Douleur persistante, trois mois après une entorse de la cheville Q

QUESTIONS DE SPORT
La Lettre du Rhumatologue - n° 297 - décembre 2003
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Un joueur de volley, amateur,
s’est fait une entorse de la che-
ville étiquetée bénigne (immobili-
sation par orthèse Air cast ) puis
a suivi une rééducation progres-
sive pendant trois mois.
Néanmoins, une douleur de la
cheville persiste, notamment à la
reprise des entraînements.
‰ Quels diagnostics peut-on
envisager ?
Les douleurs de cheville dans les
suites d’un entorse de cheville, y
compris à distance, ne sont pas rares. Tout d’abord on peut voir,
pour l’entorse du ligament latéral externe de la cheville comme
pour l’en
torse du ligament latéral interne du genou, des dou-
leurs résiduelles “cicatricielles”
du plan ligamentaire externe.
Mais la principale complica-
tion qu’il faut évoquer
devant ces douleurs traî-
nantes de cheville est une
lésion ostéochondrale du
dôme astragalien. Lorsque le
mécanisme de l’entorse est en
inversion-flexion plantaire (cas
le plus fréquent), la lésion
ostéochondrale se situe alors
sur la partie interne de l’astra-
gale, du côté opposé aux lésions ligamentaires. L’examen cli-
nique, même s’il est pauvre, doit accorder une certaine valeur
à un gonflement intermittent
de la cheville ou à des sensa-
tions de blocage, voire d’in-
stabilité. L’examen des ampli-
tudes articulaires de la
tibio-astragalienne mené de
façon comparative peut par-
fois montrer une diminution
de la flexion dorsale ou plan-
taire. Il faut également prati-
quer les tests d’impaction en
varus flexion dorsale et
flexion plantaire, car ils
réveillent électivement la dou-
leur en fonction de la topo-
graphie de la lésion articulaire
et du mécanisme de survenue.
Les autres articulations du
pied doivent aussi être exami-
nées : sous-astragalienne et
médio-pied (interligne de
Chopart et de Lisfranc).
En pratique, un autre dia-
gnostic est possible chez un
sportif ayant des antécé-
dents d’entorse sur une
même cheville et accumulant les microtraumatismes répé-
tés : le syndrome exostosant antérieur. À l’examen, le patient
décrit une gêne mécanique douloureuse à la face antérieure
du cou-de-pied, la flexion dorsale pouvant être limitée.
Quant au syndrome d’impaction postérieure touchant la
queue de l’astragale, il concerne surtout les footballeurs par
hypersollicitation en flexion plantaire.
‰ Quelles sont les explorations utiles ?
Le bilan radio standard doit être demandé en première
intention devant cette douleur traînante : cliché de face
Douleur persistante,
trois mois après une entorse de la cheville
étiquetée bénigne chez un volleyeur
* * Rhumatologue, médecin du sport, médecin de la FFT, attaché à l’hôpi-
tal Ambroise-Paré, Boulogne.
** Chef du service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil.
lP. Le Goux*, X. Chevalier**
Coupe frontale.
Évaluation de la mobilité
de la tibio-astragalienne
en flexion et en extension.
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et de profil, éventuellement de face en rotation interne à
15 °
pour mieux dégager les angles ou siègent les lésions
(image de géode sous-chondrale, nécrose avec ou sans
séquestre).
L’arthroscanner est à l’heure actuelle l’exa-
men-clé en cas de doute sur une lésion du dôme astraga-
lien :
il permet d’étudier le siège et l’étendue des lésions, l’état
du cartilage articulaire, la taille et la position d’un fragment
ostéochondral ou d’un séquestre, la profondeur d’une géode...
Quant à l’IRM, cette exploration devient de plus en plus per-
formante et montre certaines fractures, en particulier les
impactions trabéculaires sous-chondrales respectant la conti-
nuité de la corticale et ne pouvant être détectées par la tomo-
densitométrie. On a ainsi un itinéraire complet d’imagerie, qui
permet d’arriver au diagnostic.
L’ESSENTIEL
1. Quels diagnostics envisager dans les suites d’une entorse de cheville ?
3douleur résiduelle du plan ligamentaire externe
3lésion du dôme astragalien
3syndrome exostosant antérieur
3syndrome d’impaction postérieur
La principale complication qu’il faut rechercher est la lésion du dôme astragalien
2. Quels sont les examens utiles pour dépister cette complication ?
3le bilan radio : cheville de face + profil et de face en rotation interne à 15 degrés
3l’arthroscanner : pour une étude précise des lésions ostéochondrales du dôme astragalien
3l’IRM : pour détecter les impactions trabéculaires sous-chondrales
3. Quelle conduite tenir devant une lésion du dôme astragalien ?
3traitement médical dans un premier temps, basé sur la rééducation en cas de gêne fonctionnelle modérée
3traitement chirurgical, en présence de corps étranger intra-articulaire entraînant des blocages de cheville
3traitement consistant en un curetage suivi de comblement en cas de perte de substance importante
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‰ En présence d’une fracture du dôme de l’astragale
passée inaperçue, quelle conduite tenir ?
Le traitement dépend de l’importance de la gêne fonc-
tionnelle et peut, si les lésions sont minimes, rester médi-
cal, à base de repos prolongé, de kinésithérapie et parfois
d’infiltrations. En cas de lésion plus gênante, avec notamment
séquestre et corps étranger intra-articulaire, on peut demander
un avis chirurgical :
– on proposera dans certains cas une simple ablation du frag-
ment libre sous arthroscopie ;
– si la perte de substance est plus importante, on effectuera un
abord chirurgical avec curetage soigneux de la lésion suivi d’un
comblement de greffon spongieux. L’immobilisation postopé-
ratoire est alors de durée variable. n