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DOSSIER
Imagerie
La TEP-TDM en cancérologie
gynécologique et sénologique
Positron emission tomography in gynecologic and breast
cancer
S. Boujnah*, M. Razzouk**, J. Delotte*, A. Bongain*
L
* Service de gynécologie
obstétrique,reproduction et médecine
fœtale, CHU de Nice-Sophia Antipolis,
hôpital de l’Archet-2, Nice.
** Service de médecine nucléaire,CHU
de Nice-Sophia Antipolis, hôpital de
l’Archet-1, Nice.
a tomographie par émission de positons (TEP)
est une technique d’imagerie médicale du
corps entier par scintigraphie. Elle est réalisée
dans le service de médecine nucléaire et désormais
couplée systématiquement à la tomodensitométrie
(TDM) pour un meilleur repérage anatomique des
lésions fixantes. Sa place dans la stratégie de prise
en charge des cancers gynécologiques et mammaire,
qui a été définie par les Standards, options et recommandations (SOR) de 2003, puis mise à jour pour les
tumeurs mammaires en 2006 (1), évoluera probablement encore en fonction de la multiplication de
sa disponibilité et de l’arrivée de nouveaux traceurs.
Au travers de cet article, nous abordons la stratégie
de prise en charge des tumeurs gynécologiques et
mammaires, ainsi que la place de la TEP-TDM au sein
de cette stratégie.
Transporteurs (GLUT) Cellule
FDG
FDG
FDG
FDG-6-phosphate
Accumulation
du FDG-6-phosphate
dans la cellule FDG-6-phosphate
PLASMA
(sang)
Milieu
intersticiel
TISSU
Figure 1. Métabolisme du FDG.
38 | La Lettre du Gynécologue • n° 361 - avril 2011
FDG-6-phosphate
Métabolisme du FDG
Technologie
La scintigraphie en TEP est obtenue par injection
intraveineuse d’un traceur faiblement radioactif. Le
marqueur est le plus souvent le fluor (18F), émetteur
de positons (e+), incorporé dans une molécule de
glucose formant le 18F-fluorodésoxyglucose (18FFDG). Ce traceur se fixe au niveau des tissus qui
consomment de grandes quantités de sucre (tissus
cancéreux, muscle cardiaque ou encore le cerveau).
Les cellules cancéreuses se multiplient sans cesse
nécessitant beaucoup d’énergie. La surexpression
des transporteurs membranaires de glucose (GLUT1
à GLUT5, mais en particulier GLUT1) va permettre
de transporter le glucose en intracellulaire par diffusion. Ce 18-FDG va être phosphorilé par la première
enzyme de la glycolyse en FDG-6-phosphate, qui ne
réagit pas avec la seconde enzyme de la glycolyse.
Ainsi, le FDG-6-phosphate s'accumule dans la cellule
tumorale (figure 1).
Après pénétration dans la matière, ce traceur émet
des positons qui, lorsqu’ils rencontrent un électron,
provoquent l’émission de deux photons gamma antiparallèles de 511 keV. C’est la réaction d’annihilation (figure 2). La détection de la trajectoire de ces
photons par la caméra TEP permet de localiser le
lieu de leur émission, et donc la concentration du
traceur en chaque point de l'organe.
La fixation du 18-FDG est quantifiée par un indice
relatif de fixation normalisé qui est le Standardized
Uptake Value (SUV) [SUV : concentration du traceur
(kBq⁄ml) divisée par l'activité injectée (kBq) en fonction de la masse du patient (g)].
Points forts
Mots-clés
» La TEP permet de détecter les cellules consommant du glucose en excès dans tout le corps.
» La TDM permet de compléter le bilan métabolique par une étude morphologique.
» À partir du stade Ib1 de la FIGO, la TEP-TDM fait partie du bilan d’extension ganglionnaire des cancers
du col avancés, ce qui permettra d’adapter la prise en charge et le traitement.
» La TEP-TDM est utile dans le suivi d’une pathologie tumorale déjà traitée, notamment pour préciser une
suspicion de récidive (augmentation des marqueurs tumoraux...).
TEP-FDG
Cancer col utérin
Cancer de l'utérus
Cancer de l'ovaire
Cancer du sein
Keywords
FDG-TEP
Cervical cancer
Uterine cancer,
Ovarian cancer
Breast cancer
Apport en gynécologie
La TEP-TDM est utile en pratique cancéreuse gynécologique dans 3 principales indications : la caractérisation d’une lésion tumorale, le bilan d’extension
locorégional et à distance, et la détection des récidives.
D’un point de vue général, les métastases cérébrales
sont difficilement identifiables du fait d’une hyperfixation cérébrale physiologique. Les micrométastases consommant peu de glucose peuvent ne pas
fixer le traceur de façon significative.
De plus, certains traitements peuvent modifier la
répartition du traceur au sein du corps ; il convient
de respecter un certain délai avant l’examen TEP,
notamment après une chimiothérapie (2 semaines),
une radiothérapie (3 mois), et une chirurgie (1 mois).
Cancer de l’ovaire
Le cancer de l’ovaire est une cause importante de
mortalité chez la femme, son taux de survie tout
stade confondu ne dépasse pas 25 à 30 % à 5 ans. Le
pronostic reste lié au stade de la maladie, lorsqu’il est
diagnostiqué au stade I, le taux de survie à 5 ans est
supérieur à 85 %, mais cela ne concerne qu’un quart
des cancers ovariens, car ils sont le plus souvent
découverts aux stades III et IV de la classification
FIGO, dits "symptomatiques".
Le taux de survie est aussi lié à la possibilité d’une
résection chirurgicale complète, la stratégie opératoire dépendant donc d’une bonne évaluation initiale
de l’extension de cette maladie.
Caractérisation de la tumeur
La TEP-TDM n’a pas sa place en standard pour effectuer un diagnostic positif du cancer de l’ovaire, même
si un ovaire fixant le 18F-FDG en postménopause
est suspecté de malignité, car il existe de nombreux
faux positifs (ovaire fixant en milieu de cycle) et des
faux négatifs (tumeurs borderline ou de bas grade).
Bilan d’extension
La TEP n’est pas indiquée dans le bilan d’extension
Figure 2. Réaction d'annihilation.
initial de la maladie, le statut ganglionnaire ne modifiant pas la prise en charge chirurgicale et la maladie
péritonéale microscopique pouvant être source de
faux négatifs (1) [niveau de preuve B2]. L’évaluation
de la résécabilité est donc généralement réalisée par
cœlioscopie en première intention, convertie en laparotomie médiane xipho-pubienne si la résécabilité
est jugée possible. Si c’est impossible, la résécabilité
peut être évaluée par une chirurgie d’intervalle (après
chimiothérapie de cytoréduction) ou de clôture.
La seule indication de l’examen TEP-FDG reconnue
par les SOR de 2003, en option uniquement, est en
cas de suspicion d’une récidive locale ou métastatique (niveau de preuve B2). En effet, la recherche
d’une récidive par l’imagerie conventionnelle
(scanner et IRM) peut se révéler difficile du fait des
modifications anatomiques postchirurgicales.
L’Institut national du cancer (INCa) recommande la
TEP-TDM en deuxième intention en cas d’élévation
isolée du CA 125 avec TDM normale ou s’il y a une
récidive isolée accessible par la chirurgie (figures 3
et 4).
Cancer du col de l’utérus
Le cancer du col de l’utérus est une tumeur principalement lymphophile, et la prise en charge thérapeutique et le pronostic des patientes dépendent
directement du bilan d’extension local, régional et
à distance de cette maladie.
Références
bibliographiques
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5. Bjurberg M, Kjelleın E, Ohlsson
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treatment planning, assessment
of prognosis, and prediction of
response. J Natl Compr Canc Netw
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La Lettre du Gynécologue • n° 361 - avril 2011 |
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DOSSIER
Imagerie
Figure 3. Récidive sigmoïdienne d'un adénocarcinome ovarien mixte (séreux
et mucineux) stade IIIc avec résection chirurgicale complète découverte
devant l'élévation du CA125.
Figure 4. Suspicion de récidive d'adénopathie sus- et sous-diaphragmatique devant
une élévation du CA125 chez une patiente traitée pour une néoplasie de l'ovaire par
chirurgie et chiomiothérapie.
Références
bibliographiques
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usefulness of MRI and PET imaging
for the detection of parametrial
involvement and lymphnode
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tomography in gynecological malignancies. Expert Rev Anticancer
Ther 2006;6:1033-44.
une radio-chimiothérapie concomitante (RCC) en
première intention, avec irradiation pelvienne systématique et parfois lomboaortique. Cette dissémination peut être locale, avec atteinte des paramètres, du
vagin, de la vessie ou du rectum, ou par voie lymphatique, avec une recherche d’une atteinte ganglionnaire
pelvienne ou lomboaortique. Cette atteinte ganglionnaire est estimée à 15 à 30 % à partir du stade IB2 (3).
Dans cette indication, la TEP-TDM semble le meilleur
examen d’imagerie. Dans une méta-analyse portant sur
15 études comparant le curage ganglionnaire à l’imagerie, Havrilesky et al. (4) ont observé, pour la détection
de ganglions lomboaortiques, des valeurs de sensibilité
de la TEP de 84 % et de spécificité de 95 % et, pour l’IRM,
des valeurs de 67 % et 100 % respectivement. En ce qui
concerne la recherche d’une adénopathie pelvienne, ils
ont observé des valeurs de sensibilité de 79 % pour la
TEP-TDM et de 72 % pour l’IRM, alors que la spécificité
est de 99 % pour la TEP-TDM et de 96 % pour l’IRM.
En effet, la recherche d’adénopathie par IRM ou TDM
repose essentiellement sur la taille et la morphologie des
ganglions, or, seuls 10 % des ganglions métastatiques ont
une taille plus importante. Pour les tumeurs de petite
taille, les faibles valeurs de sensibilité limitent le rôle de la
TEP-FDG dans cette catégorie pour les cancers de stade
≤ IB1 selon la classification FIGO, et ne permettent pas
de remplacer le curage ganglionnaire (5, 6).
La recherche de carcinose péritonéale est aussi importante, car elle modifie également la prise en charge :
chimiothérapie avant RCC. Cependant, la TEP-TDM
trouve ses limites dans son incapacité à détecter l’extension aux paramètres et aux organes de voisinage,
notamment dans les petits cancers de stades IA et IB
(9). L’IRM pelvienne reste à ce jour l’examen de référence
pour le bilan d’extension tumorale centropelvien (2, 8).
La TEP-TDM est recommandée par l’INCa dans le
bilan d’extension initial de prise en charge d’un
cancer du col à partir du stade IB2.
Caractérisation de la tumeur
Autres indications possibles
Quel que soit l’état général de la patiente, le
diagnostic histologique est quasiment toujours réalisable, soit en consultation par des biopsies devant
une lésion bourgeonnante, soit lors d’une conisation
devant un frottis pathologique.
La TEP-TDM fait aussi débat quant à la surveillance
post-thérapeutique, car, pour certaines équipes, elle
permettrait d’évaluer la nécessité d’une hystérectomie
de clôture, notamment après RCC. Dans l’étude de
Schwarz et al. (9) sur l’évaluation après radiochimiothérapie chez 378 patientes traitées pour cancer cervical, la
TEP-FDG post-thérapeutique était réalisée en moyenne
3 mois après la fin du traitement. Le taux de survie à
5 ans était de 80 % pour les patientes dont la TEP était
normale, alors qu’il n’était plus que de 32 % pour les
femmes qui avaient une fixation résiduelle et de 0 %
Bilan d’extension (figure 5)
Dans le cas de dissémination tumorale à un stade
avancé (à partir de IB1) et en accord avec les recommandations pour la pratique clinique (2), on pratique
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DOSSIER
pour celles qui avaient de nouveaux foyers de fixation
suspects en fin de traitement.
La TEP-FDG peut être utilisée pour évaluer la maladie
résiduelle en fin de traitement dans le cadre de
protocoles testés (1) [niveau de preuve C].
La TEP-TDM présente d’excellentes performances
diagnostiques dans la détection des récidives avec des
valeurs de sensibilité allant de 75 à 100 % et des valeurs
de spécificité allant de 57 à 100 % selon les séries (10,
11). La TEP-TDM peut être utilisée pour le diagnostic de
récidive des cancers du col de l’utérus dans le cadre de
protocoles testés (1) [niveau de preuve C].
Cancer de l’endomètre
La fréquence du cancer de l’endomètre va très probablement augmenter dans les années à venir, du fait
d’une prévalence de plus en plus importante de ses
facteurs de risque dans les pays industrialisés : essentiellement l’obésité, l’hypertension artérielle et le
diabète. Sa prise en charge thérapeutique dépend de
son type histologique, de son grade et de son stade
FIGO. L’analyse anatomopathologique est réalisée
soit par prélèvement endométrial à la pipelle Cornier,
lors d’une consultation, soit lors d’une hystéroscopie
associée à un curetage endométrial, généralement
en ambulatoire. La stadification comprend l’envahissement myométrial, son extension cervicale,
extra-utérine et lymphatique. La taille de l’utérus
est un élément important pour décider de la voie
d’abord chirurgicale. La TEP ne permet pas cette
stadification, car elle est moins précise que l’IRM
abdomino-pelvienne, qui est le gold standard du
bilan d’extension (2).
Les données disponibles dans la littérature concernant le cancer de l’endomètre ne permettent pas
de recommander l’utilisation de la TEP-FDG dans le
cadre de la prise en charge des patientes atteintes
d’un cancer de l’endomètre (1).
Apport en sénologie
Le cancer du sein est le cancer le plus diagnostiqué en
France et la première cause de mortalité par cancer
chez la femme. Son incidence est de 40 000 nouveaux
cas par an, il concerne environ 1 femme sur 9.
Caractérisation de la tumeur
Il semble difficile de réaliser une TEP en dépistage
systématique, mais une méta-analyse réalisée entre
Figure 5. Bilan d'extension chez une patiente présentant un carcinome épidermoïde
infiltrant du col utérin. La TEP-TDM montre un hypermétabolisme cervical intense
associé à un foyer hypermétabolique intense de l'ischion gauche.
1996 et 2001 a cherché à savoir si elle pouvait, en
revanche, être utile pour diriger une biopsie chez
des patientes avec mammographie anormale ou
examen clinique anormal (12). Cette étude a montré
que la TEP-TDM avait un taux de faux négatifs de
12,1 %, qui tient surtout à la difficulté de caractériser
les lésions infracentimétriques, les carcinomes in
situ, ou les carcinomes lobulaires (13). En revanche,
les faux positifs sont possibles, notamment pour
les fibroadénomes ou encore pour des processus
inflammatoires. La TEP-TDM ne peut être proposée
actuellement en cas de biopsie tumorale (niveau de
preuve A), le risque de faux négatif étant trop élevé et
la morbidité du prélèvement histologique trop faible.
Évaluation ganglionnaire initiale
La TEP n’est pas supérieure à l’échographie pour
la recherche de l’envahissement axillaire avec une
sensibilité faible de 58 % (14). La sensibilité de
la TEP-FDG pour la détection de l’envahissement
ganglionnaire dépend de la taille de la tumeur,
de la concentration des cellules tumorales et de
l’hypermétabolisme glucidique tumoral du taux
de captation du glucose par la tumeur, mais également de la résolution spatiale de l’appareil TEP. Si
la TEP-FDG peut permettre d’éviter de réaliser une
étude systématique du ganglion sentinelle pour
les patientes qui présentent une TEP positive, elle
ne peut en aucun cas permettre de s’affranchir de
la biopsie du ganglion sentinelle dans le cas d’une
image TEP négative.
Références
bibliographiques
9. Schwarz JK, Grigsby PW,
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18F-FDG PET in assessing therapy
response in cancer of the cervix
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11. Havrilesky LJ, Wong TZ, Secord
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to decide whether a patient with an
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finding at physical examination
should undergo biopsy? Academic
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use and limitations. J Clin Oncol
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14. Ueda S, Tsuda H, Asakawa et al.
Utility of 18F-fluoro-deoxyglucose
emission tomography/computed
tomography fusion imaging (18FFDG PET/CT) in combination
with ultrasonography for axillary
staging in primary breast cancer.
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C et al. Impact of whole-body
18F-FDG PET on staging and managing patients with breast cancer:
the referring physician’s perspective. J Nucl Med 2001;42:1334-7.
La Lettre du Gynécologue • n° 361 - avril 2011 |
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DOSSIER
Imagerie
B2]. En option, l’examen par TEP-FDG permet de faire
le bilan de l’invasion locorégionale et métastatique
des tumeurs invasives lors du bilan initial d’un cancer
du sein (1) [niveau de preuve B2].
Autres indications possibles
Figure 6. Patiente avec un antécédent de carcinome mammaire interne droit traité
par tumorectomie et radiothérapie. Présence d'une lésion hépatique et d'une adénopathie rétroclaviculaire droite hypermétabolique, ce qui a fait changer l'attitude
thérapeutique (chimiothérapie à la place de radiofréquence).
Figure 7. Bilan de récidive d'une tumeur phylloïde cancérisée : la TEP-TDM montrait,
en plus de la volumineuse adénopathie mammaire interne gauche, une deuxième
adénopathie axillaire gauche.
Références
bibliographiques
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Hoekstra OS, Comans EF et al.
18F-2-fluoro-2-deoxy-d-glucose
positron emission tomography
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recurrence and metastases. Breast
Cancer Res Treat 2005;90:105-12.
Évaluation locorégionale
et métastatique (figures 6 et 7)
La technique est surtout intéressante en raison de sa
valeur prédictive positive dans les tumeurs invasives
pour détecter les adénopathies du sommet du creux
axillaire (niveau III de Berg), sus- et rétroclaviculaires, mammaires internes et rétro-pectorales non
accessibles par le curage chirurgical ou par d’autres
techniques d’imagerie. Deux études prospectives
montrent que la TEP-FDG modifie le stade et la
prise en charge thérapeutique chez 30 % et 8 %
des patientes respectivement (15, 16).
La TEP-FDG ne permet pas la détection de la maladie
microscopique ganglionnaire (1) [niveau de preuve
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La TEP a été évaluée dans le cadre d’une chimiothérapie néoadjuvante. Le but de cette chimiothérapie
étant de diminuer la taille tumorale pour permettre
un traitement conservateur du sein, moins délabrant.
Ces données suggèrent que la captation tumorale du
FDG diminue rapidement lorsque la chimiothérapie
est efficace, et que cette réponse peut être prédite
par une diminution du SUV dès la fin de la première
cure de chimiothérapie avec une sensibilité de 90 et
100 % et une spécificité de 74 et 85 % chez respectivement 30 et 22 patientes (17). Cependant, ces données
restent insuffisantes et n’ont pas été confirmées à ce
jour par des séries plus larges (niveau de preuve D).
La place de la TEP-FDG dans le diagnostic de récidive du cancer du sein a été étudiée par la métaanalyse d’Isasi et al. publiée en 2005 (18). Les
auteurs ont conclu que la TEP-FDG est performante
pour détecter les récidives de cancer du sein. La
TEP-FDG peut être proposée en cas de suspicion
de récidives locales ou métastatiques (niveau de
preuve A : augmentation de la preuve).
Les nouveaux traceurs
Les nouveaux traceurs en TEP sont utilisés dans
le cadre de la recherche. Comme le 68Ga-DOTAoctréotide dans le cancer mammaire en rapport
avec l’expression des récepteurs à l’estrogène, ou le
trastuzumab marqué au zirconium-89 utilisé dans la
prédiction du traitement à l’Herceptin® (anticorps
monoclonal humanisé IgG1 réagissant contre les
récepteurs HER2-Neu surexprimés par les cellules
mammaires cancéreuses chez environ 20 % des
patientes traitées pour cancer du sein).
Conclusion
Les nombreux avantages de la TEP sont à mettre
en balance avec son accessibilité et les conditions
de réalisation. Des évolutions devraient apparaître,
comme l’utilisation de nouveaux marqueurs et le
couplage à l’IRM.
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