Gynécologie - Obstétrique Q “

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Correspondances en médecine - n° 3-4, vol. IV - juillet-décembre 2003
revue de presse spécialisée
résumé et analyse d’articles sélectionnés
Gynécologie - Obstétrique
Q UELLES “ PILULES ” ÉVITER APRÈS 40 ANS ?
Les seuls contraceptifs qui ne trouvent pas d’in-
dication chez la femme de plus de 40 ans sont
les estroprogestatifs fortement dosés et les
microprogestatifs. Les premiers, du fait d’un
dosage trop important en éthinylestradiol,
augmentent le risque de complications vascu-
laires ; les seconds, du fait d’un blocage ovarien
incomplet (source de déséquilibre hormonal),
augmentent le risque de développer une patho-
logie utérine et mammaire.
Et les estroprogestatifs faiblement dosés ? En
l’absence, bien évidemment, de contre-indica-
tions, la poursuite de la contraception estro-
progestative, au-delà de 40 ans présente de
nombreux avantages (à court et à long terme)
qui compensent largement les risques ! Il est
néanmoins judicieux, chez la femme de plus de
40 ans, de recourir préférentiellement aux
“pilules” à 15 ou 20 µg, en sachant qu’en cas de
spottings ou de dosage apparemment insuffi-
sant en estrogènes, il est licite de prescrire une
“pilule” à 30 µg.
Bständig B. Contraception à 40 ans. La lettre du gynéco-
logue 279 : 28-32.
Q UAND PEUT - ON INTERROMPRE
UNE CONTRACEPTION ESTROPROGESTATIVE
?
Quand la patiente est ménopausée, ce qu’il
n’est pas toujours évident de déterminer
lorsque la femme est sous estroprogestatifs,
dans la mesure où ces derniers assurent un
cycle artificiel régulier qui masque l’aménor-
rhée et les bouffées de chaleur et inhibent la
sécrétion de FSH, LH et les sécrétions ova-
riennes, rendant l’interprétation des dosages
hormonaux délicate.
Certains proposent un bilan hormonal plasma-
tique (FSH, estradiol) sept jours après l’arrêt de
la prise des estroprogestatifs. Celui-ci peut
certes donner une indication... mais il faut se
méfier de l’extrême variabilité des dosages
d’un cycle à l’autre. Le seul moyen pratique est
d’interrompre la prise des estroprogestatifs
(avec relais par contraception locale) et de véri-
fier cliniquement (aménorrhée et troubles vaso-
moteurs) et biologiquement (FSH franchement
élevée, estradiol effondré) l’apparition de la
ménopause.
Bständig B. Contraception à 40 ans. La lettre du
gynécologue 279 : 28-32.
G ROSSESSE TARDIVE :
QUELS SONT LES RISQUES ?
Avoir un enfant après 40 ans n’est hélas ! pas
dénué de risque. Les grossesses tardives s’ac-
compagnent, en effet, d’un risque accru :
– de survenue de complications à la fois mater-
nelles (HTA, asthme, dysthyroïdie, etc.) et obs-
tétricales (diabète gestationnel, prééclampsie,
placenta praevia) ;
– d’avoir un enfant porteur d’une anomalie
chromosomique (trisomie 21) ou de malforma-
tions congénitales (anomalies cardiaques, her-
nies diaphragmatiques).
À noter que :
– plus de la moitié des grossesses au-delà de
42 ans se soldent par une fausse couche spon-
tanée, alors que le risque global est de 8 % à
22 ans ;
– le risque de développer une grossesse extra-
utérine chez la femme de 44 ans est de 7 %
(versus 1,4 % à 21 ans) ;
– le risque de mort fœtale in utero est deux fois
plus élevé chez la parturiente âgée (incidence
de 0,7 % à 40 ans).
Loizeau S, Desprez B, Gill V. La grossesse à 40 ans. La
lettre du gynécologue 279 : 12-6.
Pour en savoir plus...
À la fois sur la contraception et la grossesse des femmes de plus de 40 ans, nous vous conseillons
vivement de consulter un dossier consacré à ce sujet paru récemment dans La lettre du gynécologue
(n° 279). À vos modems !

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Correspondances en médecine - n° 3-4, vol. IV - juillet-décembre 2003
Quelques brèves...
o THS : après la “tempête”,
gardons notre bon sens !
Ne pas traiter des femmes qui ne se
plaignent de rien est une notion qui reprend
ses droits, mais soulager avec des produits
efficaces et de qualité des patientes dont la
ménopause a altéré le sommeil, l’humeur et
la qualité de vie globale paraît une conduite
digne du serment d’Hippocrate. Rappelons ici
que toutes les “nouvelles” concernant le THS
ne sont pas mauvaises : chez les patientes
n’ayant bénéficié que pendant cinq ans d’un
traitement hormonal substitutif, le risque de
cancer du sein n’est pas augmenté... et il est
aujourd’hui formellement démontré que cela
réduit le risque d’ostéoporose et
de cancer du côlon.
Lesur A. Risque de cancer du sein et THS. La lettre
du sénologue 19 : 5.
o Grossesse et obésité
Les arguments devant inciter à encourager les
patientes obèses, en âge de procréer, à perdre
du poids préalablement à l’obtention d’une
grossesse (spontanée ou induite) ne manquent
pas. Un surpoids (même modéré) affecte la
fertilité mais conduit également à une
augmentation de la morbidité maternelle
(risque accru de diabète gestationnel, de
prééclampsie, etc.) et fœtale (risque accru de
mort in utero, d’anomalies de fermeture du tube
neural). À noter que les enfants nés de femmes
obèses risquent davantage de développer à
long terme une obésité et des problèmes
cardiovasculaires que ceux issus de mères de
poids normal...
Bertrand C, Vasseur C. L’obésité chez la femme en
âge de procréer. La lettre du gynécologue 280 : 21-5.
o Cancer du sein et acides gras
Plusieurs observations suggèrent que les acides
gras polyinsaturés oméga-3 pourraient avoir un
rôle de prévention vis-à-vis du cancer du sein et
seraient en mesure d’augmenter la réponse des
tumeurs mammaires aux traitements anti-
cancéreux.
de Poncheville L et al. Acides gras et prévention du
cancer du sein : mythe ou réalité. La lettre du
gynécologue 280 : 26-8.
o THS : quelle voie d’administration ?
Chez la femme “saine” de moins de 60 ans,
sans le moindre facteur de risque vasculaire, le
mode d’administration est sans importance.
En revanche, dès lors qu’il existe un facteur
de risque de thrombose artérielle ou veineuse
(soixantaine passée, surcharge pondérale,
hypertension artérielle, tabagisme,
dyslipidémie, etc.), la voie cutanée est
préférable.
Jamin C. L’effet de premier passage hépatique. La
lettre du gynécologue 280 : 31-7.
o Allaitement et cancer du sein
On savait déjà qu’avoir des enfants, et surtout
les avoir jeune, diminuait le risque de cancer
du sein. En revanche, le rôle de l’allaitement
n’était pas bien défini. C’est aujourd’hui
chose faite ! Un travail réalisé à partir de
47 études épidémiologiques montre qu’un
allaitement – prolongé (sur 12 mois) – réduit
de près de 5 % le risque de survenue d’un
cancer du sein.
Travade A. Épidémiologie : allaitement. La lettre
du sénologue 19 : 36.
o Auto-palpation : la déception
Une étude réalisée sur plus de 200 000
ouvrières de 519 usines chinoises (la moitié
ayant reçu des instructions détaillées sur la
palpation des seins et l’autre non) suggère
qu’un enseignement de l’auto-palpation de la
poitrine n’entraîne pas – à lui seul ! – de
réduction de la mortalité par cancer du sein.
Ramanan K. Dépistage du cancer du sein. Les
Actualités en Neurologie 4, 1 : 21.
Quoi de neuf en sénologie ?
Tel est le titre d’un récent dossier thématique de La lettre du sénologue (n° 19) dont nous
conseillons la lecture à tous ceux qui souhaitent connaître les “nouveautés” en matière de
diagnostic et de prise en charge des cancers du sein au cours des deux dernières années.