L. Sbihi, L. Glas, R. Boutier, N. Girouin, A. Bencheikh,... O. Rouvière Hôpital Ed. Herriot, Lyon - France
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L. Sbihi, L. Glas, R. Boutier, N. Girouin, A. Bencheikh, A. Gelet, D. Lyonnet, O. Rouvière Hôpital Ed. Herriot, Lyon - France Pré-requis Principe des ultrasons focalisés ou HIFU (High Intensity Focal Ultrasound) Focalisation d'un faisceau d'ultrasons de haute intensité en un point donné: → Concentration de l'énergie au point focal → Elévation de température (60-100 C en quelques secondes) → Destruction du point focal (nécrose de coagulation) → Les tissus situés entre le transducteur et le point focal sont préservés Pas de destruction de tissu prostatique en avant du point focal ++ Peau ‘Lésion’ de nécrose de coagulation au point focal Transducteur Tumeur Pas de destruction En aval du point focal Faisceau US de haute intensité Les tissus entre le transducteur et le point focal sont épargnés Adapté de: Kennedy JE et al. Nat Rev Cancer 2005; 5:341 Pré-requis Principe des US focalisés La quantité de tissu détruite en un seul tir est faible : à Cylindre d'environ 20 mm x 2 mm x 2 mm Pour détruire toute la glande, il faut multiplier les tirs couche par couche Pré-requis Traitement du cancer de prostate par US focalisés à Application clinique la plus avancée à AG ou rachi-anesthésie à Transducteur endorectal à Traitement sous guidage échographique Pré-requis Traitement du cancer de prostate par US focalisés Précautions: Respecter marges de sécurité par rapport : à au sphincter (pour éviter l’incontinence), à au rectum (pour éviter les fistules). Indications: à Traitement curatif des cancers localisés (contre-indications ou refus d’un traitement chirurgical) à Traitement de « rattrapage » des récidives locales après radiothérapie (RT) Pré-requis Récidives du cancer de prostate après RT à Fréquentes: 46% ++ à Options thérapeutiques : Prostatectomie de rattrapage Alternatives mini-invasives • cryothérapie • ultrasons focalisés Hormonothérapie Surveillance Le choix se fait selon l’âge, les co-morbidités, le stade et le désir du patient. Pré-requis HIFU et récidives locales de cancer après RT Indication: patients ayant une espérance de vie > 5 ans Résultats : comparables à ceux des autres traitements à 73% de contrôle local* à 84% de survie globale à 5 ans* à Morbidité variable à fistule rectale de 0 à 16% à incontinence de 10 à 50% ** *Murat et al. Mid-term results demonstrate HIFU as an effective and acceptably morbid salvage treatment option for locally radiorecurrent prostate cancer. European Urology 55 (2009) 640-649 **Chalasani et al. Salvage HIFU for recurrent prostate cancer after radiotherapy. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2009;12(2):124-9. Pré-requis HIFU et récidives locales de cancer après RT (2) Résultats à Survie à 3 ans sans progression 53% pour les patients à faible risque de progression 42% 25% à risque intermédiaire à haut risque (selon d’Amico) à La survie diminue quand PSA pré HIFU élevé Hormonothérapie administrée Murat et al. European Urology 55 (2009) Comment améliorer ces résultats? Par une sélection optimale des patients, But: éliminer les patients susceptibles d’avoir des métastases occultes. Certains facteurs pronostiques ont déjà été étudiés à T, Gleason et PSA pré RT (groupes à risque de progression selon classification de d’Amico) à Score de Gleason de la récidive à Volume prostatique à PSA pré HIFU à Administration d’une hormonothérapie concomitante (micro-métastases sousdiagnostiquées) IRM corps entier, PET, SPIO, …: en cours d’évaluation O. Rouvière Eur Journal of Radiology 2007 (63): 317 Comment améliorer ces résultats? Par une cartographie pré-thérapeutique exacte Il est actuellement prouvé (par corrélations biopsiques) que l’IRM dynamique après injection constitue la meilleure technique de détection des récidives après RTH > T2 et >> EER (1, 2) Mais l’IRM peut-elle aider à sélectionner les patients pour lesquels un traitement HIFU constitue une bonne indication? (1) O. Rouvière Urology 63 (5), 2004 (2) M.A. Haider IJROBP 70 (1), 2008 Objectif du travail Evaluer la valeur pronostique de l’IRM IRM avant traitement par HIFU des récidives locales du cancer prostatique après radiothérapie. Matériel et méthodes Etude rétrospective (2004- 2007) Critères d’inclusion : à Patients porteurs d’une récidive locale de cancer de prostate après radiothérapie traités par HIFU (Ablatherm, EDAP, Vaulx-en-Velin) Et ayant eu une IRM pré-opératoire Acquisition axiale pondérée en T2 Acquisition dynamique après injection de gadolinium 2 patients exclus : à à 2ème récidive après RT puis prostatectomie de rattrapage IRM réalisée 45 mois avant le traitement HIFU Au total : à à à 38 patients Âge: 61 - 85 ans (moyen: 71 ans) Délai moyen IRM - HIFU: 4.6 mois Matériel et méthodes Méthode à Deux lecteurs (consensus) à IRM 1.5T, antenne corps à Analyse combinée des séquences T2 et dynamique à sauf pour un patient porteur d’une prothèse de hanche gênant l’étude dynamique (analyse des images T2 seules) Facteurs pronostiques étudiés: à Volume de la récidive tumorale à Distance entre le rectum et le point le plus antérieur de la à à à à récidive Extension de la récidive en avant du plan de l’urètre Présence de tumeur à l’apex Franchissement extra-capsulaire Atteinte des vésicules séminales (VS) Matériels et méthodes Evaluation du volume tumoral en IRM Technique volumétrique: tracé manuel du contour de la tumeur sur les coupes axiales successives puis calcul automatique du volume dessiné. Réalisée en séquence dynamique (T2 pour patient porteur de la PTH) Dans les cas où il était noté plusieurs foyers, leurs volumes étaient calculés séparément puis additionnés. Matériels et méthodes Ces données ont été comparées au résultat du traitement HIFU: à Echec en cas de biopsie positive et/ou de mise sous hormonothérapie après HIFU à Succès dans les autres cas. Analyse statistique utilisant le test de Kruskal-Wallis (pour le volume tumoral et la distance au rectum) et le test exact de Fischer (pour les atteintes antérieure, apicale, extra-capsulaire et aux VS ) Résultat Résultats E S 0 10 20 30 40 Volume tumoral (cc) Le volume tumoral varie de 0.5 à 32 cc. Il est en moyenne plus élevé dans le groupe échec (E) que dans le groupe succès (S) (7.5 +/- 7.8 cc vs 4.7 +/- 4.7 cc) mais cette différence n’est pas statistiquement significative (P= 0.134 ; test de Kruskal-Wallis ) Résultat Résultats E S 0 10 20 20 30 30 40 40 Distance Volumeau tumoral rectum(cc) (mm) La distance rectum – point antérieur de tumeur: 8 à 35 cm. Elle est en moyenne plus élevé dans le groupe échec (E) que dans le groupe succès (S) (20.9 +/- 6 mmVs 17.5 +/- 6.1 mm) mais cette différence n’est pas statistiquement significative (P= 0. 0963) Résultats 76% des patients groupe échec avaient une tumeur s’étendant en avant du plan de l’urètre, contre 19% des patients du groupe succès (p< 0.001) L’extension en avant du plan de l’urètre est significativement corrélée à l’échec du traitement. Résultats L’atteinte des apex, des vésicules séminales et le franchissement de la capsule sont plus importants dans le groupe échec que dans le groupe succès mais la différence n’est pas statistiquement significative. Résultats Paramètre étudié Échec Succès (17 patients) (21 patients) Valeur statistique (p) Volume tumoral 7.5 +/- 7.8 cc 4.7 +/- 4.7 cc 0.134 Distance au rectum 20.9 +/- 6.0 mm 17.5 +/- 6.1 mm 0.0963 Atteinte antérieure au plan de l’urètre 13 /17 ( 76%) 4/21 (19%) < 0.001 Atteinte vésicules séminales 4/17 (24%) 2/21 (10%) 0.37 Atteinte capsule 9/17 (53%) 8/21 (38%) 0.51 Atteinte apex 15/17 (88%) 17/21 (81%) 0.67 Discussion La position antérieure est significativement associée à l’échec du traitement de rattrapage par ultrasons focalisés. à Ceci s’explique par le fait qu’il n'y a pas de destruction de tissu prostatique en avant du point focal (limite technique). Discussion Le volume tumoral pourrait aussi jouer un rôle dans l’échec du traitement et sa valeur pronostique mériterait d’être étudiée sur un plus grand échantillon Discussion L’atteinte des apex ne constitue pas, dans cette étude, un facteur de mauvais pronostic à Ceci est discordant avec ce qui a été publié dans le traitement de première intention du cancer de prostate par HIFU à Mais la forte proportion d’atteinte apicale dans notre étude (84%) limite la portée de ce résultat Quelques exemples… Succès du traitement par HIFU A.H., 76 ans, récidive de cancer de prostate. IRM T2 et dynamique: petit foyer hypo-intense T2, prenant le contraste de façon précoce et intense dans la zone périphérique postérieure de la partie moyenne gauche, restant en arrière du plan de l’urètre, avec une distance au rectum de 9 mm et un volume de 0.6 cc. Quelques exemples… Succès du traitement par HIFU C.J., 75 ans, récidive de cancer de prostate. IRM T2 et dynamique: foyer hypo-intense homogène T2, prenant le contraste de façon précoce et intense dans la zone périphérique de la partie moyenne gauche, restant en arrière du plan de l’urètre, avec une distance au rectum de 17 mm et un volume de 2.8 cc. Quelques exemples… Echec du traitement par HIFU ? C.J., 75 ans, récidive de cancer de prostate. IRM T2 et dynamique: plage prenant le contraste de façon précoce et modérée intéressant l’apex gauche, mal individualisée en T2, dépassant en avant le plan de l’urètre, avec une distance au rectum de 25 mm et un volume de 0.9 cc. Quelques exemples… Echec du traitement par HIFU ? CB, 69A, récidive locale de cancer de prostate. Zone suspecte prenant le contraste de façon précoce, non identifiée en T2, localisée en avant du plan de l’urètre, latéralisée à gauche (3 sextants), d’un volume de 2.9 cc. Distance pôle antérieur de la tumeur- rectum= 26 mm Conclusion : La position antérieure des récidives locales après radiothérapie semble un facteur important d’échec du traitement HIFU. Le volume tumoral pourrait aussi avoir une valeur pronostique et mériterait d’être étudié sur un plus grand effectif.
