(SII) avec diarrhées: progrès?

ET AILLEURS…?
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Et ailleurs…?
Antoine de Torrenté
Syndrome de l’intestin irritable
avec diarrhées: progrès?
La question
Le syndrome de l’intestin irritable (SII) avec
diarrhées est une affection très commune qui
se caractérise par des troubles intestinaux
fonctionnels, des douleurs abdominales, un
sentiment de ballonnement et de fréquentes
diarrhées. Ce dernier symptôme souvent accompagné d’une urgence d’aller à selle peut
perturber sérieusement la vie des patients.
Les traitements actuels sont très décevants:
essais de divers régimes, lopéramide, modification du style de vie n’apportent que rarement des bénéfices. Les récepteurs opioïdes
intestinaux µ, δ et κ sont essentiels à la régulation du fonctionnement intestinal: motilité,
sécrétion et sensations. Les agonistes des
récepteurs µ ont été les plus étudiés et leur
activation ralentit le transit. L’Eluxadoline est
une molécule agoniste des récepteurs µ et antagonistes des récepteurs δ et κ, qui n’est pratiquement pas absorbée et qui agit donc
directement sur l’intestin sans effet sur le système nerveux central (SNC). Quel est l’effet
d’Eluxadoline sur le SII avec diarrhées?
La méthode
Les patients inclus étaient âgés de 18 à 80 ans
souffrant de SII avec diarrhées selon les
Dupilumab:
efficace pour la polypose nasale?
Le Dupilumab est un anticorps contre les récepteurs de l’interleukine 4, efficace contre la
dermatite atopique (voir SMF, édition 22). La sinusite chronique avec polypose est une maladie à éosinophiles dépendant aussi de
l’interleukine 4. 60 patients avec une polypose
nasale résistante aux stéroïdes locaux ont
reçu une injection s-c/semaine de Dupilumab
pendant 16 semaines ou un placebo. A 16 semaines, les patients sous Dupilumab ont été
significativement améliorés. On pourra peutêtre éviter la chirurgie qui souvent est la solution de dernier recours…
Bachert C, et al. JAMA. 2016 Feb 2;315(5):469–79.
Résistance aux antibiotiques:
fausses idées du public
La résistance aux antibiotiques va devenir un
problème crucial. Pourtant, le public se fait
de fausses idées potentiellement capables
d’aggraver le problème. L’OMS vient de rendre
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE
critères de Rome III. Ils devaient avoir souffert
la semaine avant randomisation d’un score
moyen de 3 pour les douleurs (score 0–10),
d’un score moyen de 5,5 pour la consistance
des selles (1 = selles dures, 7 = diarrhées aqueuses) et un score global de SII d’au moins 2 (0–4).
Deux études (IBS-3001 et -3002) se sont déroulées dans 259 centres aux USA, Canada et RU.
La durée de l’étude était de 26 semaines. Les
patients ont reçu après randomisation 75 mg
de Eluxadoline 2×/j ou 100 mg 2×/j ou un placebo. Les patients ont été suivis aux semaines
2, 4, 8, 12 et 26. L’issue primaire était une réponse composite de la diminution de la douleur abdominale et de l’amélioration de la
consistance des selles le même jour pour
~50% des jours des semaines 1 à 12 et 1 à 26.
Les résultats
Les chiffres ci-dessous sont arrondis pour
simplification. Dans l’étude IBS-3001 >400 patients ont reçu 75 mg, 100 mg de Eluxadoline
ou un placebo. Dans l’étude IBS-3002, prolongée jusqu’à 52 semaines, ~380 patients par
groupe ont reçu les mêmes doses. A la 12 e semaine, ~25% des patients sous Eluxadoline 75
ou 100 mg 2×/j ont atteint l’issue primaire
contre 17% pour le placebo. Pour les semaines
1 à 26, ces chiffres sont ~30 vs 20% (significatifs). Les effets secondaires les plus fréquents
ont été la constipation, ~8% pour les groupes
public les résultats d’une enquête auprès de
10 000 personnes interrogées dans 12 pays. ⅔
savent qu’il existe un problème de résistance
mais ⅓ pense qu’on peut arrêter le traitement
dès qu’on se sent mieux. ¾ pensent que c’est
eux-mêmes qui deviennent résistants et non
les bactéries elles-mêmes. Que dire aussi de la
diminution progressive des doses (parfois
prescrites par les médecins eux-mêmes…) qui
favorisent grandement la résistance. Eduquer
encore et encore.
Friedrich MJ. JAMA. 2016;315(3):242.
Encore des pierres dans le jardin
des inhibiteurs SGLT2?
D’intenses campagnes publicitaires vantent
les mérites des inhibiteurs de la réabsorption
tubulaire du glucose en cas de diabète. La FDA
vient d’émettre un avertissement sur les
risques de ce traitement. Entre mai 2013 et mai
2015, 73 cas d’acido-cétose sont survenus chez
des diabétiques de type 1 ou 2. Curieusement,
dans certains cas, la glycémie était plus basse
2016;16(24):509
actifs vs 2,5% pour les groupes placebo, les
douleurs abdominales 6,5 vs 4% et les nausées
~8 vs 5%. 5 patients sous Eluxadoline ont fait
une pancréatite bénigne.
Les problèmes
Ce type d’étude est extrêmement complexe
de par la variété de la symptomatologie qui
est auto-reportée. Il est curieux de constater
que 2,5% des patients sous placebo ont souffert de constipation alors que les diarrhées
étaient un critère d’inclusion obligatoire. Une
mesure du psychisme sur la maladie?
Commentaires
L’intérêt d’Eluxadoline est son action sur les
récepteurs opioïdes de manière locale, sans effet notable sur le SNC (mis à part peut-être pour
les nausées), la molécule n’étant pratiquement pas absorbée. Les critères d’amélioration
étaient très stricts exigeant une amélioration
simultanée dans la même journée des douleurs
abdominales et des diarrhées. Les cas de pancréatite sont certes un souci (spasme du sphincter d’Oddi) mais ne sont survenu que chez les
patients ayant subi une cholécystectomie. Il
est probable que le médicament va trouver sa
place pour une affection qui peut perturber
sévèrement la qualité de vie des patients.
Lembo AJ, et al. N Engl J Med.
2016 Jan 21;374(3):242–53.
qu’attendue pour cette complication ce qui a
ralenti le diagnostic. En plus, 19 cas d’infections
urinaires graves: pyélonéphrites ou sepsis.
En cause: canagliflozine, dapagliflozine et empagliflozine. Les symptômes à ne pas négliger:
nausées, douleurs abdominales, fièvre et
brûlures urinaires. Un enthousiasme pour de
nouvelles molécules qu’il faut tempérer…
Voelker R. JAMA. 2016;315(3):243.
Stop fumée: varenicline, patch de nicotine
seul ou nicotine per os + patch?
Cette étude visait à examiner s’il y avait une
différence dans le taux d’abstention entre ces
trois possibilités chez les patients motivés à
arrêter la fumée. A 26 semaines, aucune différence dans les taux d’abstention mesurée par
le CO expiré soit environ 20% dans les trois
groupes (n = ~240 pour la varenicline et n = 420
pour chacun des deux autres modes de traitement). Ce triste taux montre à quel point la
nicotine est addictive!
Baker TB, et al. JAMA. 2016 Jan 26;315(4):371–9.