infection

Épidémiologie des infections
Epidémiologie des maladies infectieuses
• Définition de l’épidémiologie:
– stricto sensus: « étude des épidémies » (épidémio
descriptive)
– étude des facteurs déterminants et favorisants d’une
maladie (épidémio analytique, « facteur de risque »)
• Les Maladies Infectieuses:
– isolement d’un agent pathogène (prélever)
– caractère transmissible via cet agent pathogène
• aléatoire
• transmission, adhérence, colonisation, infection
étude des facteurs de risque d’une infection
• Importante pour le diagnostic positif
– +++ si absence de critères pathognomoniques
– +++ habitus et anamnèse
• Importante pour la prévention
– indique les patient-cibles et les moyens
– individuelle:  transmission de l’agent pathogène
– collective: vaccination, antibioprophylaxie
« Limites » de l’épidémiologie en Infectiologie
Pour les patients sans FDR notable ou FDR identifié
• Diagnostic supposé = germe(s) suspectés
• Germe(s) suspectés = sensibilité estimée
 antibiothérapie probabiliste
Pour les patients FDR méconnu ou non-identifié
• diagnostic supposé mais germe(s) suspecté(s) différents
• germe(s) suspecté(s) différents et sensibilité 
 antibiothérapie probabiliste erronée
Les étapes d’une infection
• Adhérence de l’agent infectieux à “sa porte
d’entrée” dans l’organisme
• Multiplication / Colonisation
• Pénétration tissulaire
• Infection
virus: fixation aux récepteurs cellulaires permettant
l’infection cellulaire sans colonisation préalable
Intérêt de connaître ces 4 étapes ?
•
•
•
•
•
•
Durée d’incubation
Contagiosité avant symptômes
Régression contagiosité malgré symptômes
Distinguer signes d’invasion et signes d’infection
Compétition au niveau des récepteurs
Nécessité de différencier colonisation et infection
Modélisation de l’évolution des symptômes
et des concentrations de particules virales
Concentration en particules virales
Concentration en particules virales
et sévérité des symptômes
Sévèrité des symptômes
Pic de la
réplication virale
Apparition rapide
des symptômes
0
1
Temps (jours)
2
3
4
5
6
7
8
Oxford JS et al. Drugs Discovery Today, 1998 ; 3 (10) : 448-56
« Porte d’entrée » des agents pathogènes :
importance de l’interrogatoire
• « Naturelles »
–
–
–
–
•
•
•
•
Aériennes = contagieux : varicelle, tuberculose, rougeole
Digestives : TIAC, entérovirus (polio)
Voyages : paludisme, typhoïde, arboviroses
Trans-cutanées / muqueuse : exposition IST, morsures
Accident : plaie cutanée / oculaire / articulaire
Chirurgicale : corps étranger pendant / après
Profession : Rouget de porc, Brucellose, Fièvre Q…
Nosocomiales / liées aux soins
Effraction anatomique
Épidémiologie des infections en France
•
•
•
•
•
•
•
8 à 10 millions d’angines
10 millions de bronchites
2 millions d’excacerbations de BPCO
500.000 pneumonies aigües communautaires
> 5 millions d’infections urinaires
2000 spondylodiscites; 2000 infections sur PTH…
Spondylodiscites et Méningites : 2 à 3 / 100.000
Épidémiologie descriptive
Tableau de bord :
diagnostics définitifs en 54 mois d’activité
autre
autres infections
bactériémie
cardio
dermato
digestif
neuro
non infectiologique
ORL
osseux
pneumologie
urinaire
Total
Nb
261
386
194
188
564
315
344
879
152
881
1388
651
6203
%
4,208
6,223
3,128
3,031
9,092
5,078
5,546
14,171
2,450
14,203
22,376
10,495
100,000
Morbi-mortalité en France
• Durée d’hospitalisation :
– 8 à 11 jours pour une pneumonie
– 14 jours en moyenne pour une spondylodiscite
• Taux de mortalité :
– pneumonie : 15%
– méningite : 15%
– endocardite : 25%
Morbi-mortalité en Infectiologie au CHU de Nice
Moy.
Dév. Std
Nombre
Minimum
Maximum
durée d'hospi
9,403
8,251
6217
1,000
124,000
ATB oui/non
Nb
%
177
2,847
120
1,930
VV
5920
95,223
Total
6217
100,000
DCD
transfert soins intensifs
oui
Nb
4123
%
66,564
non
2071
33,436
Total
6194
100,000
Effets II ATB
oui
non
Total
305
5913
6218
4,905
95,095
100,000
Epidémiologie infections nosocomiales
Matériel
Sondes urinaires
Cathéters veineux
centraux
Matériel
d’ostéosynthèse
Implants dentaires
Prothèses
articulaires
Greffes vasculaires
Pacemakers
Implants
mammaires
Valves cardiaques
Implants péniens
Cœurs artificiels
Nombre estimé mis en
place aux USA
30 000 000
5 000 000
Taux
d’infection, %
10-30
3-8
Mortalité
attribuable
Faible
Modérée
2 000 000
5-10
Faible
1 000 000
600 000
5-10
1-3
Faible
Faible
450 000
300 000
130 000
1-5
1-7
1-2
Modérée
Modérée
Faible
85 000
15 000
700
1-3
1-3
25-50
Haute
Faible
Haute
Echelle semi-quantitative : faible=<5%, modérée=5%-25%, haute=>25%
Epidémiologie infections nosocomiales
• Infections urinaires : 40% de toutes les infections
nosocomiales, 3% des patients hospitalisés, 23% des
patients sondés (Thibon, J Hosp Infect 2000;45:117-124)
• Septicémies sur cathéters (BSI): 5.3 pour 1000 jourscathéter (250 000 infections / an aux USA) (Maki, Abstracts of
the 39th ICAAC 1999:514)
Epidémiologie infections nosocomiales
• Mortalité attribuable des bactériémies: 12-25%
• Surcoût attribuable par bactériémie: $3700-$29 000
• Surcoût médian d ’une infection de prothèse
articulaire: $2714
• Mortalité d ’une infection urinaire: 0.8%
• Surcoût moyen d ’une infection urinaire : $593
Dépenses de santé en antibiothérapie
Maitrise de prescription des antibiotiques
parfois inutile
Aucune restriction
d ’utilisation des
antibiotiques ne s ’est
accompagnée d ’une
augmentation du taux
d ’infection
délétère pour l’écologie
Pourquoi ?
•Avant la pénicilline, >90% des
staphylocoques étaient sensibles
à la péni, aujourd ’hui >90%
résistants
•Impact sur la flore digestive:
après antibiothérapie,
persistance bactéries R dans le
tube dig. 2 mois
ça coûte cher
Clamoxyl /jour < 1 €
Claforan /jour < 3 €
Fortum /jour <15 €
Tazo
/jour = 45 €
x 60
CHU : 1.500.000 € /an
Mais encore…?
Les infections nosocomiales
• taux d’infection nosocomiale en Réa Sud-Est:
> 15% en 2005
• infections dues aux BMR en Réa Sud-Est :
25% en 2005
• mortalité en France: autant que les AVP
Consommation antibiotique et budget antibiotique global
1000000
900000
800000
700000
916 296
600000
746 651
746 611
779 530
500000
524 854
400000
300000
1996
0,4
0,3
1997
1998
1999
2000
Infection
Décès
Enjeux collectifs
Mesure de consommation antibiotique en Europe
(ville et hôpitaux)
Outpatie nt antibiotic sale s in 1997 in the Europe an Union
40
Others
Macrolides and lincosamides
35
Quinolones
Defined daily dose per 1000 inhabitants per day
Trimethoprim
Tetracyclines
30
Cephalosporins
Penicillinase-resistant penicillins
NS penicillins
25
BS penicillins
20
15
10
5
la
nd
s
rk
N
et
he
r
en
m
a
D
en
ed
S
w
an
y
er
m
G
A
us
tr
ia
K
U
d
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el
an
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la
nd
F
ce
re
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G
Ita
ly
m
Lu
xe
m
bo
ur
g
B
el
gi
u
l
in
S
pa
P
or
tu
ga
F
ra
nc
e
-
Cars O. Lancet 2001
A quoi ressemble la multi-résistance bactérienne ?
USI
Hôpital
En ville
Constats
• France: forte consommation antibiotique
20 à 50% de l’antibiothérapie inappropriée
• Conséquences pour le patient
 Morbidité infectieuse
Infection à BMR et polythérapie
• Conséquences pour la collectivité
Transmission croisée BMR / épidémies
Incitation à l’antibiothérapie large spectre
« désescalade thérapeutique »
Coûts
Recommandations officielles
PRINCIPAUX TEXTES REGLEMENTAIRES
• Plan national pour préserver l’efficacité des
antibiotiques
• Circulaire DHOS/DGS 272-02 sur le bon usage
des antibiotiques à l'hôpital
• Programme national de lutte contre les
infections nosocomiales
Indicateur composite du bon usage des ATB (ICATB)
• Prouver l’existence de :
 Sous-commission de la COMEDIMS dédiée aux ATB
 Référent en antibiothérapie nommé
 Protocoles d’antibioprophylaxies et d’antibiothérapies de
première intention
 Liste des ATB disponibles par sous-commissions et prescriptions
à dispensation contrôlée + validation ATB après 48 heures
 Informatisation des prescriptions
 Formation continue
 Évaluation de l’antibiothérapie
 Surveillance DDJ
A voir ces règlements,
quelles perceptions prédominent ?
• Trop d’antibiothérapie : régulation à la baisse
avec l’aide des pharmaciens
• Trop de bactéries multi-résistantes : interactions
cliniciens – microbiologistes et interventions des
hygiénistes pour prévention de la transmission
des BMR
Il s’agit de traitements symptomatiques et non
pas curateur de l’excès d’antibiothérapie…
Question de « physiopathologie » :
pourquoi trop de prescriptions ?
Analyse des échecs
Qualité des diagnostics en Infectiologie ?
 Maki et al, 1978: 35% des indications d’antibiothérapies injustifiés,
car diagnostics infectiologiques posés en excès
Maki DG, Schuna AA. Am J Med Sci 1978
 14000 consultations d'infectiologie: 13% de problèmes
diagnostiques, 24% diagnostiques et thérapeutiques, et 58%
thérapeutiques
Yimmon AM, CID 2001
 régulation des prescriptions antibiotiques: quelque soit la méthode
choisie, baisse de 30 à 50% de l’antibiothérapie, sans impact sur la
morbi-mortalité intra-hospitalière
Inadéquation diagnostique ?
Cas clinique 1
Mme M. 88 ans
AEG fébrile
Cholécystectomie il y a 6 semaines
puis colite pseudomembraneuse
(C3G + Imidazolés 3 semaines)
Urgences
Temp : 40 2
TA 14/8  86
Auscultation : rares ronchi
« opacité »
 Ceftriaxone 2 g
Bilan à J1
TA 38 2
Eupnéique
CRP 29 mg/l
Na 144 mmol/l
 Déshydratation
•Stop Antibiothérapie
•Réhydratation
•Kinésithérapie respiratoire
Levée de l’atélectasie
Apyrexie stable
Langue « rôtie », pli cutané
Sa O2 96% en air ambiant
GB 17800/mm3
Osmolarité 311
Histoires de chasse ?
Patients âgés « fragiles » ?
« plus de 75 ans avec fièvre et symptômes respiratoires et
bénéficiant d’une antibiothérapie aux urgences »
• 107 patients inclus sur fiches de consultation
d’infectiologie hiver 2001
– 107 patients, 66 hommes et 91 femmes, moyenne d’âge : 84 ans
• groupe contrôle :
– fichier d’hospitalisation du SAU hiver 2001
– 38 patients sans avis d’infectiologie
– 15 hommes et 23 femmes, moyenne d’âge : 84 ans
Même motif d’admission à l’hôpital:
fièvre, signes fonctionnels et/ou physiques respiratoires
Roger PM, Press Med 2003
Diagnostics ?
Groupe d’étude
d
d
Bronchites
Pneumopathies et OAP
d
d
infectiologiques
urgences
81
44
23
25
0
27
0
8
15
2
urgences
Pneumopathies
Groupe contrôle
26
26 OAP
service d’accueil
Autre
0
10
0
3
Total
107
107
38
38
Avis Infectiologique: impact sur la mortalité
Groupe « infectiologue » de 107 patients
59 patients sous
antibiotique
48 patients sans
antibiotique
Durée moyenne
d’antibiotique : 7 jours
14 patients décédés
14/59 (23%)
9 patients décédés
9/48 (18%)
Groupe contrôle de 38 patients
36 patients sous
antibiotique
2 patients sans
antibiotique
Durée moyenne
d’antibiotique : 7.2 jours
9 patients décédés
9/36 (25%)
Importance de la ré-evaluation « à 48 heures »
Pas de décès
Pourquoi ?
…parce que l’infectiologie est une discipline (un peu) à l’âge de pierre…
Le diagnostic, et donc la thérapeutique employée,
est issu d’une analyse multi-paramétrique
d’interprétation non-univoque
i.e. paramètres utilisés peu fiables…
Utilisation du syndrome inflammatoire
au cours des infections respiratoires basses
124 infections à pneumocoque, 36 grippes
700
35000
600
30000
500
25000
400
grippe
Pneumo
300
20000
15000
200
10000
100
5000
0
0
CRP à J1
Leucocytes à J1
Non-spécificités données bactériologiques:
680 infections respiratoires basses, 234 sans ECBC
Bronchites
n = 159
Bactéries isolées
pneumocoque
Legionella
autres streptocoques
staphylocoques dorés
Klebsiella sp
Haemophilus
Pseudomonas aeruginosa
autres entérobactéries
autres bactéries
6
11
9
3
5
4
6
17
Exacerbations de
BPCO, n = 34
3
3
2
1
6
5
1
5
Pneumonies
n = 487
128
50
25
41
20
39
22
27
43
Seul l’isolement de Mycobacterium tuberculosis ou de Legionella
est synonyme d’infection évolutive
En médecine générale: des symptômes non
spécifiques amènent à la prescription
273 patients présentant des symptômes d’infection respiratoire haute
Visite accompagnée d’étudiant en médecine
49% des patients vont recevoir une antibiothérapie
Fischer T, BMC Family Practice 2005
Les conditions
du succès thérapeutique
non liées
à la qualité de l’antibiothérapie
Évaluation qualitative des ordonnances
Education du patient
mais aussi
• du médecin
• du pharmacien
• des décideurs administratifs
• des décideurs politiques
…de la société