Lésions ligamentaires du genou et de la cheville

Objectif 257 : Lésions ligamentaires du genou et
de la cheville
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
II : “Maladie et grands syndromes“
OBJECTIFS
de Médecine Physique et de Réadaptation 1 - Décrire les modalités du traitement fonctionnel d’une entorse
externe de la cheville de gravité moyenne
2 - Décrire les modalités du traitement fonctionnel d’une lésion
récente du ligament croisé antérieur du genou
1- Ce qu’il faut comprendre
q Les
lésions ligamentaires des articulations périphériques sont de
gravité variable, allant de l’étirement (entorse) à la rupture.
q Le traitement peut être chirurgical (en cas de rupture complète) ou
fonctionnel.
q Le traitement fonctionnel des lésions ligamentaires vise :
• à favoriser la cicatrisation de la lésion (et des lésions associées) en
immobilisant l’articulation en position de fonction,
• puis à lutter contre les conséquences du traumatisme et de l’immobilité :
raideur, douleurs, œdème et amyotrophie.
q Ligaments et capsules articulaires sont riches en récepteurs de la
proprioception qui participent au contrôle du mouvement et de la posture
(pour les articulations portantes). Leur lésion entraîne une perturbation de
ces fonctions et nécessite une rééducation spécifique ou reprogrammation neuro-motrice.
q Une réadaptation doit être entreprise afin de restaurer la fonction d’origine et de répondre ainsi aux exigences du patient en terme d’activités
physiques quotidiennes, sportives ou professionnelles
q Des particularités propres à chaque articulation peuvent modifier en
partie ces principes de bases, à l’exemple des lésions des ligaments de
la cheville et du genou.
2- Ce qu’il faut savoir
A) Décrire les modalités du traitement fonctionnel
d’une lésion récente du ligament croisé antérieur du
genou
q La lésion du Ligament Croisé Antérieur (LCA) compromet la stabilité
du genou q Les conséquences fonctionnelles (douleurs, épanchements et instabilité en charge) varient suivant l’âge et l’activité physique des sujets.
En effet, la stabilité du genou est assurée à la fois par :
• des structures ligamentaires
• et un contrôle musculaire actif : les muscles ischio-jambiers en particulier
sont synergiques du LCA dans le contrôle de la stabilité antérieure et rotatoire du genou. Une rééducation fondée sur leur renforcement permet
chez certains patients peu sportifs de retrouver une stabilité satisfaisante.
C’est le principe du traitement dit « fonctionnel », alternative ou complément du traitement chirurgical.
q Les objectifs du traitement fonctionnel sont :
• de favoriser la cicatrisation,
• d’assurer la restauration fonctionnelle
• de permettre la reprise des activités physiques antérieures.
q Ce traitement comporte deux phases :
• La phase de cicatrisation :
- correspond à la réparation des lésions associées (la lésion du LCA en
elle-même ne cicatrisant qu’exceptionnellement)
- nécessite une immobilisation en extension du genou (ou légère flexion
initiale) sous couvert d’une attelle qui sera portée pendant une période de
six semaines environ
- une anti-coagulation doit y être associée
- la déambulation est autorisée d’emblée sous couvert de deux cannes qui
seront utilisées jusqu’à l’obtention d’un genou stable (1 à 3 semaines).
- la rééducation doit être commencée dès cette période :
- contractions des muscles ischio-jambiers et du quadriceps
- en mode statique (compatible avec les douleurs et l’inflammation
initiales) puis dynamique à vitesse lente.
• La phase de restauration fonctionnelle : à cette phase, la rééducation
motrice a pour objectifs :
- Une récupération de la force musculaire en privilégiant :
- les ischio-jambiers qui suppléent le LCA
- et le quadriceps dont l’amyotrophie est systématique après immobilisation du membre inférieur.
- La récupération est habituellement obtenue vers le sixième mois, délai à
partir duquel une évaluation quantifiée de la force musculaire permet de
discuter l’indication d’une poursuite de cette prise en charge.
- Un contrôle de la stabilité du membre inférieur à partir d’exercices réalisés en décharge puis en charge (reprogrammation neuromusculaire ) .
- La reprise des activités sera :
- précoce pour les actes de la vie quotidienne (fin du deuxième mois)
- plus tardive concernant les activités physiques et sportives au
terme d’une réadaptation progressive (en général au delà du sixième
mois).
- En cas d’instabilité résiduelle, le port d’une orthèse stabilisatrice articulée
peut être proposé pour certaines activités.
q L’échec d’un traitement fonctionnel bien conduit ou l’insuffisance des
résultats en regard des exigences fonctionnelles du patient doivent faire
reconsidérer l’opportunité du traitement chirurgical.
B) d’une entorse externe de la cheville de gravité
moyenne
q L’entorse de la cheville traduit une lésion du ligament collatéral fibulai-
re survenant le plus souvent à la suite d’un mouvement de varus forcé en
charge de l’arrière-pied ; l’entorse de gravité moyenne correspond à une
lésion importante du faisceau antérieur, susceptible toutefois d’évoluer
vers la cicatrisation à la faveur d’un traitement fonctionnel bien suivi.
q A la phase initiale, la cicatrisation doit être favorisée par une immobilisation en bonne position :
• L’immobilisation est assurée par une orthèse semi-rigide portée pendant
une période de 4 à 6 semaines
• La lutte contre l’œdème initial et la douleur fait appel à l’application de
glace, la surélévation du membre inférieur au repos et un appui soulagé
par une paire de cannes pendant les premiers jours
q A la phase de restauration fonctionnelle, la rééducation doit être
entreprise :
• Dès la fin de la période d’immobilisation.
• Elle associe :
- La lutte contre la douleur et l’œdème résiduels
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- La restauration de la mobilité par massages et mobilisation des articulations du pied
- Le renforcement analytique des muscles péroniers
- L’amélioration de la stabilité de la cheville basée sur des exercices de
renforcement musculaire en charge (reprogrammation neuromusculaire)
q La rééducation doit être poursuivie jusqu’à l’obtention d’une cheville
indolore et stable permettant en moyenne la reprise des activités physiques et sportives à la fin du troisième
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