Le diabète après une greffe - International Diabetes Federation

25
25
Orientations futures
Avril
200
5
Volume 50
Numéro
Numéro
1
Le diabète après une greffe :
Le diabète après une greffe :
les directives revues
visent un traitement précoce
visent un traitement précoce
y Jaime A Davidson
>>
Depuis la première greffe d’organe, il y a
un peu plus de 50 ans, les personnes qui en
ont bénéficié ont pu jouir d’une meilleure
qualité de vie et d’une espérance de vie
prolongée. Toutefois, malgré les progrès
réalisés dans ce domaine, les receveurs
de greffe restent exposés à un taux élevé
de maladie cardiovasculaire. Ceci est lié
Les personnes qui subissent une greffe de rein, du foie ou
du coeur ont un risque élevé de développer le diabète, qui
peut entraîner une maladie cardiovasculaire et le rejet de la
greffe. Des facteurs tels que l’âge, le poids et les antécédents
familiaux peuvent augmenter le risque de nouveau diabète
suite à une greffe. Les médicaments qui paralysent le
système immunitaire et empêchent le rejet de la greffe
jouent également un rôle clé. En décembre 2003, un groupe
international d’experts en greffe et en diabète s’est réuni
pour mettre à jour les directives existantes pour la gestion
du diabète d’apparition récente après une greffe. Jaime A
Davidson, le président de ce groupe d’experts, nous offre ici
une vue d’ensemble et résume les recommandations.
à des facteurs tels que l’hypertension
artérielle, des taux élevés de cholestérol
et, surtout, le développement du diabète
d’apparition récente après la greffe.
Depuis de nombreuses années, le diabète
est reconnu comme une complication de
la greffe. Mais puisqu’une personne peut
être atteinte de diabète pendant plusieurs
années sans montrer de symptômes,
le nombre de personnes atteintes de
la condition a souvent été largement
sous-estimé. Chez les personnes qui ont
subi une greffe, le diabète d’apparition
récente dû à celle-ci peut se résoudre
sans traitement quelques semaines ou
quelques mois après son déclenchement
mais ces personnes restent exposées à
un risque élevé de développer le diabète
dans le futur et, pour bon nombre
d’entre elles, le diabète persiste.
L’impact sur les receveurs de greffe
Le diabète d’apparition récente après
une greffe est le facteur le plus important
dans le développement de la maladie
cardiovasculaire suivant la greffe. Bien
que les facteurs de risque associés à la
maladie cardiaque (comme l’âge et le
tabagisme) soient associés à un niveau de
risque tout aussi élevé chez les receveurs
de greffe, l’impact du diabète sur le
risque cardiovasculaire est beaucoup
plus grand chez les receveurs de greffe
que chez le reste de la population.
1
Le diabète d’apparition récente après une
greffe semble également être associé à
un risque accru d’échec de la greffe et de

26
26
Orientations futures
Avril
200
5
Volume 50
Numéro
Numéro
1
(
)
décès. L’analyse de près de
12 000 receveurs de greffe de rein issus
de la base de données
US Renal Data
Systems
a révélé que le développement
du diabète était un déterminant puissant
et indépendant de l’échec de la greffe
(risque 63 % plus élevé) et de mortalité
(risque 87 % plus élevé).
2
Les scientifiques
pensent que la hausse de la mortalité est
associée au risque accru d’infections et
d’autres complications observées chez
les receveurs de greffe qui développent
le diabète. Il est clair que la prévention
et le traitement du diabète d’apparition
récente constituent des éléments essentiels
de la prise en charge des personnes
qui subissent une greffe d’organe.
Le diabète d’apparition
récente est le facteur
le plus important dans
le développement de la
maladie cardiovasculaire
après une greffe.
Facteurs de risque après la greffe
Bien que tous les receveurs de greffe
soient exposés à un risque de développer
le diabète d’apparition récente, plusieurs
facteurs semblent augmenter la probabilité
que le diabète se développe. Un grand
nombre d’entre eux sont identiques aux
facteurs de risque du diabète de type 2.
Des antécédents familiaux de diabète,
en particulier chez les proches (parents,
enfants, frères et soeurs), peuvent
augmenter la probabilité de développer
un diabète d’apparition récente après la
greffe.
4
L’âge au moment de la greffe et
l’origine ethnique sont également des
facteurs importants ; les personnes plus
âgées et les personnes d’origine hispanique
ou asiatique sont exposées à un risque
encore plus élevé.
2
Sans grande surprise,
les personnes atteintes de troubles du
métabolisme du glucose avant la greffe
semblent également être exposées à un
risque accru de développer le diabète
d’apparition récente après la greffe.
4
Alors que les scientifiques ont identifié un
certain nombre de facteurs qui semblent
augmenter le risque de développer le
diabète d’apparition récente après la
greffe, les données scientifiques sont
discordantes. Par exemple, certaines études
ont mis en évidence un lien entre l’indice
de masse corporelle (un ratio poids/taille
communément utilisé pour mesurer
le surpoids et l’obésité) et le diabète
d’apparition récente après une greffe.
1
L’infection de l’hépatite C semble également
être un facteur de risque du développement
du diabète, notamment chez les personnes
qui ont subi une greffe du foie.
3
Immunodépression et diabète
d’apparition récente
Le traitement destiné à bloquer le
système immunitaire et à réduire le risque
de rejet est un élément essentiel des
soins après une greffe. Il est regrettable,
par conséquent, que les médicaments
immunodépresseurs couramment utilisés
soient associés à une augmentation du
risque de diabète d’apparition récente. Les
traitements à base de stéroïdes, comme la
prednisolone et la methylprednisolone, sont
notamment associés au diabète d’apparition
récente.
1,4
Bien qu’ils soient associés à un
risque accru, les nouveaux médicaments
immunodépresseurs, comme les
inhibiteurs de la calcineurine cyclosporine
et tacrolimus, sont moins susceptibles
que les stéroïdes d’entraîner un diabète
d’apparition récente après une greffe.
Des données scientifiques suggèrent que,
chez certaines populations, le tacrolimus
est plus susceptible que la cyclosporine
d’entraîner un diabète
2
; un traitement
à base de cyclosporine plutôt qu’à base
de tacrolimus peut donc conduire à une
amélioration du mécanisme du glucose.
5
Tableau 1 : Recommandations pour l’approche basée sur des objectifs spécifiques pour les
personnes atteintes de diabète d’apparition récente après une greffe
Maintenir le contrôle glycémique
Chaque personne doit avoir un taux de
Chaque personne doit avoir un taux de
glycémie cible individuel
glycémie cible individuel
Les médicaments doivent être adaptés en vue
d’atteindre cet objectif : la thérapie idéale
variera d’une personne à l’autre
Objectifs de traitement généraux :
- HbA
1c
inférieur à 6.5%
- Glycémie préprandiale inférieure à 5.6
mmol/L (100 mg/dL)
- Glycémie 2 heures après un repas inférieure
à 7.5 mmol/L (135 mg/dL)
Thérapies non médicamenteuses
Des programmes éducatifs et des modifications
du style de vie peuvent s’avérer appropriés
pour certaines personnes
Médicaments oraux pour contrôler la
glycémie
Le choix d’un médicament doit être adapté à
chaque personne
Des combinaisons de médicaments différents
peuvent être envisagées
Utilisation d’insuline et de médicaments
oraux
Une injection unique d’insuline d’action
semi-retard au moment du coucher, combinée
ou non à des médicaments, constitue un
traitement approprié
Il est possible de parvenir à un meilleur
contrôle glycémique via une dose plus faible
d’insuline combinée à un médicament oral
Si la thérapie initiale ne permet pas
d’atteindre le contrôle glycémique voulu, un
traitement plus agressif est recommandé
Autres mesures cibles
Pression artérielle :
130/80 mmHg
Un niveau de cholestérol LDL inférieur à 2,6
mmol/L (inférieur à 100 mg/dL), en fonction
du risque de maladie cardiovasculaire de
chaque individu

27
27
Orientations futures
Avril
200
5
Volume 50
Numéro
Numéro
1
(
)
y
Jaime A Davidson
Jaime A Davidson
Jaime A Davidson est Clinical Associate
Jaime A Davidson est Clinical Associate
Jaime A Davidson est Clinical Associate
Professor of Medicine à la Southwestern
Professor of Medicine à la Southwestern
Professor of Medicine à la Southwestern
Medical School de l’Université du Texas,
Medical School de l’Université du Texas,
Medical School de l’Université du Texas,
Etats-Unis, et travaille actuellement pour
Etats-Unis, et travaille actuellement pour
Etats-Unis, et travaille actuellement pour
Endocrine and Diabetes Associates of Texas.
Endocrine and Diabetes Associates of Texas.
Endocrine and Diabetes Associates of Texas.
Références
Références
1
Kasiske BL, Chakkera HA, Roel J. Explained and
Kasiske BL, Chakkera HA, Roel J. Explained and
unexplained ischemic heart disease risk after
unexplained ischemic heart disease risk after
renal transplantation.
renal transplantation.
J Am Soc Nephrol
2000; 11:
1735-43.
1735-43.
2 Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D, Matas AJ. Diabetes
2 Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D, Matas AJ. Diabetes
mellitus after kidney transplantation in the United
mellitus after kidney transplantation in the United
States.
States.
Am J Transplant
2003; 3: 178-85.
Am J Transplant 2003; 3: 178-85.Am J Transplant
3 Baid S, Cosimi AB, Farrell ML, et al. Posttransplant
3 Baid S, Cosimi AB, Farrell ML, et al. Posttransplant
diabetes mellitus in liver transplant recipients:
diabetes mellitus in liver transplant recipients:
risk factors, temporal relationship with hepatitis C
risk factors, temporal relationship with hepatitis C
virus allograft hepatitis, and impact on mortality.
virus allograft hepatitis, and impact on mortality.
Transplantation
Transplantation
2001; 72: 1066-72.
4 Depczynski B, Daly B, Campbell LV, Chisholm DJ,
4 Depczynski B, Daly B, Campbell LV, Chisholm DJ,
Keogh A. Predicting the occurrence of diabetes
Keogh A. Predicting the occurrence of diabetes
mellitus in recipients of heart transplants.
mellitus in recipients of heart transplants.
Diabet Med
2000; 17: 15-9.
2000; 17: 15-9.
5 Emre S, Genyk Y, Schluger LK, et al. Treatment of
5 Emre S, Genyk Y, Schluger LK, et al. Treatment of
tacrolimus-related adverse effects by conversion to
tacrolimus-related adverse effects by conversion to
cyclosporine in liver transplant recipients.
cyclosporine in liver transplant recipients.
Transpl Int
Transpl Int
2000; 13: 73-8.
Transpl Int 2000; 13: 73-8.Transpl Int
Nouvelles directives
En 2003, un ensemble de directives pour
le traitement et la gestion du diabète
d’apparition récente après une greffe
a été élaboré par un groupe d’expert
international multidisciplinaire. Ce
groupe s’est réuni quelques mois plus
tard afin de mettre à jour ces directives,
qui couvrent à présent la greffe de rein,
du foie et du coeur. Les directives ont
été développées en collaboration avec la
Fédération Internationale du Diabète (FID)
et seront très bientôt publiées sur le site
internet de la Fédération (
www.idf.org
).
De façon générale, les directives
recommandent de commencer le
traitement le plus rapidement possible chez
les receveurs de greffe qui développent
un diabète d’apparition récente après
une greffe. De plus, l’importance de
l’application d’un traitement en vue
d’atteindre des objectifs spécifiques
y est soulignée (voir Tableau 1).
Avant la greffe, les facteurs de risque de
la maladie cardiovasculaire et du diabète
d’apparition récente (des antécédents
familiaux, des troubles du métabolisme du
glucose et des taux élevés de cholestérol)
doivent être enregistrés. Il est recommandé
de donner aux personnes à risque
des conseils sur le contrôle du poids,
l’alimentation et l’exercice physique.
Si une personne bénéficiant d’une greffe
développe un diabète d’apparition récente,
la dose de stéroïdes doit être réduite
autant que possible. La dose de tacrolimus
ou de cyclosporine peut également être
réduite et il peut s’avérer bénéfique
pour certaines personnes prenant du
tacrolimus de passer à la cyclosporine si
le diabète s’est développé ou est difficile à
contrôler. Les personnes chez qui les doses
d’immunodépresseurs sont réduites doivent
être étroitement surveillées, de façon
constante, afin d’identifier tout signe de rejet.
Les directives recommandent une
surveillance régulière de la glycémie et
des taux de cholestérol des personnes
qui développent un diabète d’apparition
récente après une greffe. Une détérioration
de ces taux ou le développement de
complications, telles que les ulcères du
pied ou la rétinopathie, peuvent nécessiter
une intensification du traitement. Une
approche de traitement concentré
sur des objectifs précis est fortement
recommandée, le médecin définissant
un taux de glycémie cible pour chaque
personne. La réalisation de l’objectif peut
nécessiter la combinaison de modifications
du style de vie, d’une prise de médicaments
et d’injection d’insuline (voir Tableau 1).
L’utilisation d’hypoglycémiants oraux
chez les receveurs de greffe est toutefois
limitée et les directives ne recommandent
pas de médicaments spécifiques : le
choix du traitement doit être fait par le
médecin en fonction de chaque individu.
Les personnes atteintes
de diabète d’apparition
récente après une greffe
doivent être traitées dès
que possible avec des
objectifs spécifiques.
Les directives recommandent également
une approche des taux de cholestérol et
de l’hypertension basée sur des objectifs
précis (voir Tableau 1). Le traitement strict
de taux élevés de cholestérol peut réduire
le risque de maladie cardiovasculaire ; les
objectifs doivent être définis selon le niveau
de risque de chaque individu. Un niveau de
tension artérielle cible de 130/80 mmHg
est recommandé pour toutes les personnes
atteintes de diabète d’apparition récente
après une greffe. Des médicaments visant
à réduire la tension artérielle, comme les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine (ACE), doivent être
utilisés pour maintenir ce niveau cible.
Il faut espérer que l’adoption de ces
directives conduira à la fois à une réduction
du risque de diabète d’apparition récente
après une greffe et à une réduction de
l’impact de la condition sur les receveurs
de greffe qui développent le diabète.