Place des critères de Cheson dans l'évaluation du traitement et le suivi des lymphomes M. GAHA, H. ZAGHOUANI BEN ALAYA, S. MAJDOUB, T. RZIGUA, H. AMARA, A. KHLIF, D. BAKIR, C. KRAIEM SERVICES DE RADIOLOGIE ET D’HEMATOLOGIE CHU FARHAT HACHED SOUSSE-TUNISIE INTRODUCTION L’imagerie est d’un grand apport dans la prise en charge des lymphomes, elle permet de: Faire le bilan lésionnel initial Etablir un pronostic Evaluer la réponse au traitement. La TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvienne (TDM CTAP) demeure l’examen de première intention dans le suivi des lymphomes traités. OBJECTIFS Connaître les nouveaux critères internationaux, critères de Cheson, de réponse au traitement des lymphomes. Connaître les principes du suivi des patients par TDM et les modes de récidive en fonction du type de lymphome. MATERIELS ET METHODES Etude rétrospective incluant cent patients suivis pour lymphomes hodgkiniens (LH) et non hodgkiniens (LNH) de différentes localisations ganglionnaires et extra- ganglionnaires. L'évaluation s'est faite par scanner cervico-thoraco-abdomino- pelvien (CTAP) réalisé avant et après traitement. La lecture était toujours comparative par rapport au scanner réalisé avant traitement ou le plus ancien. RESULTATS L'évaluation de la réponse thérapeutique se base sur la mesure de la taille des lésions ganglionnaires et viscérales ainsi que sur la disparition ou l'apparition de nouvelles lésions. La comparaison doit être faite par rapport à l'examen initial. Sur le compte rendu doit figurer le type de la réponse selon les Critères de Cheson : réponse complète ou partielle, stabilité ou progression ou rechute. Persistance des ADP avec la même taille: stabilité de la maladie. Augmentation de la taille des lésions: progression tumorale. LH: régression de plus de 50% de la somme des produits des cibles: réponse partielle. Régression des adénopathies avec persistante d’une masse non rehaussée: réponse complète incertaine. Régression totale de la masse ganglionnaire: réponse complète. Les lésions osseuses au cours du lymphome ne sont pas mesurables. Elless sont évaluables. L’atteinte médullaire est évaluable est mieux étudier en IRM. DISCUSSION Lymphomes : ensemble de proliférations tumorales monoclonales développées au dépens des lymphocytes le plus souvent B. Le diagnostic se fait par la biopsie d’un des sites tumoraux. Lymphome malin hodgkinien (LMH). Lymphome malin non hodgkinien (LMNH). LMH: Deux variétés histologiques: scléronodulaire et cellulaire mixte à prédominance lymphocytaire. Révélées souvent par des adénopathies périphériques, et des signes généraux. LMNH: Lymphomes folliculaires: de faible grade de malignité indolents atteinte extraganglionnaire rare rechutes successives Lymphomes agressifs: grade intermédiaire ou haut atteinte extraganglionnaire fréquente Bilan d’extension Le staging primaire des lymphomes exige un CT étendu de la région cervicale au bassin avec administration orale et intraveineuse de produit de contraste. Elle permet de: préciser la topographie et la taille des adénopathies chercher une atteinte viscérale Au terme du bilan initial, une classification (Ann Arbor) est établie basée, sur les données cliniques, de l’imagerie, et la présence ou non des signes généraux. Protocole TDM Acquisition spiralée avec injection incluant les creux axillaires. Balisage digestif recommandé. Coupes axiales jointives de 5mm. La TDM CTAP est l’examen de référence pour évaluer le devenir des masses lymphomateuses sous traitement. La TDM doit être réalisée 4 semaines après le début de traitement. L’évaluation de la réponse thérapeutique se base sur : la mesure de la taille des lésions ganglionnaires et viscérales la disparition ou l’apparition de nouvelles lésions La comparaison doit être faite par rapport à l’examen initial ou le plus ancien. Selon les recommandations de cotwolds actualisées par Cheson et al en 1999, les critères de réponse sont les suivants: Réponse complète (RC) Réponse complète dite incertaine (RCu) Réponse partielle Maladie stable Progression tumorale Rechute Réponse complète Disparition de toute anomalie clinico-biologique et radiologique ainsi que tout symptôme initialement associé. Taille ganglionnaire (le plus grand diamètre) < 1,5cm. Rate, foie: homogènes, de taille normale. Réponse dite incertaine Disparition de toute anomalie clinique et biologique. Absence de localisations médullaires. Persistance de certains anomalies radiologiques: masse ganglionnaire résiduelle > 1,5cm La somme des plus grands diamètres est réduite au moins à 75% Réponse partielle Disparition des signes généraux. Régression de plus de 50% de la somme des produits (SDP) de 6 des plus larges lésions initiales (ADP, lésions viscérales). Absence d’apparition de nouvelles lésions. Absence d’atteinte médullaire. Maladie stable Régression de moins de 50 % d’une lésion mesurable. Progression tumorale Apparition de nouvelles lésions. Augmentation de 50% d’une lésion. Rechute Apparition chez des patients ayant jugés en RC ou RCu d’une nouvelle lésion. ou Augmentation de 50% de la SDP de toute lésion initialement identifiable. Limites du scanner Difficulté de mesurer les lésions millimétriques. Evaluation de l’atteinte médullaire. Evaluation de l’épanchement pleural. osseuses et Suivi LH: Stade précoce (sus diaphragmatique): la réponse doit être évaluée après chimiothérapie et avant radiothérapie pour confirmer le plan de radiothérapie pour les patients répondeurs. Stade avancée (sous diaphragmatique): évaluation intermédiaire après 4 à 6 cycles poursuivre le traitement et réévaluer à 6 cycles. Si bon résultat à 6cycles: chimiothérapie de consolidation. Si réponse insuffisante: réévaluation par biopsie ou TEP pour éventuelle traitement de rattrapage ou radiothérapie localisée. Lymphome folliculaire: évaluation après 6 à 8 cycles de chimiothérapie. Lymphome diffus à grandes cellules: traitement en consolidation. deux phases: induction et Évaluation 4 semaines après fin de traitement. Lymphome de burkit: évaluations après une semaine cliniquement et par échographie puis après cycle de consolidation. Intérêt du TEP scanner L’imagerie par tomographie d’émission de positons (TEP) couplée est devenue incontournable dans l’évaluation des lymphomes traités grâce à l’utilisation du 18FDG. Elle permet: l’évaluation de la réponse thérapeutique à la radiothérapie ou à la chimiothérapie réponse précoce ou intermédiaire réponse en pré et post greffe réponse en fin de procédure thérapeutique le dépistage précoce des rechutes la différenciation entre récidive ou maladie résiduelle et remaniements post thérapeutiques CONCLUSION Les critères internationaux de réponse au traitement des lymphomes, critères de Cheson, sont en évolution. Ils intègrent désormais les données TEP-TDM.