La Ponction Transseptale: les complications et monitorage

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La Ponction Transseptale:
les complications et monitorage
échocardiographique
Dr Nicolas Lellouche
Fédération de Cardiologie
Hôpital Henri Mondor
Créteil
INTERETS DE LA PONCTION TRANSSEPTALE
• POUR L’ELECTROPHYSIOLOGIE:
-Voies accessoires gauches
-Flutter (ou tachycardie atriale) gauche
-Ablation de la FA
-Ablation de TV gauches
• AVANTAGES:
-Obligatoires pour certaines procédures (FA)
-Si possibilité de voie rétrograde aortique:
Moins de risque d’être gêné par la valve et l’appareil sous valvulaire mitral
Meilleur appui et donc plus facile pour mapper et ablater les tachycardies
LES COMPLICATIONS DE LA
PONCTION TRANSSEPTALE
• LIEES A LA PONCTION EN ELLE-MÊME =
TAMPONNADE
• LIEES A LA PRESENCE DE LA GAINE DANS l’OG = AVC
• LIEES A LA PROCEDURE EN ELLE-MÊME
STRUCTURES ANATOMIQUES
ADJACENTES
• En avant AORTE
• En arrière paroi postérieure de l’OD
• Les risques de cette ponction sont donc:
-La ponction de l’aorte
-Plaie de l’OD ou éventuellement OG si trop post après le
passage
RISQUE DE TAMPONNADE
ET DE DECES
Complications
Perforation of Aorta
Perforation of Atrial Pericardium
AIDE AU REPERAGE DE LA FOSSA
OVALIS
OAD
30°
COMPLICATIONS TRES RARES
Tortuosity at the pelvic ridge
Perforation of the right femoral vein
-NE JAMAIS AVANCER LA GAINE SANS LE GUIDE+++
-NE JAMAIS FORCER AVEC L’AIGUILLE DE TRANSSEPTAL
DANS LA GAINE+++
Effets secondaires de l’ablation de la FA
For all types of procedures (n=8745 patients)
Periprocedural death
4
0.05
107
1.22
Sepsis, abces or endocarditis
1
0.01
Pneumothorax
2
0.02
Hemothorax
14
0.16
Permanent diaphragmatic paralysis
10
0.11
Femoral pseudoaneurysm
47
0.53
Arterovenous fistulae
37
0.42
Valve damage
1
0.01
Aortic dissection
3
0.03
Stroke
20
0.28
Transient ischemic attack
47
0.66
117
1.63
Tamponade
For procedures involving left atrial ablation (n=7154 patients)
Significant PV stenosis
Cappato et al, 2005
Décès liés à l’ablation de la FA
-Taux global de décès 1/1000
Taux de décès selon la complication
Complications
Taux de décés
Tamponnade
2,3%
Fistule oesophagienne
71,4%
AVC
5,1%
-L’AVC et la tamponnade surviennent le plus souvent
pendant la procédure++
-La tamponnade est le plus souvent liée à la ponction
transseptale puis l’anticoagulation
-Autres causes de tamponnade: perforation de l’oreillette
lors des tirs (auricule gauche+++)
Cappato et al, 2009
LES COMPLICATIONS DE LA
PONCTION TRANSSEPTALE
• Liée à la ponction: perforation cardiaque avec tamponnade
++; décès = AVOIR UN KIT DE DRAINAGE
PERICARDIQUE DANS LA SALLE DE KT
• Au cours de l’intervention: Présence d’un thrombus
notamment au niveau de la gaine+++
• Prévention: irrigation de la gaine avec sérum physiologique
hépariné; injection d’Héparine IV après le passage dans
les cavités gauches (100 UI/kg)
• Problème: risque de favoriser ou d’aggraver une
tamponnade
Il y a une balance entre le risque de
tamponnade (favorisée par
l’anticoagulation et l’AVC)
Il faut sécuriser la ponction transseptale++++
MONITORAGE ECHO DE LA
PONCTION TRANSSEPTALE
Crossing
DIFFERENTES TECHNIQUES DE
MONITORAGE DE LA PONCTION
TRANSSEPTALE
• Fluoroscopie seule
• Ponction guidée par echocardiographie: ETO,
ICE
• Utilisation de l’ICE par voie oesophagienne
MONITORAGE PAR ETO
• TECHNIQUE TRES EFFICACE MAIS:
• NECESSITE UNE AG (Anesthesiste pas toujours
disponible)
• Donc problème pour l’ablation de la FA: pas de monitoring
de la douleur (dépistage d’une complication) ou d’un AVC
aigu
ECHOGRAPHIE INTRACARDIAQUE (I)
• Il s’agit d’une sonde de 8 Fr insérée dans l’OD par voie
fémorale droite
• Pour bien voir le septum être plutot sur la paroi latérale de
l’OD et rester vertical
ECHOGRAPHIE INTRACARDIAQUE (II)
• AVANTAGES:
-Pas de nécessité d’AG
-Laissée de manière continue dans l’OD
avec dépistage de la formation de
thrombus intra OG ou de tamponnade
• INCONVENIENTS:
-Cout++++
-Nécessité d’une aide habillée en stérile
pour la manipulation de la sonde
MONITORING DE LA PONCTION
TRANSSEPTALE
MONITORING DE LA PONCTION
TRANSSEPTALE
Verification du passage de la gaine dans
l’OG
PRESENCE D’UN THROMBUS SUR LE GUIDE DE
TRANSSEPTAL
Etude sur la ponction transseptale guidée
Par echo intra-cardiaque par voie oesophagienne
-Le monitorage du septum diminue les risques de complications
liées à la ponction transseptale: tamponnade essentiellement
(et décès potentiels)
-ETO nécessite une AG= absence de monitoring de l’état de
conscience du patient et de la douleur
-Echo intra cardiaque= trop cher
Nous avons utilisé l’echo intra cardiaque par voie
oesophagienne pour monitorer la ponction transseptale durant
l’ablation de FA
Méthodes et Résultats
-Etude prospective sur 79 patients pour lesquels une ablation
de FA a été réalisée
-Patients conscients
-Echo bien tolérée et faisable chez tous les patients
-Toutes les ponctions ont pu être faite sous echo avec
visualisation du septum
-Temps moyen de la ponction transseptale=4.5 min
-Aucune tamponnade observée en per ou post-procédure
Conclusion
-L’échographie intracardiaque peut être utilisée par
voie oesophagienne
-Elle permet une bonne visualisation du septum
-Elle n’entraîne pas de complication per ou post
procédure
-Procédure facile et peu coûteuse++; utilisable aussi
pour les fermetures de FOP et d’auricule gauche
Résumé
-La technique du transseptale est potentiellement
dangereuse avec risque de décès
-En fluoroscopie seule une bonne expérience est
nécessaire. Risque de complication (5-10%)
-Possible utilisation d’un monitorage echo
(probleme de cout pour ICE ou AG pour ETO)
-Le meilleur compromis semble l’utilisation de
l’echo intra cardiaque par voie oesophagienne
MERCI DE VOTRE ATTENTION!!!!!
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