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De la “médecine pénitentiaire”
à la “médecine en milieu pénitentiaire” :
réalités et dérives
From penitentiary medicine to medicine inside prison
environment: reality and “drifts”
F. Meroueh*
Les modalités de soins en milieu carcéral sont encadrées par la loi du 18 janvier
1994. Cette loi, profonde refonte du système, consacrant notamment le transfert
de la prise en charge sanitaire des détenus au ministère de la Santé, et le principe de
gratuité des soins en milieu carcéral, constituait une reconnaissance et se voulait
une réponse à un problème finalement reconnu de santé publique. Elle était aussi
un défi pour la profession médicale. C'est ainsi que les Unités de consultations et de
soins ambulatoires (UCSA) ont vu le jour.
Aujourd'hui, 15 ans après la promulgation de la loi, quel bilan pouvons-nous faire ?
La médecine en milieu pénitentiaire, qui se doit de proposer une équivalence, une
continuité de soins avec l'extérieur, est confrontée à une population très exposée,
dont 30 % présentent une addiction à des produits psychoactifs, où la prévalence
de patients bénéficiant d'un traitement de substitution est 14 fois supérieure qu'en
milieu ouvert. Si le constat est satisfaisant à la vue des résultats, il faut néanmoins
souligner un manque de formation du personnel pénitentiaire, et une réelle hétérogénéité de prise en charge selon les UCSA.
La prise en charge des infections virales est une problématique majeure de la médecine pénitentiaire. Dans la période examinée, si une baisse générale de la prévalence
est à souligner, elle reste largement supérieure à celle du milieu ouvert : un peu plus
d'1 détenu sur 20 est aujourd'hui infecté par le VIH et/ou le VHC. Le système de prévention et thérapeutique, s'il porte ses fruits, peut néanmoins être amélioré. Cela
passerait par une prise en charge de la précarité, une meilleure prévention, information, mais aussi traitement des pathologies virales, souvent insuffisant en ce qui
concerne les hépatites, et les traitements post-exposition.
Enfin, la préparation de la sortie devrait faire l'objet d'une plus grande attention. Il
y a une réelle carence concernant la prise en charge sociale, de la préparation à la
sortie au suivi post-incarcération, le Service pénitencier d'insertion et de probation
(SPIP) assurant davantage une surveillance individuelle qu'un travail d'assistance
administrative, notamment médicale.
Nécessite
d’une loi nouvelle
En France, la loi de 1994 a profondément modifié les modalités des soins en milieu carcéral,
une première en Europe, voire dans le monde.
En effet, il s’agit, d’une part, du transfert de la
prise en charge sanitaire des détenus du ministère de la Justice (ou de l’Intérieur dans certains
pays) au ministère de la Santé, et, d’autre part, de
* UCSA de VLM pôle urgences, CHRU de Montpellier.
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la gratuité des soins pour tous les détenus avec,
comme corollaire, “l’équivalence des soins par
rapport à l’extérieur”.
La mission de ces structures médicales ne se
limite pas uniquement à la dispensation de soins,
mais inclut également une véritable mission de
santé publique, avec prévention, éducation à la
santé et préparation à la sortie. Elles permettent
dès lors une meilleure réinsertion. Cela a mené
à la création des Unités de consultations et de
soins ambulatoires (UCSA) rattachées au service
public hospitalier.
Le Courrier des addictions (13) ­– n ° 4 – Octobre-novembre-décembre 2011
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Mots-clés : Loi du 18 janvier 1994 ;
Prison ; Médecine pénitentiaire ;
Toxicomanie ; VIH ; Réinsertion.
Keywords : January 1994 law ; Penitentiary medicine ; Drug addiction ; HIV ;
Insertion.
The practical details of medical treatment in the
prison environment are organized by the January
18, 1994 law. This text, a profound system overhaul, sanctioning notably the health care transfer to the Ministry of Health, and the principle of
free health care in prisons, constituted a recognition, and response to what was finally recognized as an issue of public health. It was also
a challenge for the medical profession. That's
how the Units of Consultations and Ambulatory
treatments (UCSA) were created.
Today, more than 15 years after the law entered
in force, what assessment can be done? Medicine in the prison environment has to offer an
equivalent, a continuity with health care outside
the prison. It is facing a very vulnerable population, 30 % have an addiction to psychoactive substance and the prevalence of patients
receiving a treatment of substitution is 14 times
higher than outside. If the conclusion can be
satisfying in the light of the results, yet we must
be emphasize a lack of formation of the penitentiary staff, and a real heterogeneity of treatment
among the UCSA.
The treatment of viral infections is a major issue
in penitentiary medicine. On the studied period,
if a general fall of the infection rate is important
to underline, it is still largely higher than outside,
and more than 1 over 20 patient is HIV and/or
HCV positive. The prevention and therapeutic
system, even if efficient, could be improved. It
would focus on a better prevention, information
but also on a treatment of viral pathologies. This
treatment is notably considered as deficient
concerning the hepatitis, and post-exposition
treatment.
Finally, the release should be more carefully
prepared. There is a real lack in social handling,
from the release preparation to the post incarceration follow-up, the Penitentiary Service of
Insertion and Probation (PSIP), exercising more
individual surveillance than administrative assistance, especially in the medical field.
Rappelons que les soins aux personnes détenues
ont d’abord été le fruit d’une volonté humaniste,
puis des fonctionnaires au sein de l’administration pénitentiaire. L’expérience de la santé gérée
par le privé, appelée “plan 13 000” a permis une
première ouverture de la médecine en milieu
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carcéral vers des personnels non pénitentiaires
et constitue une prospective de la réforme du 18
janvier 1994, devenue nécessaire et urgente.
Quelles avancées ? Réformer
une médecine malade
L’épidémie de sida a été un starter, non pas
initialement pour “la santé des détenus”, mais
pour empêcher la contamination de la société.
Dès 1989, Thomas Harding, spécialiste international du sida en milieu carcéral, souligne la
possibilité d’établir un lien de contamination
entre 2 groupes auparavant disjoints. “Ainsi, le
comportement homosexuel induit par la prison
constitue un ‘pont’ entre un groupe au risque
connu (les toxicomanes intraveineux) et des
personnes susceptibles d’être ultérieurement une
source d’infection par le rapport hétérosexuel”,
écrit-il. “Ce phénomène de pontage peut jouer
un rôle non négligeable dans la propagation de
l’épidémie. Il est capital d’y mettre un frein”.
Cette même année 1989 marque ainsi l’arrivée
des premières équipes médicales hospitalières,
à titre expérimental, par convention dans certains établissements avec l’entrée des Centres
d’information et de soins de l’immunodéficience
humaine (CISIH) [8 en 1989, puis 13, jusqu’à
1997
2003
Avant l'incarcération, proportion d'entrants
déclarant un domicile :
Stable
83,7
81,3
Précaire
10,1
10,7
Sans abri
5,0
6,0
Impossibilité de communiquer
0,9
0,7
Refus de répondre
0,3
1,3
Total
100
100
Avant l'incarcération, proportion d'entrants déclarant :
Sécurité sociale
71,7
66,0
Couverture maladie universelle
(CMU)
17,3
Aide médicale d'État (AME)
0,8
Aide médicale
5,5
Aucune protection sociale
17,5
Ne sait pas
4,0
Impossibilité de communiquer
1,0
13,6
0,9
Refus de répondre
0,3
1,4
Total
100
100
18 en 1991], Centres de dépistage anonyme et
gratuit (CDAG), la dispensation de préservatifs... Les autorités saluent, mais reconnaissent
l’insuffisance de ces avancées. Il faudra le scandale de la crise du sang contaminé pour faire
prendre conscience à la société et aux autorités
du lien direct entre les détenus et la population,
entre “le dedans” et “le dehors”. La santé mentale fait alors une irruption dans ce monde clos.
Intervient un transfert de la prise en charge des
patients suivis par le secteur psychiatrique de
l’hôpital vers la prison. On assiste à des fermetures de lits de psychiatrie, et, en même temps,
on crée des secteurs de psychiatrie dans les
prisons. En somme, on “psychiatrise” la prison.
Enfin, la santé des détenus est reconnue en tant
que problème de santé publique.
Tableau I. Proportion de personnes détenues sous traitement de substitution oral en augmentation constante.
Mars 1998
Novembre 1999
Décembre 2001
Février 2004
Nombre d'établissements
160/168
159
168
165
Population incarcérée
52 937
50 041
47 311
56 939
Nombre de traitements
Nature du médicament
1 036
Dont 85 % (BHD),
15 % (méthadone)
1 653
84 % ;
16 %( méthadone)
2 %
3,3 %
Pourcentage de populations
traitées
2 548
3 793
85,6 % ;
79,6 % ;
14,4 % (méthadone) 20,4 % (méthadone)
5,4 %
6,6 %
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Quatorze ans d’existence : où en sommes-nous
aujourd’hui ? Nous traversons un peu une crise
d’adolescence, une crise d’identité, dont il faudra
réussir le passage.
Les enjeux
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Comment assurer, dans ce milieu privatif de
liberté et répressif, une équivalence de soins
et une liberté de prescrire et de dispensation
de soins ? Comment interpréter et appliquer
“une continuité” des soins par rapport au
milieu libre ? Comment garantir cette “continuité” pour des personnes qui ne bénéficient
d’aucune prise en charge ?
Nous nous limiterons au problème de la prise
en charge des addictions, ou des “toxicos”
comme on les appelle. Dans ce milieu, les alcooliques ne sont pas concernés par ce terme.
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Urgence sanitaire
Entrants en prison, insertion
sociale avant l'incarcération (%)
UNE CRISE D’ADOLESCENCE
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Le pari de la profession médicale était alors de
regagner la confiance des patients – et non plus
des détenus – et de “marquer son territoire” par
rapport à l’administration pénitentiaire (AP) et
aussi son indépendance. L’enjeu est de “redorer”
cette médecine en lui donnant un statut de service hospitalier avec une véritable offre de soins,
un volet prévention et une continuité des soins
à la sortie. Il fallait réussir le passage de “la médecine pénitentiaire” à une “médecine en milieu
pénitentiaire”. Le but n’était pas d’en faire une
spécialité, mais une spécificité à valoriser, de la
rendre attractive et lui donner une envergure
universitaire. C’est ainsi que l’enseignement de
cette spécificité est maintenant assuré par des
diplômes universitaires (DU), capacité, modules,
et par la participation de cette pratique du dedans en communiquant dans les congrès, voire
en organisant ses propres congrès, le but étant de
relier, d’ancrer cette médecine à la société.
Tableau II. Proportion de personnes détenues sous
traitement de substitution oral en augmentation
constante. Champ : France entière. Source : Enquête santé des entrants en prison en 2003, Drees.
Quel état des lieux pour les conduites
addictives en prison ?
La prévalence des personnes détenues présentant une problématique addictive de produits
psychoactifs est de 30 %. Le nombre de personnes bénéficiant de médicaments de substitution aux opiacés (MSO) est 14 fois supérieure à celui que l’on connaît en milieu libre.
Le nombre de personnes détenues en rupture
de soins et sans droits sociaux avant leur incarcération avoisine près de 30 % dans cette
pathologie (tableau I). Le taux de personnes
atteintes dans leur santé mentale en détention
reste très élevé, avec une estimation de 17,9 %
d’état dépressif majeur, 12 % d’anxiété généralisée et 3,8 % de schizophrénie.
Dès son écrou, lors de son premier contact
avec l’AP, le patient revendique haut et fort sa
toxicomanie : il veut “son traitement”. Ainsi,
cet “écroué” est étiqueté “toxico” et donc adressé comme tel à l’UCSA. Ou bien, le patient
cache son addiction, n’en parle pas, afin de ne
pas être stigmatisé et de bénéficier éventuellement de certains avantages pénitentiaires et
judiciaires. Il gérera alors seul son addiction,
alimentant le trafic, le racket, les prises de
risque.
Le secret médical est mis à mal, aussi bien par le
comportement “aliéné” de ces personnes dépendantes que par l’architecture même des lieux, ce
“panoptisme” qui permet à l’ensemble du personnel de l’AP de voir tout ce qui se passe. Car comment demander à l’AP d’effectuer une mission de
surveillance, de prendre des mesures “privatives”
de liberté, parfois accompagnées de mesures répressives et de mener des actions garantissant une
bonne réinsertion des futurs ex-détenus ?
La formation (et l’information) du personnel
pénitentiaire et judiciaire reste primordiale. Le
but est de faire changer les représentations et
stigmatisations des “toxicos” qui restent soumis aux divers chantages : prendre un traite-
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ment et avoir accès à un travail ou à une remise
de peines supplémentaires ou bien encore ramener des attestations ou résultats d’examens
d’urines prouvant qu’on ne prend plus de MSO.
Quels sont les patients qui bénéficient d’un traitement ? Que sont devenus nos patients qui
n’avaient aucune prise en charge à l’extérieur ? On
peut se demander aussi, concernant les UCSA,
comment expliquer l’hétérogénéité des soins ?
Dans certains établissements, il s’agit d’“une
simple” continuité d’un traitement antérieurement prescrit, sans aucune initiation. Certaines
UCSA ne prescrivent que la méthadone ou que
la BHD, sans aucune justification médicale.
Dans d’autres lieux, on pratique le pilage ou
la dilution de la BHD, ou les deux. Enfin, des
UCSA imposent les sevrages systématiques.
Nous ne pouvons que déplorer le manque
de moyens et de formations des équipes soignantes à une prise en charge “spécifique” à ce
milieu et non “équivalente” à l’extérieur. Les
prises en charge des unités de soins sont autant hétérogènes que le nombre d’UCSA sur le
territoire. Elles sont parfois aussi le reflet de la
pratique “du dehors” de proximité.
Malgré tout, le constat est “satisfaisant” au
vu du nombre de traitements et de prises en
charge dans les UCSA et Services médico-psychotropes régionaux (SMPR) [tableau II].
4 La prise en charge des addictions se résumant souvent à une prescription de MSO. Il
faut envisager une réelle prise en charge de la
“précarité”, qui est souvent la source et l’origine de la toxicomanie.
4 La proposition systématique de dépistage sérologique des virus (hépatites B et C,
VIH), syphilis, radiologie pulmonaire (pour
la tuberculose). Mais le dépistage en cours
d’incarcération reste très insuffisant, rare et
inexistant dans la plupart des UCSA. Lorsqu’il
existe, le motif de dépistage en cours de détention correspond à une prise de risque sexuel
dans 80 établissements ; liée à la consommation de drogues dans 55 établissements ; à un
accident d’exposition au sang dans 19 établissements (rixes, bagarres : 11 ; tatouages : 6 ; au
partage de matériel d’hygiène : 4 ; de matériels
pour consommer des drogues : 3).
4 L’eau de Javel : distribution dans le paquetage des “arrivants” sous forme de berlingot,
sans aucune information (donc utilisation
pour l’hygiène et le nettoyage des cellules),
cette distribution s’effectue en théorie tous
les 15 jours (18 % citent des actions d’information à visée de réduction des risques, 29 %
des soignants ne la connaissent pas : “Vous me
l’apprenez”). Notons enfin le titrage insuffisant
de cette eau de Javel. Les attitudes et pratiques
autour de l’eau de Javel évoluent entre 2 pôles :
une démarche active d’information des détenus et des réticences à informer (“cela va leur
donner des idées”), et un no man’s land entre
les 2 pôles.
4 La distribution de préservatifs : elle commence à se généraliser ici aussi avec des disparités, tant sur la mise à disposition du gel lubrifiant
que sur le manque de préservatifs féminins.
4 Le traitement des pathologies virales : pour
le VIH, il est comparable à celui offert à l’extérieur,
voire, dans certains cas, il peut y avoir reprise et
initiation de traitements pour les personnes défavorisées. Pour les hépatites, notamment l’hépatite
C, le traitement est insuffisant. Nous en sommes
au début, très peu de traitements sont initiés, sauf
pour une dizaine de centres.
4 La vaccination contre l’hépatite B : proposée systématiquement lorsque la sérologie
est négative ou lorsque le patient le demande.
4 Le traitement post-exposition : s’il existe
s
pour une meilleure prise
en charge des infections
virales
Certes, la prévalence du sida est passée de 5 % à
2 % en 15 ans (décès de la plupart des patients,
résultats des campagnes de réduction des
risques, notamment grâce aux programmes
d’échange de seringues et des traitements de
substitution), mais elle reste importante. En
effet, les prévalences des infections par le VIH
et le VHC sont respectivement de 2 % (soit 10
fois plus qu’à l’extérieur) et 7 % (versus 0,89 %
en milieu libre). Un peu plus d’une personne
détenue sur 20 est infectée par le VIH et/ou le
VHC. L’arsenal thérapeutique et de prévention
actuel est solide et efficace. Des améliorations
sont toujours nécessaires. Il passe actuellement et essentiellement par 8 points :
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La nicotine comme coupe-faim
v
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Qu’en est-il de
la préparation à la sortie ?
Comme nous venons de le voir, la loi de 1994
permet une prise en charge complète pendant la
détention et la possibilité d’une prescription de
qualité de MSO, anti-VHC, anti-VIH ou autres...
Mais qu’en est-il à la sortie ?
Une personne qui était sans domicile fixe ou sans
droits sociaux en arrivant en détention ne sortira pas automatiquement avec un hébergement
et des droits sociaux. Nous constatons donc une
carence dans la prise en charge sociale garantissant une meilleure réinsertion des personnes
détenues. En général, toutes les UCSA n’étant
pas dotées d’outil informatique, la sortie se résume très souvent à la remise d’une ordonnance
(lorsque l’UCSA en connaît la date).
Le Service pénitentiaire insertion et probation
(SPIP) ne s’occupe pas en priorité, voire pas du
tout, de la situation administrative concernant
la protection sociale et fait peu de demande
de couverture maladie universelle (CMU)
complémentaire. La position des SPIP, résultat d’une évolution de la politique pénale avec
le glissement des missions de réinsertion vers
des missions de contrôle social où une politique sociale pendant et après l’incarcération,
a été substituée (ce n’est pas un MSO !) par une
politique de surveillance individuelle des parcours pendant et après la prison, poursuivant
ainsi la pression coercitive par-delà l’enferment architectural.
v
pulées, de synthétiser ces récepteurs α3β4. Ils ont ainsi permis de mettre en
évidence le mécanisme par lequel la nicotine active, via ces récepteurs, un
ensemble de circuits nerveux connu sous le nom de système à mélanocortine de l’hypothalamus, lequel régule l’appétit. Ils ont en effet constaté que
la nicotine diminuait jusqu’à 50 % la prise alimentaire chez les souris. Ces
travaux ouvrent des pistes pour la recherche de nouvelles molécules coupefaim. Ainsi, un analogue à la nicotine ne visant que ces récepteurs-là pourrait diminuer la sensation de faim sans activer les neurones qui provoquent
la dépendance. Mais il risquerait également d’agir sur d’autres paramètres,
comme le comportement sexuel et la dépense énergétique.
On savait que la cigarette était un régulateur naturel de l’appétit,
que les fumeurs pèsent, en moyenne, entre 2 et 3 kg de moins que
les non-fumeurs et prennent systématiquement quelques kilos
après un sevrage tabagique. Les chercheurs viendraient de comprendre
pourquoi la nicotine a un effet anorexigène. Dans une étude parue dans
Science, une équipe américaine de chercheurs de l’université de Yale, a
montré que c’est en se fixant à des récepteurs particuliers (baptisés α3β4)
situés à la surface de certains neurones de l’hypothalamus, (dits POMC),
que la nicotine agit sur l’appétit. En activant ces neurones, on parvient à
freiner la prise alimentaire. Pour le vérifier, les chercheurs ont bloqué la capacité de ces neurones, en particulier sur des souris génétiquement mani-
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dans la plupart des UCSA (il s’agit du protocole de l’établissement hospitalier de rattachement), les informations aux détenus ou aux
surveillants sont souvent absentes.
4 Information et éducation à la santé :
dans la plupart des établissements, il existe
des outils d’information à la RDR, soit dans
les quartiers “arrivants”, en entretiens individuels, ou souvent en sessions collectives. Des
conventions sont souvent signées avec des intervenants extérieurs, le plus souvent des associations. Cependant, l’efficacité de ces programmes
de prévention et de soins est minée par l’absence
de “prévention en amont” que constituerait un
PES ou la mise à disposition de “Roule ta paille”.
Mineur YS, Abizaid A, Rao Y et al. Nicotine decreases food intake through activation
of POMC neurons. Science 2011;332,6035:1330-2.
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