Drs AR HENRY DUTERME BROHEE.pub

Cas clinique
Cas clinique
Proposé par Anne Rose HENRY, Jean-Pierre DUTERME et Dany BROHEE
Services de Radiothérapie, ORL et d’ Hémato-Oncologie
CHU de Charleroi
Sites Vésale et Charleroi
INTRODUCTION
Un train peut en cacher un autre :
double pathologie chez un patient traité
pour cancer épithélial des voies aéro-digestives supérieures !
A
vec nos collègues Agnès TRIFFET, et Ali CHAIKH, nous avons rapporté un cas interpelant...
Le principe de raisonnement appelé Rasoir d’ Ockham (http://fr.wikipedia.org/wiki/
Rasoir_d'Ockham) nous incite à ne considérer qu’ une seule pathologie pouvant tout expliquer. Ce n’était pas la bonne attitude.
Un autre principe, plus populaire, est qu’il y a plus dans deux têtes (non limitatif !) que
dans une seule. Cela s’est avéré exact.
N
os traitements ne sont pas dénués de toxicité et peuvent parfois déboucher sur des
pathologies iatrogènes.
D
ans notre cas, une relation entre radiation ionisante, cytotoxique mutagène et cancer secondaire est discutée ...
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L
e patient dont nous avons rapporté l’histoire (Belgian Hematological Society 2010,
P.34 : le poster ci-après; et ESMO 2010, abstract 1175), a d’abord été traité pour un
cancer du larynx par radio-chimiothérapie.
Une réponse complète a été obtenue mais 8 mois plus tard, le patient s’est à nouveau
plaint de douleur cervicale.
L’examen clinique et le scanner n’ont rien révélé.
Un Pet-scan est alors demandé et montre « une masse hypermétabolique pulmonaire
apicale droite et des multiples masses hypermétaboliques à la base du cou, pouvant correspondre à des adénopathies sus-claviculaires et médiastinales supérieures ».
A la lumière de cet examen, l’examen clinique est refait attentivement mais reste négatif.
Une deuxième lecture du scanner permet, dans les fenêtres osseuses, d’identifier des
lésions ostéolytiques de la première côte G, de l’apophyse transverse de Th1, du corps
de Th2.
Ces localisations ne collent pas avec un diagnostic unique de cancer épithélial laryngé en
récidive.
Un diagnostic de lymphome B diffus à grandes cellules est obtenu par une biopsie transcutanée sous scanner.
La localisation des lésions est confrontée aux courbes d’isodoses de radiothérapie établies pour le traitement du cancer précédent. Les 3 lésions sont comprises juste entre les
isodoses 20 et 30 Gy.
Cette localisation exceptionnelle nous a fait envisager une relation causale, soit par carcinogénèse iatrogène , soit par destruction du micro-environnement cellulaire freinant un
clone lymphomateux pré-existant.
L
e patient a été traité 4 mois ½ par chimiothérapie (R-CEOP) pour son lymphome
mais son premier cancer a resurgi et a entraîné le décès 16 mois après le diagnostic.
Plusieurs points doivent être mis
en exergue
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L’apparition de douleur cervicale après un traitement de cancer des voies aérodigestives supérieures a souvent une signification péjorative.
Les incohérences diagnostiques demandent une confrontation des examens. La
fusion des images de Pet et CT scanners, maintenant disponible sur le même
appareillage, permet d’identifier et situer les lésions tumorales avec précision.
L’hypothèse uniciste doit être plausible. Une confirmation histologique doit être
considérée en cas de doute ou si un traitement lourd en dépend.
Les traitements ionisants et cytotoxiques sont mutagènes et immunosuppresseurs, et peuvent induire des cancers secondaires hématologiques ou épithéliaux. Les leucémies peuvent survenir précocement, 2 à 10 ans, les cancers solides souvent après des décennies. Le délai était d’ environ 8 mois pour notre patient. Le délai paraît très court pour un effet mutagène promoteur direct des traitements. Une autre hypothèse est un effet délétère des radiations sur un microenvironnement inhibant un lymphome pré-existant et favorisant ainsi son expansion sans contrôle.
La chimiothérapie du lymphome, induisant une immunodépression par lymphopénie T et B, peut à son tour avoir favorisé la rechute précoce et la progression
rapide du cancer épithélial alors en rémission.
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