Nouveautés en antibiothérapie
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Traitement des infections bactériennes de la personne âgée en EHPAD Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale Hôpital Pontchaillou – CHU Rennes Bonnes pratiques d’antibiothérapie en EHPAD Au menu • Généralités sur l’antibiothérapie • Mécanismes de sélection de résistance(s) • La situation en France – – – – actualités sur les résistances antibiothérapie en ville antibiothérapie de la personne âgée hospitalisée cas particulier des EHPAD • Quelques pistes pour améliorer l’usage des ATB en EHPAD: les fiches du C-CLIN Sud-Est Bonnes pratiques d’antibiothérapie en EHPAD Bonnes pratiques d’antibiothérapie - Généralités • Diagnostic solide • Antibiothérapie efficace – Probabiliste -> Ecologie locale – Documentée -> Prélèvements adaptés • Minimiser les dégâts collatéraux – Traitements ultérieurs – Collectivités – Générations futures • Tolérance - Coût Bonnes pratiques d’antibiothérapie en EHPAD Bonnes pratiques d’antibiothérapie - Généralités • Diagnostic solide • Antibiothérapie efficace – Probabiliste -> Ecologie locale – Documentée -> Prélèvements adaptés • Minimiser les dégâts collatéraux – Traitements ultérieurs – Collectivités – Générations futures • Tolérance - Coût Mécanismes d’émergence des résistances La pression antibiotique (« la nature a horreur du vide ») : La capacité d’un antibiotique à détruire un germe sensible à cet antibiotique, favorise la multiplication des germes résistants à cet antibiotique. Réservoir S S S S En l’absence d’antibiotique : S R S S S S S R S S La capacité à résister aux antibiotiques ne donne pas d’avantage à la bactérie les bactéries S prédominent La « pression de sélection antibiotique » Après administration d’un antibiotique actif sur les bactéries S : Les bactéries S disparaissent les bactéries R prennent leur place Certains bactéries S s’adaptent à l’antibiotique et deviennent R Réservoir S S S R S S R R R R R R S S S Réservoir ATB actif sur S R S S R S S R R R Emergence des multi‐résistances Après administration d’un antibiotique actif sur les bactéries S et sur les bactéries R : S et R disparaissent les bactéries multi‐Résistantes (BMR) prennent leur place. ATB actif sur S et R Réservoir S S S BM R S S BM R R OU BM R S S S Réservoir BM R S S R S S Ant i‐S PUIS Ant i‐R BM R BM R Consommation d’ATB en ville (Europe 2007) Coenen et al, Journal of Antimicrob Chemother 2009 Consommation d’ATB dans les EHPAD (Europe 2009) Mc Clean et al, Journal of Antimicrob Chemother 2011 • Healthcare‐associated infections in long term care facilities (HALT) • 65 EHPAD, 6255 résidents (0,6% total France) – 3,9% patients infectés (idem PRIAM, SEP2006, SSR‐SLD 2008), mais grande hétérogénéité: extrêmes 0 ‐ 17,4% Peau et tissus mous (31%) / Urines (30%) / Respiratoire (23%) – antibiothérapie 3,1% – extrêmes 0 - 11,1% Fluoroquinolones (19%) / Amox-acide clav. (18%) / Céphalos 3G (18%) • Collaboration ARLIN / CCLIN / RAISIN / InVS / EHPAD Enquête ‘antibiothérapie à l’hôpital’ – France, novembre 2010 • 316 établissements, 46 446 patients: 19,5% sous ATB • Patients âge > 65 ans sous ATB: 5 392 sous ATB (32%) 10,9 % 19,4 % 25 % SPA2 : classes ATB (tous âges) Classe Péni G‐A Fluoroquinolones C3G Anti staph Azolés Anti‐"BMR" MLS Aminosides Antifongiques autres Carbapénèmes Pénicillines M Sulfamides Divers n 2896 1977 1806 831 773 728 623 564 476 371 233 206 342 % 24.1 16.4 15 6.9 6.4 6.1 5.2 4.7 4 3.1 1.9 1.7 2.8 55,5% SPA2: prévalence par type d’Ets CLCC CHU CH > 300 lits CH < 300 lits Hôpitaux locaux Cliniques > 100 lits Cliniques < 100 lits SSR Patients 764 11 748 14 335 4 546 1 010 7 710 1 491 4 600 %ATB 26,0% 24,6% 23,5% 21,7% 14,3% 13,8% 11,9% 8,0% Spa 2 Motifs d’antibiothérapie (> 65 ans) Evolution des résistances (1) En France Résistance du pneumocoque 60 50 % I+R 40 Pénicilline 30 Macrolide 20 Campagne ATB 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Source onerba, rapport 2007 La lutte contre certaines bactéries résistantes est efficace Soins aigus Moyens et longs séjours Réduction par : le dépistage l’isolement l’hygiène des mains l’utilisation des SHA le bon usage des ATB Idem en moyen/long séjour Jarlier et al. Arch Intern Med 2010 Evolution des résistances (2) Emergence entérobactéries BLSE 0,2 0,15 RAISIN 3 mois/an - 227 hôpitaux • Emergence progressive Escherichia coli BLSE • Résistant aux C3G… • > 20 000 infections/an E.coli K.pneumoniae 0,1 E.cloacae E.aerogenes 0,05 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 0,3 Paris 0,25 North 0,2 East West 0,15 S. East 0,1 S. West 0,05 TOTAL 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Nouveautés en antibiothérapie Shlaes et al., CMI, 2004 Bonnes pratiques d’antibiothérapie en EHPAD Résumé de la situation 2011 • Les EHPAD = bons élèves en termes d’usage des antibiotiques – Données quantitatives concordantes • Microbiologie ‘en miroir’ de la situation externe – Décroissance cocci gram + résistants (SARM, PCQ) – Emergence (préoccupante) des BLSE, de C. difficile • Pas de nouveaux ATB en vue Les EHPAD ne sont pas un ‘vivier’ de BMR, mais une victime du mésusage hospitalier/en ville ? Maintenir son EHPAD ‘à flot’ Infectiologues Antibiothérapies Récurrentes Recommandations inadaptées Bonnes pratiques d’antibiothérapie en EHPAD Obstacles au bon usage des antibiotiques en EHPAD • Diagnostic plus difficile • Ecologie locale moins bien connue • Index thérapeutique plus étroit – – – – Pharmacocinétique complexe Tolérance moins bonne (notamment SNC) Interactions Immuno-senescence • Dégats collatéraux plus marqués – Cf. épidémies Clostridium difficile Nouveautés en antibiothérapie Nouvelles fluoroquinolones • 21 ‘nursing homes’ – Démence avancée • Suivi moyen 322 jours • 142 résidents/214 (66%) : au moins 1 cure – Surtout infections respiratoires (47%) – Surtout fluoroquinolones (38%) et C3G (15%) • Surtout les 2 dernières semaines de vie… Antibiothérapie et Ethique Autonomie Qualité de vie ou ‘primum non nocere’ Justice Objectifs du TTT Risques du TTT Curatif Inconfort Temps de vie Effets secondaires Contrôle des symptômes Inefficacité ……. Coût …… Allsup SJ, Gerontology 2001, EL Marcus Clin Inf Dis 2001, Gavazzi G infokara 2005 Antibiothérapie et Ethique Situations gériatriques Patient Espérance de vie Capacité de discernement du patient de la survie liée aux ATB les ATB sont ils indiqués? Sans pathologies terminales Années +++ à - oui oui Atteint de démence sévère Mois à années +/- A évaluer décision au cas par cas En phase terminale d’une maladie Semaines à mois +/- A évaluer décision au cas par cas Patient mourant Heures à jours +/- A évaluer décision au cas par cas • Fiches pratiques, validées, ‘de terrain’ 1. Les règles générales – – – – – Pas de prélèvement ‘à la pêche’ Ne traiter que les infections bactériennes probables Pour une durée adaptée Spectre le + étroit possible Rapport bénéfice-risques (individuels et collectifs) 2. Fiches synthétiques situations courantes Bonnes pratiques d’antibiothérapie en EHPAD Conclusions antibiotiques EHPAD 2011 • Mieux que beaucoup d’autres, en France – – – – Culture de la iatrogénie Population ‘captive’, bien connue Procédures partagées et validées Les infectiologues n’ont rien à vous apprendre ! • Microbiologie ‘en miroir’ de la situation externe – Décroissance coci gram + résistants (SARM, PCQ) – Emergence (préoccupante) des BLSE, de C. difficile • S’améliorer, encore… – Fiches du C-CLIN Sud-Est – Homogénéité des pratiques (EHPAD ‘angoissées’ ?) – Problématique des fins de vie Bonnes pratiques d’antibiothérapie en EHPAD Merci à - Martine Aupée, Marie-Alix Ertzcheid (CCLIN Ouest) - Didier Tandé (CHU Brest) - Manuel Etienne (CHU Rouen) - Gaëtan Gavazzi (CHU Grenoble) - Jean-Pierre Bru (CH Annecy)
