ET AILLEURS…? 509 Et ailleurs…? Antoine de Torrenté Syndrome de l’intestin irritable avec diarrhées: progrès? La question Le syndrome de l’intestin irritable (SII) avec diarrhées est une affection très commune qui se caractérise par des troubles intestinaux fonctionnels, des douleurs abdominales, un sentiment de ballonnement et de fréquentes diarrhées. Ce dernier symptôme souvent accompagné d’une urgence d’aller à selle peut perturber sérieusement la vie des patients. Les traitements actuels sont très décevants: essais de divers régimes, lopéramide, modification du style de vie n’apportent que rarement des bénéfices. Les récepteurs opioïdes intestinaux µ, δ et κ sont essentiels à la régulation du fonctionnement intestinal: motilité, sécrétion et sensations. Les agonistes des récepteurs µ ont été les plus étudiés et leur activation ralentit le transit. L’Eluxadoline est une molécule agoniste des récepteurs µ et antagonistes des récepteurs δ et κ, qui n’est pratiquement pas absorbée et qui agit donc directement sur l’intestin sans effet sur le système nerveux central (SNC). Quel est l’effet d’Eluxadoline sur le SII avec diarrhées? La méthode Les patients inclus étaient âgés de 18 à 80 ans souffrant de SII avec diarrhées selon les Dupilumab: efficace pour la polypose nasale? Le Dupilumab est un anticorps contre les récepteurs de l’interleukine 4, efficace contre la dermatite atopique (voir SMF, édition 22). La sinusite chronique avec polypose est une maladie à éosinophiles dépendant aussi de l’interleukine 4. 60 patients avec une polypose nasale résistante aux stéroïdes locaux ont reçu une injection s-c/semaine de Dupilumab pendant 16 semaines ou un placebo. A 16 semaines, les patients sous Dupilumab ont été significativement améliorés. On pourra peutêtre éviter la chirurgie qui souvent est la solution de dernier recours… Bachert C, et al. JAMA. 2016 Feb 2;315(5):469–79. Résistance aux antibiotiques: fausses idées du public La résistance aux antibiotiques va devenir un problème crucial. Pourtant, le public se fait de fausses idées potentiellement capables d’aggraver le problème. L’OMS vient de rendre SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE critères de Rome III. Ils devaient avoir souffert la semaine avant randomisation d’un score moyen de 3 pour les douleurs (score 0–10), d’un score moyen de 5,5 pour la consistance des selles (1 = selles dures, 7 = diarrhées aqueuses) et un score global de SII d’au moins 2 (0–4). Deux études (IBS-3001 et -3002) se sont déroulées dans 259 centres aux USA, Canada et RU. La durée de l’étude était de 26 semaines. Les patients ont reçu après randomisation 75 mg de Eluxadoline 2×/j ou 100 mg 2×/j ou un placebo. Les patients ont été suivis aux semaines 2, 4, 8, 12 et 26. L’issue primaire était une réponse composite de la diminution de la douleur abdominale et de l’amélioration de la consistance des selles le même jour pour ~50% des jours des semaines 1 à 12 et 1 à 26. Les résultats Les chiffres ci-dessous sont arrondis pour simplification. Dans l’étude IBS-3001 >400 patients ont reçu 75 mg, 100 mg de Eluxadoline ou un placebo. Dans l’étude IBS-3002, prolongée jusqu’à 52 semaines, ~380 patients par groupe ont reçu les mêmes doses. A la 12 e semaine, ~25% des patients sous Eluxadoline 75 ou 100 mg 2×/j ont atteint l’issue primaire contre 17% pour le placebo. Pour les semaines 1 à 26, ces chiffres sont ~30 vs 20% (significatifs). Les effets secondaires les plus fréquents ont été la constipation, ~8% pour les groupes public les résultats d’une enquête auprès de 10 000 personnes interrogées dans 12 pays. ⅔ savent qu’il existe un problème de résistance mais ⅓ pense qu’on peut arrêter le traitement dès qu’on se sent mieux. ¾ pensent que c’est eux-mêmes qui deviennent résistants et non les bactéries elles-mêmes. Que dire aussi de la diminution progressive des doses (parfois prescrites par les médecins eux-mêmes…) qui favorisent grandement la résistance. Eduquer encore et encore. Friedrich MJ. JAMA. 2016;315(3):242. Encore des pierres dans le jardin des inhibiteurs SGLT2? D’intenses campagnes publicitaires vantent les mérites des inhibiteurs de la réabsorption tubulaire du glucose en cas de diabète. La FDA vient d’émettre un avertissement sur les risques de ce traitement. Entre mai 2013 et mai 2015, 73 cas d’acido-cétose sont survenus chez des diabétiques de type 1 ou 2. Curieusement, dans certains cas, la glycémie était plus basse 2016;16(24):509 actifs vs 2,5% pour les groupes placebo, les douleurs abdominales 6,5 vs 4% et les nausées ~8 vs 5%. 5 patients sous Eluxadoline ont fait une pancréatite bénigne. Les problèmes Ce type d’étude est extrêmement complexe de par la variété de la symptomatologie qui est auto-reportée. Il est curieux de constater que 2,5% des patients sous placebo ont souffert de constipation alors que les diarrhées étaient un critère d’inclusion obligatoire. Une mesure du psychisme sur la maladie? Commentaires L’intérêt d’Eluxadoline est son action sur les récepteurs opioïdes de manière locale, sans effet notable sur le SNC (mis à part peut-être pour les nausées), la molécule n’étant pratiquement pas absorbée. Les critères d’amélioration étaient très stricts exigeant une amélioration simultanée dans la même journée des douleurs abdominales et des diarrhées. Les cas de pancréatite sont certes un souci (spasme du sphincter d’Oddi) mais ne sont survenu que chez les patients ayant subi une cholécystectomie. Il est probable que le médicament va trouver sa place pour une affection qui peut perturber sévèrement la qualité de vie des patients. Lembo AJ, et al. N Engl J Med. 2016 Jan 21;374(3):242–53. qu’attendue pour cette complication ce qui a ralenti le diagnostic. En plus, 19 cas d’infections urinaires graves: pyélonéphrites ou sepsis. En cause: canagliflozine, dapagliflozine et empagliflozine. Les symptômes à ne pas négliger: nausées, douleurs abdominales, fièvre et brûlures urinaires. Un enthousiasme pour de nouvelles molécules qu’il faut tempérer… Voelker R. JAMA. 2016;315(3):243. Stop fumée: varenicline, patch de nicotine seul ou nicotine per os + patch? Cette étude visait à examiner s’il y avait une différence dans le taux d’abstention entre ces trois possibilités chez les patients motivés à arrêter la fumée. A 26 semaines, aucune différence dans les taux d’abstention mesurée par le CO expiré soit environ 20% dans les trois groupes (n = ~240 pour la varenicline et n = 420 pour chacun des deux autres modes de traitement). Ce triste taux montre à quel point la nicotine est addictive! Baker TB, et al. JAMA. 2016 Jan 26;315(4):371–9.