Imagerie Thoracique

Imagerie Thoracique
Mis à jour le 13/08/2010 par SFR
Imagerie Thoracique
François Laurent
Imagerie Thoracique et Cardiovasculaire - Hôpital Haut Lévêque - Bordeaux
Le RSNA 2004 ne restera pas dans l'histoire du congrès une année particulièrement riche en nouveautés
dans le domaine de l'imagerie pulmonaire. Il n'y a pas eu de nouveau sujet polémique tel le dépistage
du cancer bronchique ou d'émergence d'une nouvelle technique depuis l'apparition du PET-CT et du
scanner multicoupe qui restent cette année encore les plus gros pourvoyeurs de publications. A travers
le regroupement choisi des « subspeciality content » et l'incursion fréquente des radiologues thoraciques
dans l'évaluation de la fonction cardiaque droite (SST04-07 et SSC04-09) au cours des sessions dédiées
au poumon, il est difficile de ne pas ressentir l'attrait que représente l'imagerie TDM du cœur pour la
radiologie thoracique. Pour respecter le découpage traditionnel des compte-rendus RSNA du journal de
radiologie, ce sont donc 2 mots-clés qui peuvent résumer à mon sens le mieux l'imagerie pulmonaire de
cette année. Ces mots-clés (ou acronymes) sont « nodule et CAD » (computer assisted détection) et
nous restons avec eux dans le quotidien de l'imagerie thoracique non cardiaque, celui du cancer
bronchopulmonaire, un quotidien dans lequel dépistage, caractérisation et stadification sont les enjeux
majeurs.
Dépistage du cancer bronchopulmonaire
Dans ce domaine très controversé, il est aussi utile de commenter ce qui s'est vu et entendu que ce qui
a été absent du congrès. Si les résultats de l'équipe de Claudia Henschke, dont on se souvient qu'elle
est le chef de ligne des tenants des études non randomisées dans le dépistage du cancer, continuent à
être présentés, il n'y a encore aucun résultat partiel cette année de l'étude randomisée du NCI (National
cancer institute) et de l'ACRIN (American college of Radiology…..) dont les 50000 sujets ont été inclus
mais dont on attend bien sûr les résultats initiaux. Des résultats portant sur 10000 sujets inclus dans
l'étude I-ELCAP (étude internationale regroupant l'équipe de New York- université de Corneel de Claudia
Henschke et plusieurs centres ayant débutés un programme non randomisé de dépistage) ont été
rapportés et ont montré que 82% des cancers détectés l'étaient à un stade précoce et que la mortalité
par cancer bronchique après résection était de 4% à 8 ans (SSA04-01). L'intérêt pronostic d'un
diagnostic précoce et l'efficience du scanner pour le réaliser sont donc prouvés mais ne l'est toujours
pas l'effet du dépistage sur la mortalité spécifique par cancer que seule une étude randomisée pourra
affirmer, dans 10 ans….. Le dépistage peut être étendu à d'autres facteurs de risque que le tabac. Ainsi,
chez les sujets exposés à l'amiante, le taux de cancers prévalents rapportés dans un étude est de 2,8 à
4,5% (SSA04-04), un chiffre non négligeable mais à mettre an balance avec le nombre de lésions
bénignes détectés sur un scanner thoracique de dépistage, principalement des nodules pulmonaires bien
sûr mais aussi bien d'autres lésions. Ainsi les masses médiastinales s'ajoutent au catalogue des
calcifications coronariennes, anévrismes aortiques, masses rénales et surrénaliennes déjà rapportés.
L'équipe de Claudia Henschke nous apprend que ces masses ganglionnaires ou thymiques représentent
1% des sujets (SSA04-06). Elle nous montre aussi que, dans le parenchyme pulmonaire, des images
kystiques sont parfois identifiées au contact des cancers bronchiques (SSC04-04), ce qui justifie de
surveiller les images kystiques détectées de façon fortuite dans ce cadre clinique. Les économies de
dose peuvent encore progresser dans ces programmes de dépistage par l'utilisation de la modulation de
dose (SSA04-08) et il est intéressant de noter que la réalisation de scanners thoraciques à très faible
dose, équivalente à une radiographie thoracique, n'altère ni la détection ni la caractérisation des
nodules (SSA04-07).
Nodule et cancer bronchopulmonaire : caractérisation et stadification
Le nodule pulmonaire est encore cette année un sujet d'intérêt rmajeur, justifié par sa très grande
fréquence sur les scanners multicoupes quelles que soient les motifs de réalisation et les populations
explorées. Deux études confirment que les plages focales en verre dépoli (SSC04-01) correspondent soit
à un adénome hyperplasique soit à un adénocarcinome de type bronchioloalvéolaire et que l'importance
des zones solides dans un nodule mixte (associant une image de verre dépoli et un aspect de nodule
solide) augmente avec la différentiation dans le sens adénocarcinomateux. Une lésion focale en verre
dépoli doit être suivi avec un intervalle de 6 mois maximum dans une population à haut risque de cancer
(SSC04-02). Les études longitudinales effectuées sur les groupes de sujet présentant des nodules
pulmonaires de découverte fortuite permettent de trouver des solutions alternatives au suivi et de
simplifier la surveillance de ces nodules. A ce titre, les nodules juxta-scissuraux qui suggèrent fortement
le diagnostic de ganglion intrapulmonaire sont souvent remarquablement stables dans le temps bien
qu'ils puissent parfois augmenter de taille, et sont toujours bénins à l'histologie. Ils peuvent être donc
qualifiés de très rassurants même lorsqu'ils sont découverts dans le cadre d'un dépistage (SSC03-01).
De même, dans une population à faible risque de cancer dans laquelle 300 nodules ont été collectés, les
nodules non calcifiés sub-centimétriques étaient remarquablement stables dans le temps et ne
justifient pas de contrôle avant 1 an (SSC04-04).
Le PET-FDG a fait l'objet d'une séance spécifique au cours de laquelle apparaissent quelques nuances à
l'impact jugé unanimement majeur dans le bilan d'extension du cancer. Y ont été soulignés le faible
rendement de la technique employée dans une population de dépistage en raison de la petite taille des
lésions, la mauvaise sensibilité du PET dans le diagnostic des opacités en verre dépoli (SSE04-01) et la
faible reproductibilité des mesures de SUV (standard uptake value), paramètre de quantification en PET-
FDG (SSC04-07) Plus nouveau est la supériorité du PET sur l'IRM corps entier pour la détection des
métastases de cancer bronchique (SSA04-04). Enfin une étude souligne l'intérêt des ultrasons du creux
sus-claviculaire pour détecter les ganglions métastatiques des cancers bronchiques (SSC04-06).
Le CAD (computer assisted detection) ou détection assistée par ordinateur
Le développement du CAD est vraiment le point le plus marquant du congrès en imagerie pulmonaire.
Cette technique fait l'objet d'une recherche active dont la justification apparaît pleinement aujourd'hui
avec la grande variabilité interobservateur et fiabilité contestable de l'œil du radiologue dans la
détection des petits nodules. C'est donc du CAD en tant qu'outil adjoint à l'utilisation du scanner
multicoupe dont on a beaucoup parlé cette année.
L'impact du CAD a été évalué par l'équipe de Ph. Grenier (SSG06-01) et par d'autres auteurs (SSQ05-05)
et (SSG06-03) (SSQ05-02). Tous ont montré que la sensibilité est accrue de 5 à 10% dans la détection
des nodules en scanner multicoupe. Les cancers méconnus au cours d'un dépistage le sont en effet
quelque soit l'expérience du lecteur et l'utilisation du CAD augmente sensiblement la détection de ces
cancers (SSA04-05). La distinction entre nodules bénins et malins est elle aussi améliorée par le CAD
(SSG06-02). Dans une population non sélectionnée, en routine clinique, le CAD a un impact très positif
lorsqu'il est utilisé comme second lecteur (SSG06-04), un rôle important que cet outil dont on imagine
mal se passer à la vue de ces résultats semble ravir sans ambiguïté à la plus traditionnelle double
lecture. Cet impact positif du CAD se retrouve quel que soit le mode de visualisation des anomalies
détectées par le CAD (SSG06-07). Une des limites de ce gain de sensibilité réside dans la densité des
nodules. Le CAD détecte ainsi 19% de nodules pulmonaires solides omis par une lecture radiologique
mais ne détecte aucun des nodules en verre dépoli (non solides) de cette série (SSQ05-01).
Au CAD est associée la détermination automatique du volume des nodules, outil majeur du suivi et qui
découle de l'insuffisance du pouvoir de caractérisation du scanner. Elle est montrée comme
suffisamment précise pour une utilisation clinique dans l'évaluation de la réponse tumorale en
cancérologie (SSG06-06). Plusieurs communications soulignent les paramètres qui sont susceptibles
d'influencer négativement la fiabilité de ces mesures de volume. Les sources d'erreur ont été identifiées
dans une étude comparant deux systèmes commercialisés, ainsi l'inclusion de vaisseaux adjacents
(SSM05-01). Les nodules irréguliers et les images focales en verre dépoli sont des causes d'erreur
prévisibles (SSM05-02). Le degré d'inspiration, les mouvements cardiaques (SSG06-08) et l'utilisation du
MIP (SSG06-09), l'épaisseur de coupe trop élevée (SSQ05-06) peuvent aussi avoir un impact négatif
(SSM05-03), autant d'éléments à prendre en compte lorsqu'une comparaison volumétrique est effectuée.
Tous ces paramètres sont essentiels à la fiabilité de la détection automatique de la croissance du
nodule qui peut s'avérer un outil très utile en pratique (SSM05-05).
Pneumopathies infiltratives diffuses
Les PID (pneumopathies infiltrantes diffuses) ne font plus réellement l'actualité en imagerie thoracique
et les communications viennent plutôt confirmer sur des séries importantes des résultats déjà connus.
L'aspect des NSIP a été souligné par Lynch et al (SSG05-02) sur une série de 167 patients ayant eu une
biopsie pulmonaire chirurgicale. La rareté du rayon de miel et la prédominance basale du verre dépoli et
des réticulations intralobulaires ont été confirmées. Des différences avec l'UIP existent en terme de
population mais les aspects TDM des 2 affections peuvent se recouper comme le montre une série de
104 sujets suivis dans le temps. Le scanner a alors un intérêt pronostique puisque l'importance des
images de condensations est corrélée à l'amélioration des paramètres physiologiques respiratoires sous
traitement (SSE05-04). Dans une étude multivariée, Goldin et al ont montré que le signe différentiel le
plus utile entre UIP et NSIP était la présence du rayon de miel dans les UIP (SSG05-07). La
détermination d'une maladie active au cours de la sclérodermie a été jugée par contre difficile comme l'a
montré l'absence de corrélation entre résultats de BAL et opacité en verre dépoli (SSG05-05). Signalons
enfin le très bel exhibit de l'équipe de M. Brauner (et al) qui montre les aspects inhabituels des
sarcoïdoses thoraciques ((2410CH-p).
Vaisseaux pulmonaires
Bien que l'IRM soit seule capable d'apporter des informations sur le flux des artères pulmonaires que ne
peut donner la simple analyse morphologique (SSK06-07), le scanner multicoupes reste l'examen de
choix pour l'imagerie de la circulation pulmonaire. Le regroupement de 14 études de la littérature
confirme que la négativité d'un scanner permet d'éliminer avec une valeur prédictive négative de plus de
95% le diagnostic d'embolie pulmonaire (SSK04-02). Enfin, une probabilité clinique faible d'embolie
pulmonaire est retrouvée dans 48% des embolies avérées, ce qui confirme la faible valeur prédictive de
l'évaluation clinique dans le diagnostic d'embolie pulmonaire (SSK04-04). L'équipe de Lille a par ailleurs
confirmé la faisabilité, l'innocuité et l'efficacité du Gadolinium substitué à l'Iode en cas d'insuffisance
rénale pour l'évaluation des vaisseaux intrapulmonaires (SSK04-09). Enfin, à la frontière de l'imagerie
cardiaque, deux études ont confirmé le potentiel du scanner dans l'évaluation de la fonction ventriculaire
droite, par mesure des diamètres ventriculaires (SSK04-07) pour montrer l'effet de la thrombolyse, ou
encore par l'évaluation de l'obstruction vasculaire, qui apporte un élément prédictif sur l'évolution
(SSK04-08)
Imagerie radiographique digitale
Dans le domaine de l'imagerie pulmonaire digitalisée, il faut noter les performances moins bonne des
systèmes plaques phosphores par rapport aux autres types de radiographie digitalisée (SSJ05-02),
l'intérêt de la double énergie dans la détection des calcifications coronaires (SSJ05-01) et les bons
résultats des détecteurs plans sur appareil mobile de radiographie au lit comparés à ceux des plaques
phosphores et s'accompagnant d'une économie de dose de l'ordre de 50% (SSJ05-04). Il faut également
signaler au chapitre des nouveautés l'apparition de la tomosynthèse, une technique qui ne manquera
pas de rappeler des souvenirs aux nostalgiques de l'imagerie thoracique avant le scanner et dont la
sensibilité dans la détection des nodules est très grande puisqu'au prix d'une très faible irradiation, elle
permet une analyse radiographique en coupe des poumons. Bien qu'il paraisse peu probable que cette
technique soit concurrente du scanner, elle peut peut-être être appellée à remplacer la radiographie
dans certaines de ses applications.
Imagerie interventionnelle
Dans le domaine de l'imagerie interventionnelle, une série de 1408 biopsies a permis de retrouver 2,1%
d'hémoptysies avec une plus grande incidence de bipsie non diagnostique (SSK05-01). La technique de
blood patch avec le sang autologue permet de diminuer le taux de pneumothorax nécessitant un
drainage (SSK05-02). L'essentiel de l'interventionnel pulmonaire est occupé par les résultats à court
terme de la thermo-ablation (SSK05-03) (SSK05-04) (SSK05-05) (SSK05-06) qui sont excellents pour des
lésions de 2 à 4 cm de diamètre, avec un taux relativement bas de complications . Le positionnement de
cette technique dans l'arsenal thérapeutique du cancer reste néanmoins à démontrer. Signalons un
exhibit de De Baere et al d'excellente qualité sur ce sujet.
IRM
L'IRM reste en 2004 une technique marginale dans l'imagerie pulmonaire, et ce malgré les raffinements
technologiques dont elle a fait l'objet et qui sont illustrés par certaines communications. La rapidité des
acquisitions a permis le développement de l'IRM corps entier (SSK06-01), un concept séduisant pour la
cancérologie mais, on l'a vu, semblant moins performant que le PET-CT. L'IRM fonctionnelle de la
ventilation à l'Helium 3 fait l'objet d'études cliniques de reproductibilité (SSK06-05) chez l'homme. Elle
s'avère capable de différencier les asthmatiques modérés et mineurs (SSK06-02) et est
remarquablement corellée aux résultats du VEMS chez les sujets porteurs d'une mucoviscidose (SSK0603), mais la complexité de sa mise en œuvre en fait une technique le plus souvent inaccessible.