celle de l'hystérographie standard dans la pathologie tubaire (46, 47). Radiologie interventionnelle Deux types de traitement conservateur des fibromes utérins ont été discutés : l'embolisation des artères utérines et la thermométrie par ultrasons focalisés guidée par IRM. L'embolisation des artères utérines permet une diminution du volume du fibrome et une nette amélioration des symptômes cliniques. Peu de complications surviennent. Le taux de grossesses postembolisation est en cours d'étude. Même si on note une réapparition progressive des symptômes avec le temps, le taux de récidive à 5 ans reste bas. Le bénéfice à long terme semble plus dépendre de l'infarcissement du fibrome que d'éventuels facteurs anatomiques. Des contre-indications relatives persistent : utérus volumineux, fibrome unique volumineux, caractère sous-séreux pédiculé ou localisation cervicale. La thermométrie par ultrasons focalisés guidée par IRM est une technique bien tolérée qui présente les avantages d'être non invasive et d'éviter le syndrome post-embolisation. Les résultats d'une large étude concernant cette technique vont être prochainement publiés dans Radiology. Références 1. Hobson M. Ultrasound Strain Imaging in the Evaluation of Dysfunctional Uterine Bleeding. 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