La Lettre du Gynécologue • n°364 - septembre 2011 | 19
Points forts
Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude prospective multicentrique
menée entre février 2007 et mai 2010.
Les patientes étaient toutes atteintes d’un cancer
du col de taille supérieure à 4 cm. Seules ont été
incluses dans l’étude les patientes dont le bilan
préthérapeutique effectué par PET scan ne retrouvait
pas d’atteinte ganglionnaire lomboaortique et celles
qui ont subi une lymphadénectomie para-aortique.
Elles ont toutes bénéficié d’une cœlioscopie diagnos-
tique première afin d’éliminer une carcinose péri-
tonéale. Puis, dans le même temps opératoire, une
lymphadénectomie para-aortique a été réalisée par
laparoscopie extrapéritonéale.
Ce curage respectait les limites anatomiques habi-
tuelles, en haut la veine rénale gauche, latéralement
les 2 uretères, et en bas les bifurcations iliaques
communes.
Ainsi, les ganglions des zones présacrées, iliaques
communes, latéro-cave, inter-aortico-cave et latéro-
aortique ont été réséqués. Mais on a extrait sépa-
rément les groupes situés au-dessous et au-dessus
de l’origine de l’artère mésentérique inférieure. Ces
ganglions ont aussi été remis et analysés de façon
distincte en anatomopathologie.
Résultats
Quatre-vingt-quatre patientes provenant de
3 centres anticancéreux (centre Oscar-Lambret, Lille,
institut Gustave-Roussy, Villejuif, centre Claudius-
Regaud, Toulouse) ont été incluses dans l’étude. En
moyenne, l’âge était de 47,5 ans, l’indice de masse
corporelle (IMC) de 24,6 kg par m2, et le diamètre
maximal de la tumeur de 5,7 cm.
Parmi les patientes, 51,2 % étaient atteintes d’une
tumeur classée IB2, 21,4 % d’une tumeur IIB, 10,7 %
d’une tumeur IIIA et 16,7 % d’une tumeur IIIB.
Aucune complication majeure per- ou postopératoire
n’est survenue. Une seule procédure a nécessité une
conversion en voie transpéritonéale en raison d’un
pneumopéritoine majeur.
Vingt-deux patientes (26,2 %) présentaient un envahis-
sement ganglionnaire lomboaortique (occulte en TEP),
8 étaient aussi métastatiques en sus-mésentérique.
Un seul (1,2 %) envahissement sus-mésentérique
isolé a été retrouvé.
Discussion
La réalisation d’un PET scan dans le bilan initial des
cancers du col de plus de 4 cm permet de dépister la
plupart des métastases ganglionnaires, sa réalisation
est d’ailleurs recommandée par l’Institut national de
cancer (INCa). De nombreuses études (5) montrent
néanmoins un taux de faux négatifs allant de 8 à
13 %. Notre série retrouve 26,1 % d’envahissement
ganglionnaire histologique chez ces patientes ayant
bénéficié d’un PET scan qui s’était révélé négatif. La
fréquence de l’atteinte para-aortique occulte justifie
donc de continuer à procéder systématiquement à
un stade chirurgical dans ces cas.
Michel et al. (2) avaient étudié la répartition des
métastases ganglionnaires dans cette pathologie.
L’espace anatomique le plus informatif était la zone
latéro-aortique, puisque, en cas de statut ganglion-
naire positif, celle-ci était envahie dans 72 % des
cas. Cette série retrouvait un envahissement sus-
mésentérique isolé dans 2 % des cas.
Notre série retrouve un taux de saut ganglionnaire
moins élevé, uniquement 1 seul cas (1,2 %). La réali-
sation au préalable d’un PET scan systématique dans
notre étude, ce qui n’était pas possible durant l’étude
de Michel et al. (2), a probablement pu entraîner
une présélection des patientes qui peut expliquer
en partie cette différence.
De nombreux opérateurs avertis dans ce type d’acte
chirurgical décrivent cet espace sus-mésentérique
comme délicat à aborder. En effet, de nombreuses
structures vasculaires importantes (veine et artère
rénales gauches, tronc azygo-lombaire, veine gona-
dique gauche) y cheminent avec leur part de varia-
tions anatomiques. Cette zone contient également
souvent des canaux lymphatiques de gros calibre
dont la section participe probablement à la survenue
d’une éventuelle lymphocèle.
Nos résultats démontrent donc le faible rendement
diagnostique à réséquer cette zone.
Compte tenu des risques, notamment vasculaires, et
de la difficulté de dissection de cette zone et du faible
rapport informatif sur le statut ganglionnaire lombo-
Mots-clés
Cancer du col
localement avancé
Métastases
Artère mésentérique
Highlights
– The occurrence of metastasis
located above the level of the
mesenteric artery appears to
be a rare event.
– Morbidity, particularly
lymphatic, associated with
para-aortic lymphadenecto-
mies cannot be excluded; as is
the case in other contexts, its
degree depends on the extent
of the dissection.
– When tumors are located
below the mesenteric artery, a
radiation protocol extending
to T12-L1 is maintained in any
event.
Keywords
Locally advanced cervix
cancer
Metastatic disease
Mesenteric artery
»L’incidence des métastases isolée au-dessus du niveau de l’artère mésentérique semble un événe-
ment rare.
»
La morbidité, en particulier lymphatique, des lymphadénectomies para-aortiques n’est pas nulle,
et, comme ailleurs, croît avec l’étendue de dissection.
»En cas d’atteinte sous l’artère mésentérique, une irradiation étendue jusqu’en T12-L1 est de toute
façon maintenue.
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