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Place des corticoïdes locaux dans le traitement
de la polypose naso-sinusienne
Local corticotherapy for the treatment of nasal polyposis
● P. Bonfils*
Mots-clés : Polypose nasale - Obstruction nasale - Corticoïdes
locaux.
Keywords: Nasal polyps - Nasale obstruction - Topical cortico-
steroids.
>
es corticoïdes sont la seule classe pharmacologique ayant
montré une efficacité dans le traitement de la polypose
naso-sinusienne. Ils peuvent être administrés par voie générale,
essentiellement per os, et par voie locale. En fait, c’est l’associa-
tion des deux types de prescription qui permet de traiter efficace-
ment un patient ayant une polypose naso-sinusienne (1-3). L’éva-
luation de l’efficacité d’un traitement dans la polypose devrait être
conçue sur une longue période : la polypose naso-sinusienne étant
une maladie chronique qui comporte des poussées inflammatoires
et infectieuses évoluant sur de nombreuses années, l’efficacité du
traitement ne peut en effet être raisonnablement comprise lorsque
le recul d’expertise est court. En outre, le principe du traitement
de cette affection est d’adapter les doses prescrites à l’état du patient.
Une telle attitude est rarement compatible avec un travail en double
insu. Ainsi, l’évaluation de l’effet d’un traitement corticoïde géné-
ral ou local dans cette maladie chronique se heurte au délai de
suivi du patient et aux modalités de prescription des médicaments.
Les seules études réalisées dans des conditions “scientifiques”
rigoureuses (placebo, double insu, etc.) ont porté sur des cohortes
dont le suivi n’excédait pas trois mois. Il existe néanmoins une
vingtaine d’études randomisées contre placebo montrant toutes un
effet significatif sur l’amélioration des symptômes et la réduction
de la taille des polypes dans la polypose naso-sinusienne (niveau
de preuve 1a).
L
A RÉDUCTION DU VOLUME DES POLYPES
La réduction du volume de la polypose grâce à une corticothérapie
locale a été mise en évidence dans plusieurs études randomisées,
corticothérapie locale versus placebo, et en double insu. Utilisant
la bétaméthasone, Chalton et al. (4) ont mis en évidence la dispa-
rition des polypes chez 60 % des patients versus 13 % dans le groupe
témoin placebo. Lildholdt et al. (5) trouvent également une réduc-
tion significative de 52 % dans le groupe traité par budésonide et
de 21% dans le groupe placebo (niveau de preuve 1a). À l’op-
posé, Drettner et al. (6), utilisant le dipropionate de béclométha-
sone, montrent que les polypes ne disparaissent pratiquement
jamais. Une telle différence doit être expliquée par le fort nombre
de patients ayant une polypose de stade I inclus dans les premières
études.
L’ AMÉLIORATION DES SYMPTÔMES
L’analyse de l’amélioration des symptômes après un traitement par
corticoïdes locaux dans la polypose naso-sinusienne varie en fonction
Rhinologie
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no295 - novembre-décembre 2004
* Service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale, hôpital européen Georges-
Pompidou, Paris.
Lescorticodessontlaseuleclassepharmacologiqueayantmontruneefficacitdansletraitementdelapolypose
naso-sinusienne.LescorticodeslocauxsontactifsaussibiensurlÕamliorationdessymptmesquesurlargression
duvolumedespolypes(niveaudepreuve1a).LestudesmontrantlÕefficacitdeprotocolesdetraitementsprescrits
enroutinedanslapolyposenaso-sinusienneetassociantlescorticodeslocauxdÕautrestraitementssontmoins
nombreuses(niveaudepreuve2a).
CE QU’IL FAUT RETENIR
Niveaudepreuve 1a,2a

des études. Ces variations portent sur les symptômes analysés
(certaines études n’incluant pas l’odorat comme critère d’évalu-
ation), sur la manière de coter les symptômes et sur l’emploi de
méthodes “objectives” comme la rhinomanométrie. Néanmoins,
la plupart des études effectuées en double aveugle contre placebo
concluent à l’efficacité des corticoïdes locaux (niveau de preuve 1a).
Ainsi, sur le symptôme “rhinorrhée”, l’amélioration est significa-
tive et elle est évaluée à environ 50 % dans la plupart des travaux
versus 20 % dans le groupe témoin (4). L’obstruction nasale dimi-
nue de 65 % dans le groupe corticoïde local versus 25 % dans le
groupe placebo (7). Sur l’odorat, l’amélioration semble plus dou-
teuse. La plupart des études oublient ce symptôme ou estiment
que l’amélioration n’est pas significative ou est peu significative.
Ainsi, Lildholdt et al. (5) trouvent une amélioration non signifi-
cative de l’odorat chez 80 % (budésonide 400 µg/j) ou 71 %
(800 µg/j) des patients sous traitement versus 45 % des patients
sous placebo. Naggar et al. (8) étudient l’effet des corticoïdes
locaux (dipropionate de béclométhasone) sur l’odorat en utilisant
un test olfactif standardisé (UPSIT) après une polypectomie : ils ne
trouvent aucune différence entre les deux séries (traitement versus
placebo). Cette faible amélioration de l’odorat sous corticothéra-
pie locale exclusive dans la plupart des études peut être expliquée
par l’absence de recul suffisant (la plupart des travaux ayant un
recul inférieur à deux mois) et surtout par l’absence de traitement
corticoïde initial dont on connaît l’importance dans cette patho-
logie (1-3).
E FFET DES CORTICOÏDES LOCAUX
APRÈS UN ACTE CHIRURGICAL
Quelques études ont analysé l’effet des corticoïdes locaux ver-
sus placebo après soit une polypectomie, soit une ethmoïdecto-
mie. Une différence significative apparaît dans la plupart des
études (niveau de preuve 1a). Sur un suivi de deux ans et demi
après une polypectomie, Karlsson et al. (9) ont mis en évidence,
dans le groupe de patients bénéficiant d’une corticothérapie locale
(dipropionate de béclométhasone), une réduction significative de
la nécessité de recourir à d’autres actes de polypectomie par rap-
port à un groupe témoin. Utilisant le flunisolide versus placebo,
Dingsør et al. (10) ont montré que le nombre et la taille des polypes
étaient significativement plus importants dans le groupe placebo.
Des résultats semblables ont été publiés après ethmoïdectomie
(revue dans 11).
L’ INEFFICACITÉ DES CORTICOÏDES LOCAUX
L’absence d’amélioration sous corticothérapie locale pourrait être
secondaire soit à une résistance de la polypose aux corticoïdes,
soit à une mauvaise utilisation du spray de corticoïdes. Plusieurs
études randomisées ont montré la nécessité d’utiliser le spray dans
certaines positions (niveau de preuve 1a) (12).
L IMITES DES EXPERTISES SUR L ’ EFFET
DES CORTICOÏDES LOCAUX DANS LE TRAITEMENT
DE LA POLYPOSE NASO
- SINUSIENNE
Les corticoïdes locaux sont un des éléments du traitement de la
polypose naso-sinusienne. Employés seuls, ils sont plus efficaces
qu’un placebo (niveau de preuve 1a). Néanmoins, cette efficacité
est limitée, notamment sur certains symptômes aussi importants
que la dysosmie. Or, le traitement de la polypose doit le plus sou-
vent associer plusieurs médicaments, notamment des lavages des
cavités nasales et une corticothérapie générale en cure courte suivie
d’une corticothérapie locale au long cours. Ce point essentiel pour-
rait être l’une des causes primordiales de l’échec de certains traite-
ments locaux exclusifs. Ainsi, Slavin (1) suggère que le traitement
raisonnable de la polypose naso-sinusienne doit être fondé sur la
prise orale de prednisone sur une période de 10 à 14 jours, suivie
par l’administration intranasale de béclométasone ou de flunisolide.
Une telle approche a été développée par Bonfils et al. (2, 3),et
permet de souligner l’efficacité d’un tel traitement médical correc-
tement suivi par le patient. À six mois, l’index de gravité clinique
des patients traités médicalement a statistiquement diminué, de
même que l’intensité de chacun des symptômes pris isolément.
L’intensité moyenne de l’obstruction nasale et de la rhinorrhée
antérieure a diminué de plus de 80 %. L’intensité moyenne des
douleurs faciales et des pertes de l’odorat a été améliorée de 60 et
de 70 %. Celle de la rhinorrhée postérieure n’a été améliorée que
de 35 %. Malheureusement, ces études avec un long suivi (plusieurs
années) ne peuvent pas être réalisées contre placebo et en double
insu. En effet, la longue durée d’étude ne permet pas de conserver
aussi longtemps un groupe placebo. Le mode de prescription
(adaptation des doses à l’état du patient) ne permet pas de conser-
ver le double insu. Néanmoins, elles sont le témoin des effets de
protocoles de traitements prescrits en routine dans la polypose
naso-sinusienne (niveau de preuve 2a). W
Evidence-basedmedicine
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no295 - novembre-décembre 2004
1. Slavin RG. Medical management of nasal polyps and sinusitis. J Allergy Clin
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R ÉFÉRENCES

Rhinologie
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dipropionate after polypectomy. Rhinology 1982;20:144-8.
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