r e v u e d e ... P ! Les ar ticles cités dans cette revue de presse

revue de presse spécialisée
résumé
et
a n a ly s e
d’articles
sélectionnés
! Ph. Léonard*
Les articles cités dans cette revue de presse
sont disponibles in extenso sur notre site Internet :
http://www.edimark.fr
Cardiologie - Angiologie
PLAIDOYER POUR LA PP !
La pression dite différentielle ou pulsée (PP), à
savoir la différence entre le pic de pression systolique et la pression de fin de diastole, est un
facteur de risque cardiovasculaire indépendant
de la pression artérielle systolique (PAS), de la
pression artérielle diastolique (PAD) et de la
pression artérielle moyenne. Ce facteur intervient, à la fois chez les malades hypertendus et
les insuffisants cardiaques, dans la prédiction
du risque de survenue d’un infarctus du myocarde et, à un moindre degré, dans celle d’un
accident vasculaire cérébral.
Dès lors, on peut s’étonner que les “recommandations” sur l’hypertension artérielle ne tiennent pas compte de la pression pulsée dans
l’appréciation du traitement de la maladie
hypertensive : un patient dont la PAD est normalisée par le traitement mais dont la PAS reste
élevée (cas très fréquent en pratique) est considéré comme “adéquatement” traité... bien qu’il
conserve une pression pulsée élevée et, de ce
fait, encoure un risque accru d’infarctus du
myocarde !
M. Safar. Faut-il calculer la pression pulsée des hypertendus ? La Lettre du Cardiologue 2000 ; 328 : 3-4.
URGENCE HYPERTENSIVE :
EN ATTENDANT LE TRANSFERT
* Médecin généraliste, Mandres.
L’élévation aiguë de la pression artérielle (PA)
s’accompagnant de signes de souffrance viscérale (œdème aigu pulmonaire, infarctus du
Correspondances en médecine - n° 1, vol. II - janv./févr./mars 2001
myocarde, dissection aortique, encéphalopathie hypertensive ou hémorragie cérébroméningée) impose l’admission immédiate du malade
dans un service spécialisé ou une unité de
soins intensifs.
En attendant le transfert, aucun traitement
visant à réduire la pression artérielle ne doit
être entrepris lorsque le patient présente un
déficit neurologique, car celui-ci pourrait aggraver la situation en cas d’AVC ischémique
(attendre les résultats du scanner ou de l’IRM
cérébral).
Un antihypertenseur d’urgence ne doit être
administré que si le patient présente une PA
diastolique constamment supérieure à
120 mmHg, avec des signes patents d’œdème
pulmonaire, d’infarctus du myocarde, d’encéphalopathie hypertensive ou de dissection aortique : une ampoule de Lasilix® i.v. dans l’OAP,
une ampoule de Catapressan® i.m. ou s.c. dans
les autres cas.
L’administration de nifédipine par voie sublinguale, qui a été préconisée pendant plus de
vingt ans, est aujourd’hui déconseillée*, car elle
ne permet pas de contrôler la vitesse et l’ampleur de la chute tensionnelle... et une baisse
trop précipitée de la PA peut induire ou aggraver une ischémie rénale, cérébrale ou myocardique !
* M. Salvador. La poussée hypertensive : pourquoi renoncer au traitement sublingual ? Hypertension et prévention cardiovasculaire 2000 ; 5 (12) : 403-4.
P.F. Plouin. Les urgences hypertensives. La Lettre du
Cardiologue 2000 ; 331 : 20-3.
5
revue de presse spécialisée
résumé
et
a n a ly s e
d’articles
CONFÉRENCE DE CONSENSUS
SUR L’AUTOMESURE TENSIONNELLE
Quel appareil choisir ?
Dans un proche avenir, un état des lieux du marché des appareils électroniques d’automesure
tensionnelle sera publié chaque année. En
attendant, il est aujourd’hui recommandé de
recourir préférentiellement :
– aux appareils marqués CE (témoin d’un standard de fabrication) et ayant satisfait aux exigences des protocoles de validation clinique ;
– aux appareils électroniques, simples d’emploi, hormis chez les quelques rares patients
pour qui la mesure automatique de la PA est
impossible (sujets arythmiques) ;
– aux appareils qui mesurent la PA au bras
(ceux qui mesurent la PA au poignet nécessitent
une attention particulière pour éviter certaines
erreurs et ceux qui mesurent la PA au niveau
digital sont à déconseiller) ;
– aux appareils avec imprimante, téléchargement ou télétransmission, afin d’éviter la transcription des données.
Quelles sont les valeurs de référence ?
Les limites supérieures de la normalité de la PA
à l’automesure sont actuellement fixées à
135/85 mmHg. Des études complémentaires
sont nécessaires pour confirmer la valeur pronostique de ce seuil et pour déterminer les
valeurs de normalité dans certaines populations spécifiques, telles que chez l’enfant, le
sujet âgé et la femme enceinte.
sélectionnés
Quelle est la procédure d’utilisation ?
Il est préconisé d’effectuer en général deux
mesures, une le matin et une le soir, pendant
une semaine. Les valeurs du premier jour doivent être éliminées. Le nombre minimal de
mesures analysables pendant une période de
surveillance est donc de douze. La moyenne de
toutes les mesures sera considérée pour la
comparaison aux valeurs de référence.
Quel est l’intérêt de l’automesure ?
L’automesure constitue une aide appréciable
pour le diagnostic de l’HTA chez certains
patients : chez les sujets à faible risque cardiovasculaire ou en cas de suspicion d’une HTA
“blouse blanche”, elle permet de confirmer ou
non le diagnostic et peut se révéler utile pour le
suivi à long terme des malades.
L’automesure se révèle mieux corrélée à certains indices d’atteintes organiques consécutives à l’HTA, comme l’hypertrophie ventriculaire gauche, que la mesure clinique
(occasionnelle) de la PA. Certains travaux suggèrent en outre qu’elle présente une plus
grande puissance prédictive pour la mortalité
cardiovasculaire et globale, ainsi que pour la
morbidité cérébrovasculaire.
L’automesure s’avère enfin particulièrement
utile en cas d’HTA résistante (fausse HTA réfractaire ?) ou bien encore pour juger de l’efficacité
d’un traitement antihypertenseur...
R. Asmar. Un consensus professionnel pour l’automesure
de la pression artérielle par le patient. Hypertension et
prévention cardiovasculaire 2000 ; 4 (12) : 375-6.
Quelques brèves...
" Hyperaldostéronisme primaire
" Post-IDM, diabète et bêtabloquants
De nouveaux critères d’hyperaldostéronisme
primaire (affection responsable d’environ 1 %
des hypertensions artérielles)
ont été définis :
– kaliémie inférieure à 3,9 mmol/l ;
– rapport aldostérone/rénine supérieur à 23
(si l’on tient compte du taux de rénine active)
ou supérieur à 30 (si l’on tient compte
de l’activité rénine plasmatique).
Faut-il prescrire des bêtabloquants lors du
post-infarctus du myocarde (IDM) des sujets
diabétiques âgés ? Les résultats d’une étude
rétrospective conduite par le NCCP*
permettent de répondre à cette question par
l’affirmative : dans un tel contexte, le
traitement bêtabloquant conduit à une
réduction significative de la mortalité à un an,
sans majoration associée des réadmissions
pour complications inhérentes au diabète à six
mois. Le diabète ne doit donc pas constituer
un écueil à la prescription de bêtabloquants
dans la prévention secondaire post-IDM.
es
M.C. Aumont. X Journées européennes
de la Société française de Cardiologie.
La Lettre du Cardiologue 2000 ; 328 : 7-9.
6
* J. Chen et al. Beta-blocker therapy for secondary
prevention of myocardial infarction in elderly
diabetic patients. Results from the National
Cooperative Cardiovascular Project. J Am Coll
Cardiol 1999 ; 34 : 1388-94.
C. Adams. Prévention secondaire post-infarctus
pour le sujet âgé diabétique : intérêt des bêtabloquants. La Lettre du Cardiologue 2000 ; 328 : 19.
" Les dangers du dopage
La plupart des produits dopants peuvent être
à l’origine de complications cardiovasculaires
d’évolution parfois gravissime. C’est le cas
Correspondances en médecine - n° 1, vol. II - janv./févr./mars 2001
notamment des stéroïdes anabolisants
androgéniques (source de poussées
tensionnelles, de thrombose coronaire,
de troubles du rythme ventriculaire, etc.,
et de mort subite), mais également de l’hormone
de croissance, de l’érythropoïétine,
des bronchodilatateurs, de la trinitrine, etc.
Voilà un argument de plus, et de choix, pour
dissuader les sportifs d’utiliser ces toxiques !
C. Le Feuvre. Cœur et dopage. La Lettre du
Cardiologue 2000 ; 329 : 3-4.
" Des patients à très haut risque
cardiovasculaire
Le taux de mortalité globale à 5 ans des
malades hémodialysés est de plus de 70 %.
Dans la moitié des cas, ces décès sont
d’origine cardiovasculaire. Chez ces patients,
la prévalence de l’athérosclérose coronaire
dépasse les 80 % et le taux de survie à 5 ans
après un infarctus du myocarde n’est que
de 10 % !
C. Le Feuvre. Maladie coronaire chez l’hémodialysé. La Lettre du Cardiologue 2000 ; 330 : 20-6.
" Resténose intra-stent
" Mort subite du sportif
L’administration d’une antibiothérapie
dirigée contre Chlamydia pneumoniae ne
diminue (malheureusement) pas le risque
de resténose intra-stent. Le rôle de ce germe
dans la resténose après pose d’un stent
n’est donc vraisemblablement pas aussi
déterminant qu’on pouvait le penser.
Chez le sportif de moins de 35 ans,
la dysplasie ventriculaire droite arythmogène
(DVDA) est une cause fréquente de mort
subite. Cette affection doit être évoquée
notamment chez le sujet jeune au cœur
apparemment normal souffrant
de palpitations à l’effort ou pendant
la phase de récupération.
N. Danchin. Insuffisance coronaire. Cardiologie
interventionnelle. La Lettre du Cardiologue 2000 ;
331 (Suppl.) : 11-2.
" HTA : les IEC en première ligne ?
Les prochaines recommandations en matière
de prise en charge médicamenteuse
de l’hypertension artérielle pourraient
bien placer les IEC “en première ligne”
(à côté des diurétiques et des bêtabloquants)
et ce chez l’ensemble des malades
hypertendus, non plus seulement
dans des situations particulières !
A. Krivitzky. Hypertension artérielle. La Lettre
du Cardiologue 2000 ; 331 (Suppl.) : 19-22.
" L’hypertendu de plus de 80 ans
" Encore et toujours !
Dans le traitement de l’angor stable, les
bêtabloquants demeurent les médicaments
de choix (en l’absence, bien évidemment,
de contre-indications : asthme, dysfonction
ventriculaire gauche, bloc auriculoventriculaire de haut degré). Ces derniers
peuvent être associés utilement aux dérivés
nitrés retard à longue durée d’action et
à l’aspirine.
A. Vacheron. ACC 2000. La Lettre du Cardiologue
2000 ; 331 (Suppl.) : 4-5.
" THS et athérosclérose
Si l’on en croit les résultats de l’étude ERA*,
le traitement hormonal substitutif (THS)
ne modifie pas la progression de
l’athérosclérose chez la femme ménopausée
coronarienne (suivi moyen : 3,2 ans) en dépit
d’une action bénéfique significative sur
les paramètres lipidiques (diminution
des LDL, augmentation des HDL).
* Estrogen Replacement and Atherosclerosis trial.
Congrès de l’American College of Cardiology
(ACC), mars 2000.
P. Pézard. Grandes études présentées à l’ACC 2000.
La Lettre du Cardiologue 2000 ; 331 (Suppl.) : 10.
Chez les patients hypertendus âgés de plus
de 80 ans, le traitement antihypertenseur
tend à réduire la morbidité cardiovasculaire
mais aussi à augmenter la mortalité “toute
cause” !
Faut-il traiter les patients hypertendus âgés
de plus de 80 ans ? Telle est la question !
Pour certains, “il n’existe pas, en l’état actuel
des connaissances, de raison valable pour
recommander que le traitement
antihypertenseur ne soit plus mis en œuvre
au-delà d’un âge donné”.
G. Fontaine et al. Comment dépister la dysplasie
ventriculaire droite et prévenir la mort subite chez
le sportif ? Hypertension et prévention cardiovasculaire 2000 ; 5 (12) : 412-7.
" Un nouveau marqueur
de risque cardiovasculaire
Une augmentation de l’épaisseur intimamédia de l’artère carotide multiplie par trois
(2 à 4) le risque de survenue de
complications cardiovasculaires
dans les 3 à 5 ans...
O. Hanon. Que doit démontrer un médicament antihypertenseur en plus d’une baisse de la pression
artérielle ? Hypertension et prévention
cardiovasculaire 2000 ; 5 (12) : 418-23.
" Claudication vasculaire
ou radiculaire ?
Des différents moyens proposés pour
améliorer l’observance des patients
hypertendus, deux ont récemment fait
la preuve “scientifique” de leur efficacité :
la prescription de médicaments en prise
quotidienne unique et la pratique
de l’automesure tensionnelle.
La claudication intermittente n’est pas
toujours synonyme d’artériopathie
oblitérante des membres inférieurs.
Une douleur du mollet ou de la cuisse
survenant au-delà d’un certain périmètre
de marche et calmée par le repos peut être en
effet d’origine radiculaire
(rétrécissement arthrosique du canal
lombaire).
Ce diagnostic doit notamment être évoqué
lorsque :
– la douleur est décrite comme des brûlures
ou des picotements ;
– la période de repos nécessaire pour
calmer la douleur est de plusieurs minutes (la
douleur de la claudication d’origine
vasculaire cède habituellement en quelques
secondes) ;
– le patient indique la nécessité,
parfois impérative, de s’asseoir
ou d’infléchir le tronc en avant
pour soulager la douleur.
X. Girerd. Comment améliorer l’observance
de l’hypertendu ? Hypertension et prévention
cardiovasculaire 2000 ; 5 (12) : 406.
Ph. Orcel, J. Beaudreuil. Canal lombaire
rétréci : une fausse claudication intermittente.
Angiologie 2000 ; 5 (16) : 262-5.
F. Gueyffier. Certitudes et incertitudes sur
le traitement de l’hypertension artérielle
après 80 ans. Hypertension et prévention
cardiovasculaire 2000 ; 4 (12) : 389-91.
" Observance de l’hypertendu
Correspondances en médecine - n° 1, vol. II - janv./févr./mars 2001
7