revue de presse spécialisée résumé et a n a ly s e d’articles sélectionnés Gynécologie - Obstétrique QUELLES “PILULES” ÉVITER APRÈS 40 ANS ? Les seuls contraceptifs qui ne trouvent pas d’indication chez la femme de plus de 40 ans sont les estroprogestatifs fortement dosés et les microprogestatifs. Les premiers, du fait d’un dosage trop important en éthinylestradiol, augmentent le risque de complications vasculaires ; les seconds, du fait d’un blocage ovarien incomplet (source de déséquilibre hormonal), augmentent le risque de développer une pathologie utérine et mammaire. Et les estroprogestatifs faiblement dosés ? En l’absence, bien évidemment, de contre-indications, la poursuite de la contraception estroprogestative, au-delà de 40 ans présente de nombreux avantages (à court et à long terme) qui compensent largement les risques ! Il est néanmoins judicieux, chez la femme de plus de 40 ans, de recourir préférentiellement aux “pilules” à 15 ou 20 µg, en sachant qu’en cas de spottings ou de dosage apparemment insuffisant en estrogènes, il est licite de prescrire une “pilule” à 30 µg. Bständig B. Contraception à 40 ans. La lettre du gynécologue 279 : 28-32. QUAND PEUT-ON INTERROMPRE UNE CONTRACEPTION ESTROPROGESTATIVE ? Quand la patiente est ménopausée, ce qu’il n’est pas toujours évident de déterminer lorsque la femme est sous estroprogestatifs, dans la mesure où ces derniers assurent un cycle artificiel régulier qui masque l’aménorrhée et les bouffées de chaleur et inhibent la sécrétion de FSH, LH et les sécrétions ovariennes, rendant l’interprétation des dosages hormonaux délicate. Certains proposent un bilan hormonal plasmatique (FSH, estradiol) sept jours après l’arrêt de la prise des estroprogestatifs. Celui-ci peut certes donner une indication... mais il faut se méfier de l’extrême variabilité des dosages d’un cycle à l’autre. Le seul moyen pratique est d’interrompre la prise des estroprogestatifs (avec relais par contraception locale) et de vérifier cliniquement (aménorrhée et troubles vasomoteurs) et biologiquement (FSH franchement élevée, estradiol effondré) l’apparition de la ménopause. Bständig B. Contraception à 40 ans. La lettre du gynécologue 279 : 28-32. GROSSESSE TARDIVE : QUELS SONT LES RISQUES ? Avoir un enfant après 40 ans n’est hélas ! pas dénué de risque. Les grossesses tardives s’accompagnent, en effet, d’un risque accru : – de survenue de complications à la fois maternelles (HTA, asthme, dysthyroïdie, etc.) et obstétricales (diabète gestationnel, prééclampsie, placenta praevia) ; – d’avoir un enfant porteur d’une anomalie chromosomique (trisomie 21) ou de malformations congénitales (anomalies cardiaques, hernies diaphragmatiques). À noter que : – plus de la moitié des grossesses au-delà de 42 ans se soldent par une fausse couche spontanée, alors que le risque global est de 8 % à 22 ans ; – le risque de développer une grossesse extrautérine chez la femme de 44 ans est de 7 % (versus 1,4 % à 21 ans) ; – le risque de mort fœtale in utero est deux fois plus élevé chez la parturiente âgée (incidence de 0,7 % à 40 ans). Loizeau S, Desprez B, Gill V. La grossesse à 40 ans. La lettre du gynécologue 279 : 12-6. Pour en savoir plus... À la fois sur la contraception et la grossesse des femmes de plus de 40 ans, nous vous conseillons vivement de consulter un dossier consacré à ce sujet paru récemment dans La lettre du gynécologue (n° 279). À vos modems ! 8 Correspondances en médecine - n° 3-4, vol. IV - juillet-décembre 2003 Quelques brèves... o THS : après la “tempête”, gardons notre bon sens ! Ne pas traiter des femmes qui ne se plaignent de rien est une notion qui reprend ses droits, mais soulager avec des produits efficaces et de qualité des patientes dont la ménopause a altéré le sommeil, l’humeur et la qualité de vie globale paraît une conduite digne du serment d’Hippocrate. Rappelons ici que toutes les “nouvelles” concernant le THS ne sont pas mauvaises : chez les patientes n’ayant bénéficié que pendant cinq ans d’un traitement hormonal substitutif, le risque de cancer du sein n’est pas augmenté... et il est aujourd’hui formellement démontré que cela réduit le risque d’ostéoporose et de cancer du côlon. Lesur A. Risque de cancer du sein et THS. La lettre du sénologue 19 : 5. o Grossesse et obésité Les arguments devant inciter à encourager les patientes obèses, en âge de procréer, à perdre du poids préalablement à l’obtention d’une grossesse (spontanée ou induite) ne manquent pas. Un surpoids (même modéré) affecte la fertilité mais conduit également à une augmentation de la morbidité maternelle (risque accru de diabète gestationnel, de prééclampsie, etc.) et fœtale (risque accru de mort in utero, d’anomalies de fermeture du tube neural). À noter que les enfants nés de femmes obèses risquent davantage de développer à long terme une obésité et des problèmes cardiovasculaires que ceux issus de mères de poids normal... Jamin C. L’effet de premier passage hépatique. La lettre du gynécologue 280 : 31-7. Bertrand C, Vasseur C. L’obésité chez la femme en âge de procréer. La lettre du gynécologue 280 : 21-5. o Allaitement et cancer du sein o Cancer du sein et acides gras Plusieurs observations suggèrent que les acides gras polyinsaturés oméga-3 pourraient avoir un rôle de prévention vis-à-vis du cancer du sein et seraient en mesure d’augmenter la réponse des tumeurs mammaires aux traitements anticancéreux. de Poncheville L et al. Acides gras et prévention du cancer du sein : mythe ou réalité. La lettre du gynécologue 280 : 26-8. o THS : quelle voie d’administration ? Chez la femme “saine” de moins de 60 ans, sans le moindre facteur de risque vasculaire, le mode d’administration est sans importance. En revanche, dès lors qu’il existe un facteur de risque de thrombose artérielle ou veineuse (soixantaine passée, surcharge pondérale, hypertension artérielle, tabagisme, dyslipidémie, etc.), la voie cutanée est préférable. On savait déjà qu’avoir des enfants, et surtout les avoir jeune, diminuait le risque de cancer du sein. En revanche, le rôle de l’allaitement n’était pas bien défini. C’est aujourd’hui chose faite ! Un travail réalisé à partir de 47 études épidémiologiques montre qu’un allaitement – prolongé (sur 12 mois) – réduit de près de 5 % le risque de survenue d’un cancer du sein. Travade A. Épidémiologie : allaitement. La lettre du sénologue 19 : 36. o Auto-palpation : la déception Une étude réalisée sur plus de 200 000 ouvrières de 519 usines chinoises (la moitié ayant reçu des instructions détaillées sur la palpation des seins et l’autre non) suggère qu’un enseignement de l’auto-palpation de la poitrine n’entraîne pas – à lui seul ! – de réduction de la mortalité par cancer du sein. Ramanan K. Dépistage du cancer du sein. Les Actualités en Neurologie 4, 1 : 21. Quoi de neuf en sénologie ? Tel est le titre d’un récent dossier thématique de La lettre du sénologue (n° 19) dont nous conseillons la lecture à tous ceux qui souhaitent connaître les “nouveautés” en matière de diagnostic et de prise en charge des cancers du sein au cours des deux dernières années. Correspondances en médecine - n° 3-4, vol. IV - juillet-décembre 2003 9