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Intérêt de la tomographie par émission de positons (TEP)
au fluorodésoxyglucose-(18F) (FDG) dans les cancers
du col utérin
Usefulness of (18)F-fluorodeoxyglucose PET in cervical cancer
● D. Grahek (1), E. Daraï (2), F. Gutman (1), E. Barranger (2), F. Montravers (1), S. Uzan (2), J-N. Talbot (1)
L
e cancer du col utérin est la deuxième forme la plus
fréquente de cancer chez la femme. En France, son
incidence standardisée était de 9,5/100000 en 1990
avec une mortalité de 3,5/100000. Le traitement et le pronostic
des patientes sont directement en rapport avec l’extension
locorégionale et à distance de la maladie au moment du diagnostic. Le stade FIGO, le volume tumoral et l’envahissement
ganglionnaire sont des facteurs pronostiques indépendants qui
ont un impact sur la décision thérapeutique.
Pour les tumeurs limitées au col de stade Ib1, les patientes
peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical exclusif ou
d’une association radio-chirurgicale. Dans les formes localement avancées du cancer du col de l’utérus, il n’existe pas
actuellement de consensus sur la prise en charge. Dans les
formes localement avancées, le traitement repose sur une
radio-chimiothérapie concomitante, la place du traitement chirurgical notamment concernant la lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique première et de l’hystérectomie complémentaire reste discutée. Pour les formes récidivées du
cancer du col utérin, le pronostic reste mauvais. Des associations radio-chimiothérapiques peuvent être proposées ainsi que
des chirurgies extensives dont la morbidité et le bénéfice doit
être discuté même si sa faisabilité par voie cœlioscopique a été
récemment rapportée. Des thérapeutiques ciblées pourraient
également être proposées pour les récidives ganglionnaires
lombo-aortiques ou pulmonaires isolées.
L’évaluation de l’extension tumorale lors du diagnostic initial
ou de la récidive est par conséquent primordial pour choisir la
stratégie thérapeutique. La tomographie par émission de positons (TEP) au fluorodésoxyglucose-(18F) (FDG) permet, par
son approche métabolique, de détecter le tissu néoplasique et
d’optimiser le bilan d’extension des tumeurs cancéreuses. Elle
pourrait, au vu des données de la littérature, aider à la prise en
charge de cancers du col utérin.
FIXATION DES CANCERS INVASIFS DU COL DE L’UTÉRUS
PAR LE FDG
Comme dans la plupart des néoplasies, une accumulation du
FDG a été constatée dans les carcinomes invasifs du col de
l’utérus. Celle-ci serait secondaire à une surexpression des
1. Service de médecine nucléaire et centre TEP.
2. Service de gynécologie obstétrique, hôpital Tenon, APHP, Cancer Est, université Pierre et Marie-Curie, Paris VI.
La Lettre du Gynécologue - n° 313 - juin 2006
transporteurs transmembranaires du glucose (GLUT1), qui n’a
pas été observée dans le tissu cervical normal et dans les
tumeurs non invasives (1). L’hyperfixation qui en résulte sur
les images TEP est intense, avec une valeur standardisée de
fixation (SUV) moyenne de l’ordre de 14,9 ± 7,3 (2). L’intensité de fixation n’est cependant pas corrélée avec le stade
FIGO ou la différenciation cellulaire (1). Il est à noter que des
fixations utérines physiologiques du FDG peuvent être visualisées en préménopause pendant les phases de menstruations et
d’ovulation et que des lésions utérines bénignes peuvent également apparaître hyperfixantes. Ces hyperfixations sont toutefois d’intensité modérée (SUV moyenne de 5 ± 3,2 en période
menstruelle et de 3,7 ± 0,9 en phase ovulatoire) (2), ce qui ne
devrait pas gêner la visualisation d’une lésion cervicale invasive associée si sa taille n’est pas trop petite.
BILAN D’EXTENSION INITIAL DES CANCERS
DU COL UTÉRIN PAR LA TEP-FDG
L’évaluation de l’extension locale de la tumeur reste le
domaine de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) avec
une exactitude (Ex) comprise entre 84 à 96 % pour l’extension
paramétriale contre 55 à 80 % pour la tomodensitométrie
(TDM) selon Reinhardt et al. (3). L’intérêt de la TEP-FDG n’a
pas été démontré pour évaluer cette extension proximale.
D’après les constatations histologiques postopératoires dans
l’étude de Lerman et al., les fixations endométriales, adjacentes à la fixation de la tumeur cervicale, ne sont pas obligatoirement en rapport avec une extension tumorale. Ils suggéraient une possible altération de la fixation utérine par
l’intermédiaire de l’environnement cytokinique de la tumeur
cervicale (2).
Les performances de l’imagerie radiologique étant encore limitées pour évaluer les métastases ganglionnaires, la TEP-FDG
pourrait avoir un rôle dans la recherche d’une extension ganglionnaire et à distance (4). L’envahissement ganglionnaire
pelvien a été correctement évalué par la TEP-FDG dans 78 %
des cas contre 67 % par l’IRM dans l’étude de Park et al. (3).
De même, la TEP-FDG a permis de détecter des métastases
ganglionnaires lombo-aortiques alors que l’imagerie par TDM
était normale avec une Ex de 92 % et une valeur prédictive
positive (VPP) de 86 % dans l’étude de Lin et al. comportant
60 patientes avec un cancer du col utérin à un stade localement
avancé (5). Ces bons résultats doivent cependant être pondé47
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Figure 2. TEP-FDG réalisée dans le cadre d’une suspicion de récidive
d’un carcinome épidermoïde du col utérin stade IIb proximal, traité antérieurement par radio-chimiothérapie, curiethérapie et chirurgie. Une
sonde double J a été mise en place suite à une dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles. En TDM, la dilatation des cavités pyélocalicielles
gauches semble secondaire à la collection fusiforme tissulaire rétropéritonéale de 35 x 40 mm, localisée entre l’aorte et le muscle spoas. La TEPFDG met en évidence une hyperfixation de la masse rétropéritonéale
visible en TDM, suspecte de récidive. Cette hyperfixation se prolonge dans
le corps vertébrale de L4 qui apparaît en partie lytique sur les images
TDM.
Figure 1. TEP-FDG réalisée dans le cadre du bilan d’extension d’un carcinome épidermoïde du col utérin avant traitement (stade IIb). L’IRM
permet de visualiser une adénopathie iliaque externe droite de 12 mm. La
TEP-FDG met en évidence une hyperfixation intense de la tumeur cervicale avec une SUV maximale égale à 19 (flèche rouge) et une hyperfixation modérée au niveau de l’adénopathie visualisée en IRM avec une SUV
maximale égale à 3.
L’examen anatomopathologique a retrouvé dans le curage pelvien gauche
une micrométastase de 1 mm dans un ganglion de 10 mm et dans le curage
droit une métastase de 5 mm dans le ganglion le plus volumineux (17 mm)
correspondant vraisemblablement au ganglion visible en IRM et hyperfixant en TEP. Le curage lombo-aortique n’a pas ramené de métastase
ganglionnaire.
rés. En effet, la sensibilité de détection des lésions en TEPFDG diminue pour les lésions infra-centimétriques (figure 1).
Dans l’étude prospective de Chou et al. comprenant 60
patientes de stade Ia2 à IIa avec des tumeurs cervicales de
moins de 4 cm et sans adénomégalie visualisée en IRM, la sensibilité de détection des métastases ganglionnaires était par
patiente de 10 % (1/10). Les métastases non visibles en TEPFDG avaient une taille médiane de 4 x 3 mm (extrêmes : 0,5 x
0,5 à 7 x 6 mm). La métastase pelvienne visible en TEP avait
une taille de 6 x 5 mm. En revanche, la visualisation chez une
patiente d’un foyer para-aortique sans foyer ganglionnaire pelvien a fait compléter le curage pelvien par un curage lomboaortique ce qui a permis de retrouver une métastase ganglionnaire de 5 x 2 mm (6). Par conséquent, la TEP ne peut pas
remplacer le curage pour la stadification locorégionale, notamment du fait de l’existence de micrométastases dont la valeur
pronostique semble de plus en plus évidente. Cependant, le
traitement du cancer du col n’implique pas toujours des
curages ganglionnaires pelviens et lombo-aortiques et, dans ce
cas selon l’étude prospective de Sironi et al., la TEP permettrait d’améliorer le bilan d’extension avec des résultats qui
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seraient intéressants notamment pour les ganglions de plus de
5 mm. La TEP-TDM a, en effet, permis de détecter les ganglions métastatiques de plus de 5 mm avec une sensibilité (Se)
et une valeur prédictive négative (VPN) de 100 %, une VPP de
81%, une spécificité (Sp) et une Ex de 99,6 % (7).
L’extension ganglionnaire est un facteur pronostique et
Grigsby et al. ont montré, sur une série de 101 patientes, une
différence significative de survie sans récidive à 2 ans après
traitement par radio-chimiothérapie en fonction de la visualisation ou non en TEP-FDG de foyers ganglionnaires para-aortiques en préthérapeutique : elle était de 64 % en l’absence
d’atteinte para-aortique visible en TDM et en TEP-FDG, de
18% en cas d’atteinte para-aortique visible uniquement en
TEP-FDG et 14 % en cas d’atteinte para-aortique visible en
TEP-FDG et en TDM.
L’atteinte des ganglions sus-claviculaires est également souvent sous-estimée. Dans l’étude de Tran et al., parmi 186
patientes avec un cancer primitif du col et sans adénopathie
palpable dans la région sus-claviculaire, la TEP-FDG a montré
14 foyers d’hyperfixation sus-claviculaires correspondant dans
tous les cas à des métastases prouvées à l’histologie. Ces métastases sus-claviculaires étaient observées chez 40 % (14/35)
des patientes avec des fixations para-aortiques, 4 % (4/103) des
patientes de stade Ib2 et IIb, 15 % (7/47) des patientes de stade
IIIb et 43 % (3/7) des patientes de stade IVb (8).
DÉTECTION DE LA RÉCIDIVE TUMORALE PAR LA TEP-FDG
La détection de la récidive du cancer du col utérin a été évaluée dans trois circonstances cliniques différentes : la surveillance systématique, l’augmentation isolée de la concentration sérique des marqueurs tumoraux et la restadification d’une
récidive suspectée ou prouvée (figure 2).
Dans l’étude rétrospective de Ryu et al., une TEP-FDG a été
réalisée lors du suivi de 249 patientes avec un risque élevé de
récidive déterminé par un envahissement en profondeur du col
ou des paramètres, un envahissement ganglionnaire ou des
marges non saines. La TEP a été effectuée, avec un intervalle
médian de 6 mois associée à la réalisation d’une IRM ou d’une
TDM, alors qu’aucune récidive clinique, biologique ou radio49
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logique n’était suspectée. La TEP-FDG a pu diagnostiquer la
récidive avec une Se de 90 % (28/31), une Sp de 76 %
(165/218), une VPP de 35 % (28/80) et une VPN de 98 %
(166/169). Dans cette situation, la TEP a permis de visualiser
la récidive dans la grande majorité des cas mais a visualisé
également des hyperfixations en rapport avec des foyers non
cancéreux ou correspondant à un second cancer (9).
Lorsque la concentration sérique du SCC (squamous cell carcinoma) est augmentée, une récidive du cancer du col peut être
suspectée. Cette augmentation précède en général de 6 mois la
détection de la récidive (10). Chang et al. ont évalué les performances de la TEP-FDG chez 27 patientes avec une concentration sérique du SCC de 2 ng/ml à deux reprises, à au moins
deux semaines d’intervalle, avec examens cliniques et radiologiques normaux. La Se de détection était de 94 %, la Sp de
78 %, la VPP de 89 %, la VPN de 88 % et l’Ex de 89 %. Après
traitement, la survie médiane de ces patientes depuis la découverte de l’augmentation de la concentration sérique du traceur
était de 22 mois et significativement supérieure à celle d’un
groupe témoin (12,7 mois) de patientes suivies pour une augmentation de la concentration sérique du SCC et prises en
charge sans la TEP-FDG (11).
Dans l’étude de Unger et al., dans le cas de récidive suspectée
chez des patientes symptomatiques, la Se de détection de la
TEP-FDG était de 100 %, la Sp de 86 %, la VPP de 93 % et la
VPN de 100 % (12).
L’impact de la TEP-FDG sur la prise en charge des patientes
dans cette indication semble importante. Yen et al. ont sélectionné un groupe de 55 patientes suspectes de récidive. Trentesix patientes (65,5 %) ont eu une modification de prise en
charge suite aux résultats de la TEP-FDG, dont 25 % de modification d’un traitement à visée curative. Les auteurs ont proposé d’utiliser un score pour optimiser l’impact de la TEPFDG sur la prise en charge des patientes en cas de suspicion de
récidive. Ce score incluait trois facteurs de mauvais pronostics :
une radiothérapie première, la concentration sérique du SCC
de 4 ng/ml, des symptômes cliniques. L’impact de la TEP
serait importante pour les patientes avec un score de 1 ou 2.
Cette approche médico-économique tendant à rationaliser les
indications de la TEP nécessiterait d’être confirmée sur des
séries de patientes plus importantes, notamment avec un score
de 3, peu représentées dans cette étude (13).
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE ET TEP-FDG
Peu d’études ont évalué l’efficacité de la chimiothérapie dans
les cancers du col utérin. Les résultats de l’étude préliminaire
de Yoshida et al., en accord avec ceux publiés dans d’autres
pathologies cancéreuses, soulignaient que la variation de la
fixation du FDG en début de chimiothérapie était corrélée au
résultat en fin de traitement. En effet, il existait une meilleure
corrélation de la réponse histologique finale avec la diminution
de la fixation du FDG après deux cycles de chimiothérapie
qu’avec la variation de taille des lésions mesurées en IRM
après deux cycles (14).
La grande majorité des études a évalué les modifications du
traitement et, en particulier, de la radiothérapie en fonction des
données de la TEP-FDG, ainsi que sur la survie des patientes.
50
En effet, certaines équipes adaptent le traitement par radiothérapie en fonction des résultats de la TEP-FDG. Tsai et al. ont
effectué une TEP-FDG aux patientes avec des ganglions pelviens supra-centimétriques visualisés en TDM ou en IRM. Les
champs d’irradiation ont été modifiés dans 28 % des cas suite à
la visualisation d’une extension ganglionnaire para-aortique en
TEP-FDG (15). Grigby et al recommandaient de ne pas faire
de chimiothérapie concomitante à la radiothérapie si la TEPFDG ne montrait pas d’extension ganglionnaire. La survie globale à 5 ans des patientes et les sites de récidives (pelvien ou
extra-pelvien) étaient identiques que la radiothérapie soit associée ou non à la chimiothérapie en cas d’absence d’extension
ganglionnaire visualisée en TEP (16). Les mêmes auteurs suggéraient qu’un contrôle local de la maladie était possible par
l’adaptation de la radiothérapie en fonction des résultats de la
TEP et de la TDM (17).
L’évolution de la fixation après traitement local par radiothérapie et curiethérapie, avec ou sans chimiothérapie associée, est
également un facteur pronostique. La survie à 5 ans dépendante de la maladie était de 80 % lorsque la TEP-FDG après
traitement était négative, de 32 % s’il persistait une hyperfixation dans les zones irradiées et de 0 % lorsque des foyers
d’hyperfixations apparaissaient après traitement à distance des
zones irradiées (18).
CONCLUSION
Les deux atouts de la TEP-FDG, l’exploration du corps entier
et l’approche métabolique qui facilite la détection des ganglions métastatiques infra-centimétriques et des lésions viscérales dans des tissus remaniés par les différents traitements,
permettent d’améliorer la stadification première et la détection
des récidives dans le cancer du col. La détection des lésions
cancéreuses devrait encore être optimisée par l’utilisation de
caméras hybrides permettant une fusion entre les images TEP
et TDM (19). Enfin, les résultats de la TEP-FDG ont une
valeur pronostique avant et après traitement. Pour ces différentes raisons, l’utilisation de cette modalité d’imagerie devrait
se généraliser dans cette indication en permettant une
meilleure prise en charge des patientes.
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