AES en milieu carcéral

AES en milieu carcéral
Dr SEGERAL Olivier
UCSA de Fresnes
CHU Kremlin Bicêtre
Administration pénitentiaire
• 9 directions régionales
• 188 établissements pénitentiaires dont
– 115 maisons d'arrêt (qui accueillent les prévenus et les condamnés
à de courtes peines: reliquat < 1 an)
– 60 établissements pour peine (où les condamnés exécutent leur
peine)
– 13 centres autonomes de semi-liberté
• 101 services pénitentiaires d’insertion et de probation
• 52 000 places de détention pour 60 000 détenus
– Pour 100 détenus : 35 surveillants et 1 travailleur social
– 40% en attente de jugement et 60% condamnés
Structures de soins
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175 UCSA soit une par établissement sauf CSL
93 secteurs de psychiatrie
15 CSST au sein des prisons
Un hôpital pénitentiaire (Fresnes), 8 UHSI
(Unité Hospitalière Sécurisée Interrégionale) à
Lille, Nancy, Lyon, Marseille, Toulouse,
Bordeaux, Rennes et Paris
Missions de l’UCSA
• Prise en charge globale, indépendante de
l’administration pénitentiaire mais
complémentaire des missions des personnels
sanitaires et pénitentiaires
• Soins avec permanence, prévention (dépistage,
vaccinations et éducation à la santé), continuité
des soins (sortie de détention)
Une prévalence élevée des
infections virales chroniques
• Prévalence élevée des infections VIH, VHC et VHB : 3
à 4 fois > à la population générale pour le VIH et 4 à 5
fois pour le VHC. Chiffres différents en fonction des
études mais prévalence du VIH toujours > 1%.
• Un détenu sur 20 concerné par au moins une des 3
infections
• Parmi les VIH+ en prison, 1/3 sont porteurs du VHC
• 2 régions particulièrement touchées : Ile de France et
PACA. La moitié des personnes atteintes pour 30% des
détenus
• Attente des résultats de l’étude PREVACAR
Une prise en charge inégale
• Globalement identique au milieu extérieur pour le
VIH pendant l’incarcération mais problématique
de la rupture de soins à la sortie : vecteur d’échec
virologique et de résistances
• Très insuffisante pour les hépatites
– 5% des patients traités pour le VHC en incarcération
– Plateau technique insuffisant
– Couverture vaccinale VHB trop faible
• Pourtant charge virale = facteur majeur de
transmission
Une situation inquiétante
– Les tabous, la stigmatisation des personnes atteintes, les
représentations autour de la maladie constituant encore
des obstacles importants
– L’existence en prison de conduites à risques notamment
en matière d’usage de drogues et de pratiques sexuelles
– Le non respect des droits élémentaires des personnes
notamment des situations aboutissant de fait à une
violation du secret médical
– Une surpopulation carcérale induisant une promiscuité et
des conditions de détention difficilement compatibles
avec une prise en charge adaptée
Mais quel AES ?
• Sur quelles personnes ?
– Patient – patient
– Patient – surveillant
– Patient – soignant
• Quelle exposition ?
– Liée à UDIV
– Professionnelle : soignants par piqure, surveillants par
projection ou morsure
– Sexuelle ou autres
Principal facteur de risque
Usagers de drogues
• Affaires de stupéfiants = 1/3 des détentions en
Maison d’Arrêt
• Résultats de l’étude Coquelicot
– 60% des UD ont été incarcérés au moins une fois
– 12% ont eu recours a une injection en prison et 30%
d’entre eux ont partagé leur seringue
– Poursuite des conduites liés à l’addiction et pénurie
de matériels stériles favorisent l’échange
• Recrudescence des pratiques de sniff, facteur de
transmission pour le VHC
Autres facteurs de risque
• Pratiques de tatouage fréquentes dans le passé
(20%) mais en nette diminution
• Peu de pratique de piercing
• Pratiques de scarification serait en augmentation
• Relations sexuelles en prison existent et
apparaissent particulièrement exposées. Mais peu
de cas de transmission documenté (Macher A, Kibble
D, Wheeler D., HIV transmission in correctional facility.
Emerg Infect Dis 2006).
État des lieux 2005 sur 11 UCSA
d’Ile de France
• Tous assurent le dépistage du VIH et des hépatites.
La proposition de dépistage est intégrée à la visite
entrant par toutes les UCSA.
• En cours de détention les modalités d’accès aux
dépistages sont hétérogènes
• Le délai moyen de rendu varie de 7 j. à 1 mois ½
• La remise des résultats est confidentielle mais pas
anonyme
• En cas de refus de dépistage à l’entrée, l’offre de
dépistage est renouvelée régulièrement dans six
établissements seulement
État des lieux 2005 en chiffre
• Une sérologie VIH plus souvent pratiquée que celles des hépatites
(malgré les recommandations)
• Une grande disparité entre le taux de couverture et le nombre de
détenus entrants testés :
En 2005 : 41% d’entrants testés au VIH (écart entre
établissements de 29% à 80%) pour un taux de positivité moyen
pour le VIH : 0,6% (0,3% à 2% selon les établissements);
Pour le VHC : 37% testés pour un taux de positivité moyen de
5,9% (écart de 4,3% à 6,9%);
Pour le VHB : 37% dépistés pour un taux de positivité moyen
de 3,4% (écart de 1,7% à 4,4%).
État des lieux : prévention
• Une brochure d’information et de prévention à
chaque entrant
• Des préservatifs et du lubrifiant avec un mode
d’emploi, à disposition
• Eau de javel distribué par l’administration et
cantinable par les détenus
• Trousse de sortie comprenant : préservatifs et
lubrifiant, information sur le VIH et liste
d’adresses utiles à tous les sortants et
permissionnaires
Etat des lieux : information
• Information sur l’eau de javel disponible mais
insuffisamment intégrée (limitée au nettoyage des
locaux et du linge) et de toute façon insuffisante
• Des modalités de distribution diverses (entrée,
renouvellement, financement…)
• Informations sur la prévention : actions collectives
(UCSA, associations), entretiens individuels, actions
évènementielles (JM, Sidaction)
• Outils de prévention dans différentes langues
• Accès aux préservatifs limité, voire nul
Etat des lieux : hépatites
• Information disponible sur le tatouage, le piercing et
le partage des objets de toilette et du matériel
d’usage de drogue
• Besoin de clarification sur les protocoles de
désinfection du matériel de coiffure
• Vaccination de l’hépatite B assurée même si les
données fournies sont incomplètes
• Plusieurs éléments concourent à la non-vaccination :
anxiété par rapport aux «faux risques » liés au
vaccin, absence d’incitation des médecins UCSA
Protocole eau de javel
• Nettoyer d’abord le matériel très soigneusement et
le rincer plusieurs fois à l’eau
• L’eau de Javel pure, à 12 degrés du berlingot, doit
ensuite être en contact avec toutes les parties
souillées internes et externes du matériel pendant
1 minute.
• Rincer ensuite de nouveau abondamment à l’eau.
• Ne pas respecter ces consignes pourrait comporter
des risques de transmission de virus
Protocole désinfection coiffure
• Les peignes, ciseaux et corps des tondeuses
doivent être passés à la lingette BACTENYL et
peuvent être réutilisés ensuite,
• Les têtes de tondeuses doivent être elles aussi
passées à la lingette BACTENYL mais le produit
doit rester en contact au moins 5 minutes donc il
faut alterner les 2 jeux de tête de tondeuses.
Protocole désinfection coiffure
• A la fin de chaque matinée et de chaque après
midi les peignes et brosses doivent être nettoyés
puis désinfectés par trempage au moins 15
minutes dans du produit HEXANIOS G+R dilué à
raison d’une dose de 25 ml pour 5 litres d’eau,
rinçage soigneux et séchage.
• Tous les instruments (peignes ciseaux, tête de
tondeuses ….) doivent ensuite être placé dans
l’appareil à ultra violet pour un cycle dont la
durée est préconisée par le fabriquant.
Etat des lieux : prise en charge en
cas d’AES
• Existence d’un protocole propre aux UCSA
en cas d’exposition, mais manque flagrant
d’information aux détenus
• Exposition à risque : sujet tabou et difficile
à évaluer car nécessité de passer par un
surveillant pour accéder au médecin
• Le risque professionnel n’a pas été abordé
par l’enquête
Déclaration
• Système en place pour les professionnels
– Effectuée par le centre hospitalier de rattachement avec
prise en charge identique personnel du CHU
– Mais prendre en compte le milieu carcéral comme
population à risque (prévalence VIH > 1%) dans les
recommandations de traitement
– Avoir le statut du patient source
• Inconnu pour les détenus : Pas de registre. Aucune
enquête centrée sur l’exposition sanguine ou
sexuelle en détention. Déclaration rare en pratique
courante : mauvais signe !!!
Matériels
• UCSA équipée en matériels de prélèvements et de
recueil des déchets sécurisées. Kits ARV dans les
infirmeries
• Les oubliés : les détenus
– Préservatifs accessibles uniquement dans les UCSA :
confidentialité, dépendant des horaires d’ouverture
– Pas de matériel d’injection stérile dans le lieu qui
concentre le plus de toxicomane en France : considéré
comme une arme potentielle
– Accès inégal aux systèmes de recueil des aiguilles pour
les diabétiques
Protocoles de prise en charge
• Etablis pour les professionnels. Mais information à
diffuser +++ surtout auprès des surveillants
• Existe pour les détenus
– Prise en charge en cas d’agression sexuelle
– Consultation spécifique si AES par un des médecin
spécialisé de l’UCSA avec protocole de
recommandations ARV
– Kits de traitement disponibles dans les infirmeries
• Mais inconnu de la majorité des détenus
Améliorer l’information et la formation
• Auprès des patients :
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Journées spécifiques, canal interne
Rôle des associatifs : trop peu présent à l’intérieur
Tous les jours au sein de l’UCSA
S’inscrire dans une démarche plus globale d’éducation
à la santé en ciblant des populations particulières
• Auprès des surveillants
– Journées spécifiques
– Travailler en équipe pour une information au quotidien
– Engagement de l’administration pénitentiaire pour la
diffusion des protocoles de prise en charge
Améliorer la prise en charge
• Améliorer la pertinence et l’efficacité des
dépistages : place des tests rapides +++
• Améliorer les délais des rendus
• Garantir la confidentialité : essentiel +++
• Améliorer l’accès à la vaccination contre l’hépatite
B mais aussi l’hépatite A
• Développer l’accès aux outils de prévention :
préservatifs et lubrifiant, kits stériles
• Information et accès au traitement post-exposition;
Hépatites
• Renforcer l’information et la communication
• Augmenter la couverture vaccinale contre
l’hépatite B
• Renforcer la réduction des risques de
transmission chez les usagers de drogues
• Prévention de la transmission lors des actes à
risque (lors des soins, tatouage…)