Hypotension orthostatique Un diagnostic à ne pas méconnaître chez

Hypotension orthostatique
Un diagnostic à ne pas méconnaître chez la
personne âgée
J.Roche
17.09.2009
Epidémiologie
 Fréquente et potentiellement grave
 La prévalence augmente avec l’âge:




5% avant 65 ans
30% après 75 ans
50% en institution
Jusqu’à 70% en Court Séjour gériatrique
Définition
 Baisse de 20 mm Hg et plus pour la PAS
 Et/ou baisse de 10 mmHg de la PAD
 Dans les 3’ suivant le passage de la
position couchée à la position debout à
coupler avec la mesure de la fréquence
cardiaque
Physiopathologie de l’orthostatisme
 Redistribution du sang en dessous du
diaphragme (jusqu’à 700-1000ml)
 Diminution du retour veineux
 Diminution du débit cardiaque et de la PA
Physiopathologie de l’orthostatisme
 La PA est rétablie grâce à l’activation quasi
immédiate des barorécepteurs aortiques et
carotidiens provoquant une augmentation:
 De la résistance vasculaire (a adrénergique)
 De l’élévation de la FC avec inotropisme (b adréne.)
 Mais l’âge diminue la sensibilité des barorécepteurs par:
 Rigidité des artères
 Trouble de la relaxation
Symptômes
Souvent non ressentis
Surviennent lors des changements de position
Malaise, tête vide, faiblesse, syncope, chutes à répétition
Cas particulier:
 Hypotension post-prandiale
 Procédure de recherche
 10’ de repos en position debout
 2 mesures de la PA et FC couché
 3 mesures en position debout à 1,2 et 3’
 Peu reproductible, à répéter
 Examiner les membres inférieurs
 Compléter par ECG +/-Holter +/-Tilt Test, Iono, NFP




Hypotension post-prandiale
 Baisse de la TA systolique de plus de 20mm Hg
dans les 2h. après le repas
 Augmentation du débit splanchnique et baisse
des résistances périphériques proportionnelle à
l’ingestion de glucose et à la vitesse de transit
dans le duodénum.
 Etiologies superposables à celles de l’H.O.
 Très fréquente chez la personne âgée: jusqu’à
38% en institution
 Mesure de la PAS avant le repas puis 45 à 60’
après ou MAPA.
Conséquences graves
 Fractures
 Syndrome post-chute avec rétropulsion,
phobie, anxiété
 Ralentissement psychosocial
 Diminution cognitive
 Perte d’autonomie, fragilité
Etiologies (1)
 En cas de survenue « aigue » penser à:
 Deshydratation, anémie
 Iatrogénie
 Troubles du rythme
 H.O. à pouls invariable: Dysautonomie




Diabète, Amylose, Alcool
Parkinson et syndrome parkinson plus
AVC multiple, PRN, infection SNC, myélopathie
....
Etiologies (2)
 H.O. à pouls variable (FC augmentant de 10 à 15
battements par mn. en position debout):
 Hypovolémie,varices, alitement prolongé, anémie
 Endocrinopathie: insuffisance surrénale, hypothyroidie,
phéochromocytome
 Médicaments:




Inh. Calciques, B.Bloquants, Diurétiques, IEC, ARA 2
Antihypertenseurs centraux
Psychotropes, antiparkinsoniens
Anticholinergiques, morphiniques, a.bloquants
 Facteurs favorisants:
 HTA systolique
 Insuffisance cardiaque diastolique
 Age
Traitement non médical
 Réévaluer tous les traitements
 Si HTA débuter à petites doses
 Mettre contention force 2 si insuffisance veineuse à poser
le matin avant le lever et à retirer le soir au coucher
 Décomposer l’orthostatisme surtout après un décubitus
prolongé
 Surélever la tête du lit de 20°,
 Boire suffisamment le matin et suivre un régime
normalement salé
 En cas d’HPP: petits repas pauvres en Hydrate de carbone.
Traitement médical (1)
 Corriger la volémie si nécessaire
 Déhydroergotamine: 9-15 mg/j.
 Midodrine ou Gutron*: Agoniste a vasopresseur
2.5mg x 3/j.
Augmentation de 2.5 mg x 3/sem. jusqu’à 10mgx3/j
Prendre le matin tôt et le soir avant 18h
Contre indications; coronaropathie, insuffisance
cardiaque, insuffisance rénale aiguë, rétention d’urine,
thyréotoxicose
 Prudence si association avec bradycardisants
(digitaliques)




Traitement médical (2)
 Fludrocortisone ou Florinef*:
 Augmente la volémie par rétention de Na+
 Augmente les résistances périphériques
 0.1mg/j. en augmentant de 0.1mg par semaine jusqu’à
1mg/j
 Se méfier de HTA, K+, céphalées, œdème,
Insuffisance cardiaque.
 Exceptionnellement: EPO, B.bloquants non
cardio-selectifs en cas de participation
vasovagale mais de maniement difficile chez la
personne âgée.
Conclusions
 Surveiller la TA couché puis debout chez la personne âgée hypertendue
 Penser à l’HO devant tout malaise ou chute chez la
personne âgée polymédiquée
 Rechercher une dysautonomie
 Evoquer d’emblée une pathologie iatrogène et
réévaluer le traitement
 Ne pas oublier les mesures non médicamenteuses
 Difficultés thérapeutiques dans les cas d’association HTA systolique et HO.