Avez-vous dit sein dense, unilat
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Avez-vous dit sein dense, unilatéral ? M. El Khoury, A. Aldis, E. Kao, B. Mesurolle Clinique du sein des Cèdres, Université McGill, Montréal Avez-vous dit sein dense, unilatéral ? • Introduction • Etiologies – Néoplasiques – Non néoplasiques • Cas cliniques • Conclusion Avez-vous dit sein dense, unilatéral ? • Introduction • Etiologies – Néoplasiques – Non néoplasiques • Cas • Conclusion Introduction • Densité mammaire en mammographie dépend: – Rapport tissu glandulaire / tissu graisseux Introduction • Mais aussi de toute: – Anomalie surajoutée qui pourrait augmenter la densité • Augmentation du tissu glandulaire normal • Présence d’un tissu anormal – Anomalie surajoutée susceptible de diminuer la densité • Présence d’un tissu anormal de faible densité • Exérèse d’un tissu normal ex. lors d’une chirurgie Introduction • Densité du parenchyme mammaire est divisée en – Quatre catégories: • A prédominance graisseuse (0-25% tissu glandulaire) • Densités fibroglandulaires éparses (25-50% tissu glandulaire ) • Dense de manière hétérogène (50-75% tissu glandulaire) • Extremement dense (>75% tissu glandulaire) Introduction • Densité du parenchyme mammaire peut etre – Symétrique – Asymétrique • Diffuse • Hétérogène Introduction • Densité du parenchyme mammaire peut etre – Symétrique – Asymétrique • Diffuse • Hétérogène Introduction • Densité mammaire est considérée symétrique – Quand tissu glandulaire / tissu graisseux est affecté de manière égale dans les deux seins • Amaigrissement ou prise de poids • Stimulation hormonale ( traitement hormonal substitutif) • Grossesse • Allaitement Introduction • Densité mammaire est considérée asymétrique – Quand tissu glandulaire / tissu graisseux est affecté de manière inégale dans les deux seins – Quand un facteur additionnel s’ajoute Introduction • Densité mammaire est asymétrique – Infiltration unilatérale par • Oedème • Cellules anormales – Collection liquidienne unilatérale • Abcès • Seroma ou hématome post-chirurgical – Remplacement unilatéral par du tissu graisseux • Mastectomie et reconstruction (TRAM flap) • Large lipome Avez-vous dit sein dense, unilatéral ? • Introduction • Etiologies – Néoplasiques – Non néoplasiques • Cas • Conclusion Etiologies • Néoplasiques • Non néoplasiques Etiologies • Néoplasiques • Non néoplasiques Etiologies • Néoplasiques : tout processus infiltrant – Carcinome lobulaire invasif – Cancer inflammatoire – Angiosarcome Etiologies • Néoplasiques : tout processus infiltrant – Carcinome lobulaire invasif – Cancer inflammatoire – Angiosarcome Etiologies Carcinome lobulaire invasif • 10-15% des carcinomes mammaires • Prend origine des ductules intra-lobulaires terminales • Distribution selon l’age similaire au cancer canalaire 45-56ans) • Plus fréquemment bilatéral et multicentrique (age moyen Etiologies Carcinome lobulaire invasif • Prolifération de petites cellules monomorphes • Arrangement typique en files (files indiennes) • Les cellules tumorales s’ifiltrent autour des canaux et des vaisceaux sans détruire les structures anatomiques Ð Détection mammographique difficile et diagnostic souvent retardé Etiologies Carcinome lobulaire invasif • Manifestations cliniques les plus fréquentes : – Epaississement cutané souvent subtil – Induration et diminution progressive du volume du sein – Masse dure palpable Etiologies Carcinome lobulaire invasif • Signes mammographiques: – Asymétrie de densité – Distorsion architecturale subtile – Souvent occulte dans les seins denses – Rarement microcalcifications Patiente , 62 ans, présentant un cancer lobulaire invasif a droite Right Left Notez: 1- Densité diffuse et l’ épaississement trabéculaire du sein droit (fleches) 2- Adénopathies axillaires droites métastatiques (tetes de fleches) Etiologies Carcinome inflammatoire • Néoplasiques : tout processus infiltrant – Carcinome lobulaire invasif – Cancer inflammatoire – Angiosarcome Etiologies Carcinome inflammatoire • Tumeur aggressive rare • Invasion lymphatique précoce du derme • Pronostic réservé Etiologies Carcinome inflammatoire • Présentation clinique: – Rougeur, induration et augmentation de la chaleur de la peau du sein affecté – Peau d’orange – Rétraction du mammelon – Contrairement à la mastite, ne répond pas aux antibiotiques Etiologies Carcinome inflammatoire • Présentation mammographique: – Signes secondaires à l’oedeme du sein • Epaississement cutané et trabéculaire • Augmentation diffuse de la densité du sein – Masse palpable – Signes associés: • Rétraction du mammelon • Lymphadénopathies axillaires Patiente, 30 ans, présentant un cancer inflammatoire du sein droit Droit Gauche Notez: l’augmentation subtile de la densité et du volume du sein droit IRM des seins : Notez l’aspect anormal du sein droit: T1 Gado fat sat -Plus large -Rehaussement diffus -Epaississement cutane et trabéculaire T2 fat sat -Hypersignal T2 diffus Etiologies • Néoplasiques : tout processus infiltrant – Carcinome lobulaire invasif – Cancer inflammatoire – Angiosarcome Etiologies Angiosarcome • Lésion maligne d’origine vasculaire • Peut etre primaire ou secondaire Etiologies Angiosarcome • Angiosarcome primaire • Rare • 1/1700-2300 cas des cancers primaires du sein • se développe n’importe ou dans le corps • Pas de facteur de risque connu • Taux élevé de récidive & métastases précoces : pronostic réservé • Peut etre bilatéral , souvent associé à la grossesse Etiologies Angiosarcome • Angiosarcome secondaire • Associé à la radiothérapie – Survenant dans le champ d’ irradiation – Apres irradiation significative (entre 25 et 80 Gy) – Intervalle au moins 3-5 ans post irradiation – Sarcome secondaire histologicalement différent du cancer primaire • Lymphoedème chronique avec ou sans radiothérapie ( syndrome de Stewart-Treves ) Etiologies Angiosarcome • Age moyen : 65 ans • Présentation clinique: 2 sous-types – Cutané • Décoloration cutanée • Nodules cutanés – Intra-parenchymateux • Masse volumineuse pouvant remplacer le sein entièrement • Stade avancé: oedème marqué; ulcération 72 ans, antécédents de cancer de sein droit, 10 ans auparavant se présentant par une masse palpable : ANGIOSARCOME Droit Gauche Notez l’augmentation de la densité du sein droit en rétro-aréolaire (flèches) L’ épaississement de la plaque aréolaire et la rétraction du mammelon (tetes de flèches) Angiosarcome sein droit : T1 post Gado, fat sat Droit Gauche Notez le rehaussement tumoral rétro-aréolaire correspondant a l’augmentation de la densité en mammographie (flèches) Etiologies • Néoplasiques • Non néoplasiques Etiologies • Non néoplasiques – Perturbation du drainage veineux ou lymphatique – Maladies infectieuses – Maladies immunologiques – Post-chirurgie Etiologies • Non néoplasiques – Perturbation du drainage veineux ou lymphatique – Maladies infectieuses – Maladies immunologiques – Post-chirurgie Etiologies Perturbation du drainage veineux ou lymphatique • Perturbation du drainage veineux ou lymphatique Ð Accumulation liquidienne Ð Epaississement cutané et trabéculaire Augmentation de la densité du parenchyme mammaire Etiologies Perturbation du drainage veineux ou lymphatique • Post radiatiothérapie – Vasodilatation dans le tissu cutané et sous-cutané – Stase liquidienne 30 ans, se présente par un cancer mammaire aggressif traité par chimio et radiothérapie combinée néoadjuvantes Notez la masse du quadrant supérieur du sein droit et les adénopathies axillaires Apres chimio et radiothérapie neoadjuvante T1 gado fat sat Le sein droit montre: -Oedème diffus -Epaississement cutané et trabéculaire diffus T2 fat sat Etiologies Perturbation du drainage veineux ou lymphatique • Syndrome veine cave supérieure – Secondaire à l’ obstruction ou compression de la VCS – Etiologies • Tumeur / cancer pulmonaire • Adénopathies / lymphome, métastases • Mediastinite fibrosante Etiologies Perturbation du drainage veineux ou lymphatique • Patientes hémodialysées – Sténose ou occlusion de la veine sous-clavière – Secondaire à la cathétérization pour l’hémodialyse temporaire Ð Oedème & augmentation de la densité du sein ipsilateral 62 ans, hémodialysée depuis plusieurs années adressée pour suspicion d’un cancer inflammatoire du sein gauche Notez la densité asymétrique et l’ épaississement cutané et trabéculaire du sein gauche secondaires à la perturbation du drainage veineux Etiologies Perturbation du drainage veineux ou lymphatique • Dissection axillaire Ð Perturbation du drainage lymphatique axillaire Etiologies Maladies infectieuses • Non néoplasiques – Perturbation du drainage veineux ou lymphatique – Maladies infectieuses – Maladies immunologiques – Post-chirurgie Etiologies • Abcès • Mastite tuberculeuse Maladies infectieuses Etiologies • Abcès • Mastite tuberculeuse Maladies infectieuses Etiologies Maladies infectieuses • Mastite tuberculeuse • Rarement primaire, peut affecter le sein mais souvent: – Dissémination rétrograde des adénopathies axillaires – Extension directe d’organes adjacents ex la paroi thoracique – Inocualtion directe du mammelon à partir des galactophores durant la grossesse – Extension hématogène ex SIDA Maladies infectieuses Etiologies • Présentations cliniques – Souvent une masse dure indolore mimant un cancer – Souvent associée à des adénopathies axillaires • Présentations mammographiques – Diffuse : simulant un cancer inflammatoire – Sclérosante : augmentation de la densité et distorsion surtout chez les personnes agées – Nodulaire : masse irrégulière Etiologies • Non néoplasiques – Perturbation du drainage veineux ou lymphatique – Maladies infectieuses – Maladies immunologiques – Post-chirurgie Etiologies Maladies immunologiques • Vasculite – Maladie systémique auto-immune rare – Primaire, affecte les poumons et les reins Etiologies Maladies immunologiques – Diagnostic: • Taux élevés d’anticorps cytoplasmiques antineutrophiles • Biopsie – Mammographie: • Souvent occulte • Rarement , masse irrégulière simulant un cancer 65 ans, se présentant avec une augmentation du volume du sein gauche et un rash cutané diffus Droit Gauche Augmentation subtile diffuse de la densité du sein gauche Présentation clinique mimant un cancer inflammatoire Biopsie: Vasculite T1 gado fat sat Notez l’oedème diffus et le rehaussement du sein gauche T2 fat sat Etiologies Maladies immunologiques • Dermatomyosite – Maladie autoimmune du collagene – Cause inconnue – Inflammation chronique des muscles striés et de la peau – Affecte surtout les femmes d’age moyen : 50-60 ans Etiologies Maladies immunologiques – Diagnostic: • Taux élevés des enzymes musculaires • Biopsie musculaire – Mammographie: • Calcifications sous cutanées dystrophiques • Cancer du sein peut y etre associé Etiologies Maladies immunologiques • Mastopathie diabétique • A lieu ~ 20 ans après le début du diabète type 1 • Rare ~ 13% des femmes diabétiques insulino dépendantes Etiologies Maladies immunologiques • Pathologie: – Infiltration péri-lobaire et péri-vasculaire par les lymphocytes matures de type B – Fibrose chéloide • Présentation clinique: – Masse dure indolore parfois multicentrique • Presentation mammographique: – Seins très denses parfois des masses irrégulières ou asymétrie de densité 42 ans, diabétique insulinodependante, Masse indolore palpable du QSE du sein gauche Seins très denses; Augmentation de la densité et distorsion architecturale superieure G Images sagittale et axiale pondérées T1post gado fat sat Biopsie: mastopathie diabétique Masse rehaussée en periphérie du QSE du sein gauche Etiologies • Non néoplasiques – Perturbation du drainage veineux ou lymphatique – Maladies infectieuses – Maladies immunologiques – Post-chirurgie Etiologies Post chirurgie • TRAM flap • Transplantation d’un lambeau du “transverse rectus abdominis myocutaneous” • Procédure chirurgicale fréquente de reconstruction du sein post-mastectomie • Le tissu mammaire est remplacé par le muscle droit qui s’atrophie et la graisse de la paroi abdominale inférieure Etiologies Post chirurgie • Lambeau myocutané inclut: – Tissu graisseux sous-cutané – Muscle grand droit – Pedicule vasculaire associé • Pédiculé – Pédicule épigastrique supérieur – Toute la longueur du muscle grand droit • Libre – Pédicule vasculaire épigastrique inférieur – Une partie du muscle grand droit Mastectomie droite et TRAM flap reconstruction LCC Notez la densité graisseuse du sein droit reconstruit en comparaison au sein gauche dense Etiologies Tumeur benigne • Lipome – Tumeur graisseuse bénigne – Peut etre volumineuse remplacant le sein 50 ans : mammographie de dépistage Notez le large lipome du sein G (fleches) diminuant la densité du sein en comparaison au sein droit Avez-vous dit sein dense, unilatéral ? • Introduction • Etiologies – Néoplasiques – Non néoplasiques • Cas • Conclusion Conclusion • Asymétrie de la densité des seins peut etre physiologique • Elle serait alors diffuse et bilatérale, concordante avec: – Perte de poids – Grossesse – Allaitement Conclusion • Asymétrie de densité des seins peut etre pathologique • Les processus néoplasiques infiltrants se présentent au stade précoce sous forme d’une asymétrie subtile difficle à reconnaitre • A ne pas oublier certaines conditions bénignes pouvant mimer ces cancers infiltrants • Leur diagnostic serait surtout basé sur la clinique Références • Feder JM, de Paredes ES, Hogge JP, Wilken JJ Unusual breast lesions: radiologic-pathologic correlation Radiographics 1999;19 : S11-26 • Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, Gomez A, Guerrero R, de las Heras P, Lerma E. 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