Fiabilité de la TEP-FDG pour évaluer le reliquat tumoral cervical et ganglionnaire

34 | La Lettre du Gynécologue • n° 354 - septembre 2010
Quoi de neuf en onco-gynécologie ?
DOSSIER
Fiabilité de la TEP-FDG pour
évaluer le reliquat tumoral
cervical et ganglionnaire
après radiochimiothérapie
concomitante dans les cancers
du col de l’utérus à un stade
localement avancé
Role of 2-[18F]-fl uoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) positron emission
tomography (PET) scan in the evaluation of cervical tumoral and
lymph node residual disease after concurrent chemoradiation the-
rapy in patients with locally advanced cervical cancer
S. Motton*, P. Lèguevaque*, J. Jacquemier**, A. Tallet**, I. Brenot-Rossi**,
G. Houvenaeghel**
L
e cancer du col de l’utérus est le deuxième
cancer chez la femme à l’échelle mondiale
et la cause la plus fréquente de mortalité
par cancer chez la femme dans les pays industria-
lisés. En France, c’est le huitième cancer, avec une
incidence de 3 400 cas et 1 000 décès par an (1).
Les facteurs prédictifs de récidive sont :
– le stade de la maladie, selon la classification
de la Fédération internationale de gynécologie
obstétrique (FIGO). En effet, 43 % des cancers
diagnostiqués entre 1995 et 2002 étaient de stades
localement avancés (2) ;
– le statut ganglionnaire ;
– la réponse thérapeutique ou reliquat tumoral
après radiochimiothérapie concomitante. Nous
retrouvons dans la littérature actuelle un taux de
* Service de chirurgie générale et
gynécologique, CHU Rangueil,
avenue Jean-Poulhès, TSA 50032
31059 Toulouse Cedex 9.
** Service de chirurgie oncologique,
institut Paoli-Calmettes, Centre
de Lutte contre le Cancer, 13273
Marseille Cedex 9.
50 % de reliquat tumoral cervical et un taux de 16 %
de reliquat ganglionnaire pelvien (3, 4).
La chirurgie de clôture n’est pas un standard
thérapeutique et la limite du résidu en place après
réponse clinique complète évaluée par l’examen
clinique et l’IRM pour décider de l’intérêt d’une
chirurgie de clôture n’est pas connue et n’est pas
validée.
La tomographie par émission de positron au
2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (TEP-FDG) en
réévaluation postradiochimiothérapique pourrait
apporter une information pronostique et constituer
un outil décisionnel pour le traitement de clôture.
Le but de cette étude était de comparer les résul-
tats de la TEP-FDG après radiochimiothérapie
concomitante à l’analyse anatomopathologique

La Lettre du Gynécologue • n° 354 septembre 2010 | 35
Résumé
réalisée après chirurgie de clôture dans les cancers
du col utérin à un stade localement avancé.
Matériel et méthode
Nous rapportons les résultats d’une étude prospec-
tive réalisée à l’institut Paoli-Calmettes de Marseille.
Vingt et une patiente avec diagnostic de cancer du
col utérin à un stade localement avancé, traitées
par radiochimiothérapie concomitante suivie d’une
curiethérapie et d’une chirurgie de clôture systéma-
tique ont été incluses entre août 2004 et janvier
2006. La TEP-FDG était réalisée 5 semaines après
la radiochimiothérapie concomitante. La prise en
charge est résumée dans le tableau I, et les données
épidémiologiques dans le tableau II.
Résultats
Lors de l’évaluation par TEP-FDG
en préthérapeutique, 100 % des
patientes présentaient une fi xa-
tion métabolique en cervical.
Dans 80 % des cas, cette fi xa-
tion avait disparu après radio-
chimiothérapie, alors que la
réponse anatomopathologique
était complète dans seulement
45 % des cas (fi gure).
La sensibilité et la spécifi cité de
la TEP-FDG dans l’évaluation du
résidu cervical tumoral après
radiochimiothérapie étaient
respectivement de 27,3 % et
90 %. La valeur prédictive
positive (VPP) était de 75 %.
Plus intéressants d’un point de
vue clinique, la valeur prédic-
tive négative (VPN) et le taux de
faux négatifs étaient tous deux
Tableau I. Prise en charge des patientes.
Étude prospective unicentrique
Critères d’inclusion – Cancer du col à un stade localement avancé :
IB1 N+ pelvien, IIA > 4 cm, IB2, IIB, IIIA, IIIB, IVA
– ASA 0, 1, 2
Évaluation préthérapeutique – Examen clinique sous anesthésie générale
– IRM
– TEP-FDG
– Lymphadénectomie lombo-aortique
Traitement Radiochimiothérapie concomitante (RCC), curiethérapie
et chirurgie de clôture
Évaluation de la réponse
thérapeutique
– TEP-FDG 4-6 semaines après RCC
– Analyse anatomopathologique
Tableau II. Données épidémiologiques.
Patientes (n) 21
Stade FIGO IB1N+
IB2
IIA > 4 cm
IIB
IIIA
IIIB
IVA
2
5
4
7
0
1
2
Âge moyen 52,7
Âge médian 48 (38-75)
Type
histologique
Carcinome épidermoïde
Adénocarcinome
18
3
Stade
ganglionnaire
initial
Lomboa-ortique
Pelvien
Aucun
15
2
4
Type de
chirurgie
CHR/CHE + CP + AB
Pelvectomie + CP
19
1
CHR : colpo-hystérectomie radicale. CHE : colpo-hysté-
rectomie élargie. CP : curage pelvien. AB : annexectomie
bilatérale.
Figure. Fixation cervicale préthérapeutique et
disparition de cette fi xation après radiochimio-
thérapie.
Cette étude vise à évaluer la valeur prédictive d’une fixation métabolique de la TEP-FDG chez des patientes
opérées pour un cancer du col utérin à un stade avancé.
Mots-clés
Cancer du col de
l’utérus
TEP-FDG
Keywords
Cervical cancer
FDG-PET scan

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Quoi de neuf en onco-gynécologie ?
DOSSIER
de 50 %. Dans les cas où la TEP-FDG ne mettait pas
en évidence de fixation métabolique mais où il exis-
tait un résidu tumoral sur le contrôle histologique
(75 % des patientes), ce résidu était inférieur à 10
mm, alors que chez les 3 patientes qui présentaient
une fixation métabolique sur la TEP-FDG et un résidu
tumoral anatomopathologique (100 % des cas), ce
dernier était supracentimétrique.
En distinguant deux groupes de patientes sur l’ana-
lyse anatomopathologique, avec un premier groupe
incluant les pièces opératoires sans résidu tumoral et
celles avec résidu infracentimétrique et un deuxième
groupe avec résidu tumoral supracentimétrique, la
VPN était de 80 % (IC95 : 44-97).
La spécificité de la TEP-FDG pour déterminer le résidu
tumoral ganglionnaire pelvien était de 100 %, la VPN
de 83,3 % et le taux de faux négatifs de 16,7 %.
La spécificité et la sensibilité du TEP-FDG pour le résidu
tumoral ganglionnaire lombo-aortique étaient de 100 %,
mais 1 patiente présentait un envahissement ganglion-
naire lombo-aortique.
La sensibilité et la spécificité de la TEP-FDG pour
le résidu tumoral ganglionnaire, quelle que soit sa
localisation, étaient respectivement de 20 % et
100 %. La VPP et la VPN étaient respectivement
de 100 % et 90 %.
Enfin, la sensibilité et la spécificité de la TEP-FDG
pour chaque patiente, quelle que soit la localisation
du résidu tumoral, étaient respectivement de 30 %
et 87 % ; la VPP et la VPN de 80 % et 43 %, et le
taux de faux négatifs de 43 %.
Discussion
La TEP-FDG a longtemps été restreinte à la recherche
fondamentale ou à la recherche clinique. Actuelle-
ment, elle devient un examen accessible en routine
avec une utilisation indiquée en oncologie, en parti-
culier pour les cancers broncho-pulmonaires et
les lymphomes. La TEP-FDG fait même l’objet de
nombreuses études dans les cancers gynécologiques
et mammaires (5, 6). Dans les standards, options
et recommandations (SOR), c’est une option dans
le bilan de l’extension ganglionnaire en préthéra-
peutique, mais aussi dans le bilan des métastases à
distance (5, 7). La TEP-FDG fait aussi partie des SOR
lors d’une suspicion de récidive et dans le bilan de
surveillance post-thérapeutique.
En ce qui concerne l’évaluation de la réponse théra-
peutique après radiochimiothérapie concomitante, la
plupart des travaux et les plus grosses séries émanent
de l’équipe de la Washington University de Saint-
Louis (Missouri, États-Unis).
Grigsby et al. s’intéressent depuis près de 10 ans à la
place de la TEP-FDG dans le traitement des cancers
du col. Ils ont montré que la TEP, réalisée à 3 mois
de la fin du traitement par radiochimiothérapie
concomitante, avait une valeur pronostique très
importante chez des patientes non opérées.
En effet, la réponse métabolique (déterminée en
comparant la TEP au FDG préthérapeutique à celle
réalisée à 3 mois de la fin du traitement) est corrélée
de manière statistiquement significative à la survie
sans récidive et à la survie globale (8, 10, 11).
Une étude prospective récente portant sur 92
patientes a évalué la réponse thérapeutique après
radiochimiothérapie par la TEP-FDG et a classé les
patientes en trois groupes : réponse métabolique
complète, réponse métabolique partielle et maladie
métabolique progressive.
Les taux de survie sans progression à 3 ans étaient
respectivement de 78 %, 33 % et 0 % (9). La même étude
observe une survie prolongée à 50 mois chez 8 patientes
en réponse métabolique partielle chez lesquelles a été
réalisée une chirurgie de rattrapage fondée sur les résul-
tats de la TEP-FDG post-thérapeutique.
Le but de notre étude pilote, menée sur une série de 21
patientes dont 5 présentaient un résidu métabolique
après radiochimiothérapie sur la TEP-FDG (réponse
métabolique partielle), était d’estimer la valeur
prédictive d’une fixation métabolique de la TEP-FDG
après radiochimiothérapie sur le résidu anatomopa-
thologique à partir des pièces opératoires chez des
patientes systématiquement opérées. Nous avons
montré que la VPN n’était que de 50 %, la TEP ne
montrant pas de réponses métaboliques dans les
résidus tumoraux infracentimétriques à l’examen
anatomopathologique. Or, ces patientes sont consi-
dérées comme bonnes répondeuses aux traitements
par les centres ne réalisant pas de chirurgie de clôture
systématique. La TEP-FDG semble donc constituer
un outil potentiel pour la détection précoce des
patientes mauvaises répondeuses pouvant bénéficier
d’un traitement de rattrapage. Une étude prospective
évaluant un traitement de clôture chez les patientes
en réponse métabolique complète après radiochi-
miothérapie concomitante pourrait permettre de
surseoir à la chirurgie adjuvante dans les cas ne
présentant aucune fixation métabolique. ■
Références
bibliographiques
1. Mohar A, Frias-Mendivil M.
Epidemiology of cervical cancer.
Cancer Invest 2000;18(6):584-90.
2. Fiorica JV. Update on the treat-
ment of cervical and uterine
carcinoma: focus on topotecan.
Oncologist 2002;7(Suppl.5):36-45.
3. Classe JM, Rauch P, Rodier JF
et al. Surgery after concurrent
chemoradiotherapy and brachythe-
rapy for the treatment of advanced
cervical cancer: morbidity and
outcome: results of a multicenter
study of the GCCLCC. Gynecol
Oncol 2006;102(3):523-9.
4. Decker MA, Burke JJ, Gallup
DG et al. Completion hysterec-
tomy after radiation therapy for
bulky cervical cancer stages IB,
IIA and IIB: complications and
survival rates. Am J Obstet Gynecol
2004;191(2):654-8.
5. Yen TC, Ng KK, Ma SY et al. Value
of dual-phase 2-fluoro-2-deoxy-d-
glucose positron emission tomo-
graphy in cervical cancer. J Clin
Oncol 2003;21(19):3651-8.
6. SOR TEP-FDG cancer du sein, de
l’ovaire et de l’utérus 2006.
7. Reinhardt MJ, Ehritt-Braun C,
Vogelgesang D et al. Metastatic
lymph nodes in patients with
cervical cancer: detection with MR
imaging and FDG PET. Radiology
2001;218(3):776-82.
8. Grigsby PW, Siegel BA,
Dehdashti F, Rader J, Zoberi I.
Posttherapy [18F] fluorodeoxy-
glucose positron emission tomo-
graphy in carcinoma of the cervix:
response and outcome. J Clin Oncol
2004;22(11):2167-71.
9. Schwarz JK, Siegel BA, Dehdashti
F, Grigsby PW. Association of post-
therapy positron emission tomo-
graphy with tumor response and
survival in cervical carcinoma.
JAMA 2007;298(19):2289-95.
10. Schwarz JK, Grigsby PW,
Dehdashti F, Delbeke D. The
role of 18F-FDG PET in assessing
therapy response in cancer of the
cervix and ovaries. J Nucl Med
2009;50(Suppl.1):64S-73S.
11. Lin LL, Yang Z, Mutic S, Miller
TR, Grigsby PW. FDG-PET imaging
for the assessment of physiologic
volume response during radiothe-
rapy in cervix cancer. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2006;65(1):177-
81.