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DOSSIER THÉMATIQUE
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 3 - vol. VI - mai-juin 2003
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Conséquences nutritionnelles des affections hépatiques
Nutritional consequences of liver diseases
●B. Campillo*
e foie joue un rôle primordial dans le métabolisme des
nutriments ainsi que dans la prise alimentaire. Les
affections hépatiques s’accompagnent en conséquence
d’un retentissement nutritionnel plus ou moins sévère (1). Nous
envisagerons les conséquences nutritionnelles des hépatites
aiguës, des hépatites chroniques et, surtout, des cirrhoses qui
posent le plus de problèmes en pratique, ainsi, que les modalités
de la prise en charge nutritionnelle.
LES HÉPATITES AIGUËS
Elles se traduisent habituellement par une perte de poids et une
diminution de l’appétit. Les dépenses énergétiques de repos
(DER) sont normales, et il n’est pas rapporté d’anomalies méta-
boliques majeures en dehors d’une diminution de l’oxydation des
protéines (2). La prise en charge nutritionnelle se limite à éviter
les interdits alimentaires non fondés (œufs, chocolat, etc.) et à
conseiller une alimentation riche en glucides. L’hépatite fulmi-
nante est une urgence nécessitant une prise en charge en réani-
mation et se caractérise par une augmentation des DER (3). Le
risque métabolique majeur est celui de l’hypoglycémie nécessi-
tant des apports glucosés adaptés par voie parentérale. Le pro-
nostic reste lié à la possibilité de réalisation d’une transplanta-
tion hépatique en urgence.
LES HÉPATITES CHRONIQUES
Il a été montré une augmentation des DER chez les patients pré-
sentant une hépatite chronique C (4). Cette anomalie métabolique
n’a pas de retentissement nutritionnel significatif; le seul conseil
diététique à prodiguer aux patients est la suppression de l’alcool.
L’interféron corrige cet hypermétabolisme mais induit une perte
de poids par ses effets propres.
LES CIRRHOSES
Elles s’accompagnent d’un retentissement nutritionnel très fré-
quent et sévère. Les complications nutritionnelles chez les
malades cirrhotiques sont connues de longue date. Child et Tur-
cotte ont inclus l’état nutritionnel dans leur célèbre classification
pronostique en 1964, montrant ainsi le rôle joué par ces compli-
cations dans l’évolution de la maladie.
La prévalence de la dénutrition
L’inflation hydrosodée, pratiquement constante dès que la mala-
die est compliquée, peut gêner l’appréciation de l’état nutrition-
nel. L’anthropométrie par la mesure du périmètre musculaire, des
épaisseurs cutanées et des aires musculaire et adipeuse que l’on
peut en déduire reste un moyen fiable d’appréciation de l’état nutri-
tionnel. L’altération de l’état nutritionnel est indépendante de
L
* Service de rééducation digestive, hôpital Albert-Chenevier, Créteil.
■La dénutrition est une complication fréquente et grave
chez les malades cirrhotiques (65% des cirrhotiques asci-
tiques hospitalisés). Elle est d’autant plus marquée que la
maladie hépatique est évoluée.
■Les hommes cirrhotiques ont une atteinte préférentielle
de la masse musculaire alors que la masse grasse est plus
spécifiquement altérée chez les femmes cirrhotiques.
■La dénutrition est un facteur indépendant de mauvais pro-
nostic chez les malades appartenant aux classes A et B de Child.
■La réduction des apports alimentaires spontanés est un fac-
teur majeur responsable de l’altération de l’état nutritionnel.
■Une prise en charge nutritionnelle spécifique est justifiée
chez ces malades : elle doit avoir pour objectif l’évaluation
de l’état nutritionnel, l’appréciation de sa sévérité, l’évalua-
tion des apports alimentaires spontanés, une augmentation
des apports en favorisant les supplémentations diététiques et
les collations, une supplémentation en micronutriments spé-
cifiques (essentiellement vitamines).
■L’assistance nutritionnelle repose sur la nutrition entérale;
son indication doit être posée suffisamment tôt dans l’évo-
lution de la maladie ; ses résultats restent à évaluer.
POINTS FORTS
POINTS FORTS

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l’étiologie de la cirrhose et apparaît comme corrélée au degré de
gravité de la maladie (figure 1). Elle concerne préférentiellement
la masse musculaire chez l’homme ; près de 60% des hommes
cirrhotiques de la classe C de Child ont une perte sévère de la
masse musculaire. À l’inverse, la masse adipeuse est préféren-
tiellement altérée chez la femme ; 45% des femmes cirrhotiques
de la classe C de Child ont une perte sévère de la masse adipeuse
(5). L’ascite semble être le facteur déterminant lié à l’altération
de l’état nutritionnel ; nous avons montré que, respectivement, 65
et 48 % des malades présentant une ascite tendue ont une atteinte
sévère de la masse musculaire et de la masse adipeuse (tableau)
(6). L’atteinte de l’état nutritionnel est précoce, les malades ayant
une maladie hépatique encore bien compensée ont déjà une dénu-
trition dans 20% des cas. À l’inverse, une obésité peut être obser-
vée chez 20% de ces malades au stade précoce de la maladie. Il
a par ailleurs été montré que l’excès pondéral chez le sujet alcoo-
lique est un facteur de risque de cirrhose (7).
Les mécanismes de la dénutrition
Ils sont multiples et de nature variée. La réduction des apports
alimentaires spontanés est un mécanisme majeur. L’anorexie est
couramment observée dans les hépatopathies évoluées. Le syn-
drome inflammatoire et, plus particulièrement, la production de
TNFαbien connue au cours de l’hépatite alcoolique aiguë jouent
un rôle déterminant. Les troubles de la motricité digestive, la gas-
troparésie sont également impliqués. Les ingesta spontanés chez
les malades cirrhotiques sont mal connus, et l’insuffisance des
apports nutritionnels est souvent sous-estimée. Nous avons mon-
tré que la réduction des ingesta est d’autant plus marquée que la
maladie est évoluée (tableau). Il faut souligner que 80 et 63 %
des malades cirrhotiques Child C hospitalisés ont des apports
inférieurs à leurs besoins respectifs en énergie et en protéines (6).
Les anomalies métaboliques dans la cirrhose sont nombreuses.
Les DER sont normales le plus souvent, mais un hypermétabo-
lisme est observé dans 20% des cas. C’est un facteur de mauvais
pronostic, même après une transplantation hépatique (9).La résis-
tance à l’insuline est pratiquement constante, l’intolérance aux
Altération de l’état nutritionnel Non ascitique (%) Ascite modérée (%) Ascite tendue (%)
PM* < 5epercentile 49 49,1 65,5
ECT** < 5epercentile 30,4 40,5 48,3
*
Diminution de l’apport alimentaire Child A (%) Child B (%) Child C (%)
Apport énergétique (< 30 kcal/kg/j) 48 51,7 80,3
Apport protéique (< 1 g/kg/j) 34 35,8 62,9
Tableau. Prévalence de la dénutrition en fonction de l’importance de l’ascite et des apports alimentaires spontanés chez les malades cirrhotiques.
D’après (6).
PM : périmètre brachial - **ECT : épaisseur cutanée tricipitale
60
50
40
30
20
10
0
(%)
(%)
AB C
Hommes
35
40
45
25
30
20
10
15
5
0AB C
Femmes
Aire musculaire brachiale < 5e percentile
Aire adipeuse brachiale < 5e percentile
Figure 1. Prévalence de la dénutrition chez les malades cirrhotiques.
D’après (5).

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hydrates de carbone sur le plan biologique est observée dans 70%
des cas, un diabète vrai dans 30% des cas. Son mécanisme repose
sur une hyperinsulinémie parfois majeure en rapport avec le défaut
de dégradation de l’insuline par le foie, provoquée à la fois par
l’insuffisance hépatocellulaire et les shunts hépatiques. La sécré-
tion d’insuline par le pancréas est conservée jusqu’à un stade tar-
dif de la maladie. À l’échelon cellulaire, la résistance à l’insuline
siège à un niveau récepteur et postrécepteur. Sur le plan métabo-
lique, alors que le métabolisme oxydatif du glucose est conservé,
le métabolisme non oxydatif, essentiellement la glycogénosyn-
thèse, est altéré. Les anomalies du métabolisme lipidique se tra-
duisent par une lipolyse et une participation excessive des lipides
au métabolisme oxydatif (8). Le patient cirrhotique, après un
jeûne court de 10 à 12 heures, se comporte sur le plan métabo-
lique comme un sujet sain après un jeûne prolongé de 3 jours.
L’hyperinsulinémie en postprandial, en revanche, est responsable
d’une lipogenèse de novo facilitée (9). Il existe ainsi chez le cir-
rhotique une accélération des cycles métaboliques avec une phase
catabolique précoce et anormalement longue. Pour le métabo-
lisme protéique, l’on constate une diminution du catabolisme pro-
téique en dehors des phases d’agression et, surtout, une diminu-
tion de l’anabolisme. L’ensemble de ces anomalies métaboliques
conduit à une exagération des processus cataboliques, à un défaut
de l’anabolisme et à une altération de l’état nutritionnel.
Les anomalies associées des autres fonctions digestives partici-
pent également au mécanisme de la dénutrition. L’insuffisance
pancréatique exocrine en rapport avec une pancréatite chronique
calcifiée peut être associée à la cirrhose d’origine alcoolique, une
entéropathie exsudative responsable de la perte de protéine a été
décrite. Enfin, la cholestase marquée, surtout dans les cirrhoses
biliaires, est responsable d’une maldigestion des graisses.
Les conséquences de la dénutrition
La conséquence la plus grave de la dénutrition est son retentis-
sement sur la survie. Il a été montré que la dénutrition est un fac-
teur de mauvais pronostic, les malades ayant une circonférence
brachiale musculaire et une épaisseur cutanée tricipitale infé-
rieures au 5epercentile des valeurs normales ont une mortalité
accrue par rapport aux malades présentant un meilleur état nutri-
tionnel (figure 2) (10). La malnutrition étant liée au degré de gra-
vité de la maladie, on peut s’interroger sur le caractère indépen-
dant de la valeur pronostique de l’état nutritionnel. Une étude a
montré que ces paramètres nutritionnels avaient une valeur pro-
nostique indépendante; cependant, la plus large étude ayant inclus
plus de 1000 patients a montré que la réduction de l’aire mus-
culaire n’avait une valeur pronostique indépendante que chez les
malades appartenant aux classes A et B mais non à la classe C de
Child (11, 12). À court et moyen termes, cependant, l’état nutri-
tionnel n’est pas un facteur pronostique indépendant lorsque sont
pris en considération le score de Child-Pugh et la survenue de
complications infectieuses graves ; la diminution des ingesta ali-
mentaires au cours du séjour hospitalier est, en revanche, un fac-
teur pronostique indépendant (6).
Le rôle de la dénutrition dans le risque infectieux est moins bien
établi. Une équipe de chercheurs a montré qu’une supplémenta-
tion orale diminue le risque de complications infectieuses graves,
et que la supplémentation renforce l’immunité cellulaire (13). En
revanche, nous avons mis en évidence que ni l’état nutritionnel
ni les ingesta spontanés ne sont des facteurs prédictifs indépen-
dants des complications septiques (6).
La dénutrition s’accompagne de carences en micronutriments,
vitamines, minéraux et oligoéléments qu’il est important de déce-
ler et de corriger. Les carences en vitamines hydrosolubles concer-
nent les vitamines du groupe B et sont observées principalement
au cours des cirrhoses alcooliques. La carence en vitamine B1
est responsable de neuropathie périphérique et surtout d’encé-
phalopathie carentielle, dont le syndrome de Gayet-Wernicke
constitue le tableau clinique le plus complet. L’absence de sup-
plémentation adéquate conduit à des séquelles irréversibles affec-
tant les fonctions de la mémoire réalisant dans sa forme typique
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
01 6 9
PM > 5e percentile
PM < 5e percentile
PM = périmètre musculaire – ECT = épaisseur cutanée tricipitale
15 18 21 24 mois12
Probabilité de survie
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
01 6 9
ECT > 5e percentile
ECT < 5e percentile
15 18 21 24 mois12
Probabilité de survie
Figure 2. Effet de la dénutrition sur la survie. D’après (10).

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le syndrome de Korsakoff. La vitamine B1 est indispensable au
métabolisme des glucides, un apport préférentiel en glucides
majore les effets de la carence. La carence en vitamine B6 est
plus rare, la carence en niacine (vitamine PP) doit être prévenue
car elle est responsable d’une confusion mentale, de troubles cuta-
nés et digestifs. La carence en acide folique (vitamine B9) est
pratiquement constante dans la cirrhose alcoolique. Elle est res-
ponsable d’une anémie macrocytaire, parfois d’une pancytopé-
nie et de troubles neurologiques. La carence en vitamines lipo-
solubles est favorisée par la cholestase conduisant à une
maldigestion et une malabsorption des graisses. La carence en
vitamine A est responsable de troubles oculaires, la carence en
vitamine D a été surtout décrite dans les cirrhoses biliaires, mais
elle est très fréquente, quelle que soit l’étiologie de la cirrhose.
Elle est responsable d’une décalcification, voire d’une véritable
ostéomalacie et expose à un risque accru de fractures osseuses.
La carence en vitamine K n’est observée qu’en cas de cholestase
sévère prolongée. La carence en vitamine E dans la cirrhose pour-
rait participer à la diminution des mécanismes de défense contre
les radicaux libres.
Pour les minéraux, il faut souligner la fréquence élevée de carence
en phosphore, surtout chez le patient alcoolique, dont les consé-
quences sont sévères pour le métabolisme énergétique. La carence
en magnésium peut être également observée chez les patients
recevant des diurétiques pendant longtemps. Cette carence peut
rendre compte d’hypokaliémie dont la correction par le seul
apport de potassium est difficile.
Pour les oligoéléments, il faut insister sur la carence en zinc d’une
très grande fréquence. L’hypoalbuminémie explique pour une part
l’hypozincémie car une partie du zinc circulant est liée à l’albu-
mine. Il existe, par ailleurs, une augmentation de l’élimination
urinaire du zinc. La carence en zinc a des conséquences multiples,
en particulier sur le plan cutané et sur les défenses immunitaires,
qui sont diminuées.
La prise en charge nutritionnelle
Une appréciation de l’état nutritionnel incluant l’évaluation des
ingesta est justifiée chez les patients cirrhotiques. Elle permet de
définir les moyens de la prise en charge nutritionnelle, qui repose
sur l’alimentation orale dans la grande majorité des cas mais peut
faire appel aux techniques de l’alimentation artificielle.
Les besoins énergétiques sont de l’ordre de 30 à 35kcal/kg de
poids sec. Ils peuvent être supérieurs en cas de dénutrition sévère.
Une alimentation orale apportant 40kcal/kg/j pendant un mois
permet une amélioration de l’état nutritionnel qui se fait cepen-
dant préférentiellement aux dépens de la masse grasse (14). Les
glucides doivent représenter 50 à 55% de la ration calorique, les
lipides 30 à 35%. Les besoins en protéines sont de 1g/kg/j de
poids sec ; il est possible de réaliser des apports de 1,5g/kg/j qui
sont bien tolérés. Le régime pauvre en protéines, longtemps pré-
conisé pour prévenir l’encéphalopathie, n’a pratiquement plus
d’indications. Un apport en protéines adapté aux besoins doit au
contraire être assuré. L’indication d’un régime pauvre en protides
(< 60g/j) est l’encéphalopathie chronique invalidante rebelle aux
traitements symptomatiques habituels et après exclusion des fac-
teurs déclenchants habituels. Ce type d’encéphalopathie est habi-
tuellement en rapport avec de gros shunts hépatiques et peut être
retenu comme critère d’indication à une transplantation hépa-
tique. Un apport spécifique en acides aminés ramifiés (valine,
isoleucine et surtout leucine) a été proposé en raison d’un défi-
cit spécifique en ces acides aminés. De nombreuses études ont
été réalisées et n’ont montré qu’un bénéfice modeste sur l’encé-
phalopathie hépatique et la balance azotée. Aujourd’hui, on ne
recommande donc plus une supplémentation spécifique en acides
aminés ramifiés, en revanche, on peut recommander les protéines
lactées comme source protéique car elles sont naturellement
riches en ce type d’acides aminés.
Les collations doivent être favorisées de façon à éviter les périodes
prolongées de jeûne. Les collations nocturnes permettent, de plus,
de positiver le bilan azoté. Lorsque la ration alimentaire reste
faible, il faut encourager la prise de suppléments diététiques, com-
posés de produits d’origine lactée. Le régime désodé apportant
au maximum 500mg de Na+par jour est indiqué en cas de réten-
tion hydrosodée. Cependant, le régime désodé longtemps pour-
suivi s’accompagne d’une diminution des ingesta et peut aggra-
ver la malnutrition; il est donc parfois nécessaire de l’élargir.
PLACE DE L’ALIMENTATION ARTIFICIELLE
L’alimentation entérale par sonde naso-gastrique est la technique
de choix d’alimentation artificielle. Elle n’expose pas à un risque
accru d’hémorragies digestives. Plusieurs études ont constaté
qu’elle entraîne une amélioration de paramètres biologiques, une
étude a montré une amélioration de la survie lorsqu’elle est pra-
tiquée durant quatre semaines (15). Son effet sur les paramètres
nutritionnels reste plus modeste. Dans l’hépatite alcoolique
aiguë, la nutrition entérale a une efficacité comparable sur la sur-
vie à la corticothérapie (16). Il n’existe pas de produits spéci-
fiques à l’insuffisance hépatocellulaire ; les produits hyperéner-
gétiques sont à privilégier car ils permettent un apport réduit en
eau en regard de l’apport calorique. L’intérêt d’un apport spéci-
fique en acides gras polyinsaturés mérite d’être discuté en rai-
son de leurs effets immunomodulateur et anti-inflammatoire. Les
indications de la nutrition entérale restent cependant à définir de
façon précise. Sa réalisation en pratique clinique courante n’ap-
porte, en effet, pas de bénéfice et paraît même entachée d’une
lourde mortalité, car elle est mise en œuvre tardivement chez des
malades présentant une maladie le plus souvent très sévère (6).
Sa faible acceptation par les patients et sa médiocre tolérance
sont également des facteurs limitants. En cas de gastroparésie et
de trouble de l’évacuation gastrique, la mise en place d’une sonde
naso-jéjunale est indiquée.

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5eJournée des maladies
de l’appareil digestif
Avignon, samedi 11 octobre 2003
Organisateur :
Dr Jean-Pierre Arpurt, CH Avignon.
Agence :
ATOUTCOM, 5, place Sadi-Carnot, 13002 Marseille
Tél. : [phone] – Fax : [phone]
E-mail : [e-mail]
105eCongrès français
de chirurgie
1er Congrès de la francophonie
Paris, Palais des Congrès,
2-4 octobre 2003
Secrétariat scientifique :
AFC, 121, rue de Rennes, 75006 Paris - Fax : [phone].
Organisation : BCA, 6, bd du Général-Leclerc,
92115 Clichy Cedex. Fax : [phone]
Plusieurs études ont évalué les effets de l’alimentation parenté-
rale. Les groupes de malades inclus étaient hétérogènes, et aucune
étude n’a montré de bénéfice sur la survie. Les effets positifs
constatés concernaient des paramètres biologiques. En raison des
complications potentielles de l’alimentation parentérale, plus par-
ticulièrement, des risques d’inflation hydrodosée et surtout des
risques septiques engageant le pronostic vital, cette technique
d’alimentation n’est pas indiquée dans cette pathologie. Son usage
reste réservé à des circonstances particulières, en milieu de réani-
mation, lorsque la voie digestive n’est pas utilisable (15).
Quel que soit le mode d’alimentation, des supplémentations spé-
cifiques sont nécessaires. Chez le malade alcoolique, une supplé-
mentation en vitamines du groupe B est indispensable. Devant des
manifestations de carence, la vitamine B1 doit être apportée à une
posologie de 500mg ou 1g/j par voie parentérale, les vitamines
B6, B9 (acide folique) et niacine (vitamine PP) doivent être appor-
tées à une posologie respective de 100mg/j, 5mg/j et 100mg/j.
Une supplémentation en vitamine D apportée sous forme de 1,25
dihydroxycholécalciférol associée à du calcium doit être faite en
cas d’ostéopénie. Une carence en phosphore doit être recherchée
dans les situations d’agression et traitée par une supplémentation.
Une carence en zinc doit être recherchée devant des signes évo-
cateurs et corrigée par une supplémentation par du sulfate de zinc.
CONCLUSION
La cirrhose est une pathologie particulièrement exposée à un
risque de dénutrition sévère. La reconnaissance de cette dénutri-
tion et l’augmentation des ingesta spontanés peuvent être obte-
nues à l’aide de moyens simples, en particulier à l’aide d’une
prise en charge diététique, qui peuvent et doivent être générali-
sés dans les structures de soins traitant ces patients. Il reste à défi-
nir de façon précise les indications et les bénéfices de l’assistance
nutritionnelle, principalement de l’alimentation entérale, en pra-
tique clinique courante. ■
Mots clés. Nutrition - Nutrition entérale - Cirrhose - Foie.
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Richardson RA, Garden OJ, Davidson HI. Chronic liver disease and trans-
plantation-uncovering the role of the liver in ingestive behaviour. Clin Nutr 2001 ;
20 (Suppl. 1) : 141-5.
2. Schneeweiss B, Graninger W, Ferenci P et al. Energy metabolism in patients
with acute and chronic liver disease. Hepatology 1990 ; 11 : 387-93.
3. Schneeweiss B, Pammer J, Ratheiser K et al. Energy metabolism in acute hepa-
tic failure. Gastroenterology 1993 ; 105 : 1515-21.
4. Piche T, Schneider SM, Tran A et al. Resting energy expenditure in chronic
hepatitis C. J Hepatol 2000 ; 33 : 623-7.
5. Italian Multicentre Cooperative Project on Nutrition in Liver Cirrhose.
Nutritional status in cirrhosis. J Hepatol 1994 ; 21 : 317-25.
6. Campillo B, Richardet JP, Scherman E, Bories PN. Evaluation of nutritional
practice in hospitalized cirrhotic patients: results of a prospective study. Nutrition
2003 ; 19 : 515-21.
7. Naveau S, Giraud V, Borotto E et al. Excess weight risk factor for alcoholic
liver disease. Hepatology 1997 ; 25 : 108-11.
8. Müller MJ, Lautz HU, Plogmann B et al. Energy expenditure and substrate oxi-
dation in patients with cirrhosis : the impact of cause, clinical staging and nutri-
tional state. Hepatology 1992 ; 15 : 782-94.
9. Campillo B, Bories PN, Devanlay M et al. The thermogenic and metabolic
effects of food in liver cirrhosis : consequences on the storage of nutrients and the
hormonal counterregulatory response. Metabolism 1992 ; 41 : 476-82.
10. Caregaro L, Alberino F, Amodio P et al. Malnutrition in alcoholic and virus
related cirrhosis. Am J Clin Nutr 1996 ; 63 : 602-9.
11. Alberino F, Gatta A, Amodio P et al. Nutrition and survival in patients with
liver cirrhosis. Nutrition 2001 ; 17 : 445-50.
12. Merli M, Riggio O, Dally L and PINC. Does malnutrition affect survival in
cirrhosis ? Hepatology 1996 ; 23 : 1041-6.
13. Hirsch S, Pia de la Maza M, Gattas V et al. Nutritional support in alcoholic
cirrhotic patients improves host defenses. J Am Col Nut 1999 ; 18 : 434-41.
14. Campillo B, Bories PN, Pornin B, Devanlay M. Influence of liver failure,
ascites and energy expenditure on response to oral nutrition in alcoholic liver cir-
rhosis. Nutrition 1997 ; 13 : 613-21.
15. Plauth M, Merli M, Kondrup J et al. ESPEN guidelines for nutrition in liver
disease and transplantation. Clin Nutr 1997 ; 16 : 43-55.
16. Cabré E, Rodriguez-Iglesias P, Caballeria J et al. Short- and long-term out-
come of severe alcohol-induced hepatitis treated with steroids or enteral nutri-
tion : a multicenter randomized trial. Hepatology 2000 ; 32 : 36-42.