Les bêtabloquants augmen- tent le risque de survenue

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Revue de presse
Xavier Girerd
Les bêtabloquants augmentent le risque de survenue
d’un diabète de type 2
S’
il a été suggéré que les diurétiques de type thiazidique et les bêtabloquants pouvaient favoriser la survenue
d’un diabète de type 2, la réalisation
d’études indiscutables sur le plan méthodologique restait encore à faire. À partir de
la cohorte de 12 550 adultes de l’étude
ARIC menée aux États-Unis, le suivi des
sujets initialement non diabétiques et
âgés de 45 à 64 ans permet d’apporter
une réponse à cette question. La prise en
compte initiale du statut “hypertension”
comme étant un niveau de pression artérielle
> 140/90 mmHg ou la prescription d’un
antihypertenseur a permis une analyse
ajustée sur ces facteurs de la survenue
d’un diabète de type 2 dépisté sur une glycémie à jeun > 7 mmol/l après trois ans ou
six ans de suivi. Si l’incidence du diabète
était plus fréquente chez l’hypertendu (25
pour 1 000 sujets par an) que chez le normotendu (12 pour 1 000 sujets par an), les
hypertendus traités par diurétique thiazidique, par IEC ou par antagoniste calcique
présentaient le même risque de développer un diabète que les hypertendus sans
traitement médicamenteux. Chez les
3 804 hypertendus traités, il a été en
revanche observé que ceux sous bêtabloquants avaient un risque plus élevé de
28 % de développer un diabète de type 2.
Ce résultat était obtenu après ajustement
simultané pour l’âge, le sexe, la race,
l’éducation, l’adiposité, les antécédents
familiaux de diabète, le niveau d’activité
physique et les maladies coexistantes.
Aucune augmentation significative du
poids n’était observée sous traitement
bêtabloquant. Pour les auteurs de cette
étude, les inquiétudes sur le risque de
développement d’un diabète ne devraient
pas empêcher la prescription d’un diurétique thiazidique. Concernant celle d’un
bêtabloquant qui augmente ce risque, les
bénéfices démontrés de cette classe vis-àvis de la prévention des complications
cardiovasculaires chez l’hypertendu, incitent à poursuivre la recommandation de
leur prescription mais à surveiller plus
attentivement leur tolérance biologique au
cours de cette prescription.
– Gress TW et coll. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2
diabetes mellitus. N Engl J Med 2000 : 342 :
905-12.
À quoi sert de dilater les
sténoses athéromateuses
des artères rénales ?
À
l’ère de l’angioplastie, du stent
et de la théorie de l’artère ouverte, la
question de l’intérêt de la dilatation des
artères rénales sténosées par l’athérome
peut sembler saugrenue. Répondre à cette
question est difficile car elle impose un
essai randomisé qui compare les effets du
traitement médical à ceux de la dilatation
de première intention. Deux essais randomisés, dont l’étude EMMA réalisée en
France, avaient déjà indiqué que les bénéfices de la dilatation étaient modestes en
particulier vis-à-vis du contrôle tensionnel. La publication de l’étude DRASTIC
menée aux Pays-Bas sur 106 patients
hypertendus présentant une sténose athéroscléreuse de l’artère rénale (définie par
une diminution du diamètre luminal de
plus de 50 %) et ayant moins de 200 µmol/l
de créatinine, apporte une nouvelle réponse à la question de l’intérêt clinique de la
dilatation de ces lésions. Si initialement
les patients présentaient une pression artérielle à 179/104 mmHg, après trois mois,
les pressions artérielles bien que plus
basses (169/99 mmHg) étaient comparables entre le groupe “dilaté” et le groupe traitement “médical”. Toutefois, le
nombre de médicaments antihypertenseurs prescrits était plus faible dans le
groupe “dilaté” que dans le groupe
“médical” (2,1 versus 3,2 doses quoti-
377
diennes). Il faut toutefois noter que dans
le groupe “médical”, vingt-deux patients
avaient subi une angioplastie après le troisième mois en raison d’une hypertension
artérielle persistante en dépit d’un traitement avec trois médicaments ou plus ou
en raison d’une détérioration de la fonction rénale. Après un suivi de douze mois,
en intention de traiter, il n’y avait pas de
différence significative entre les deux
groupes, pour le niveau de la pression
artérielle, les doses quotidiennes de médicaments, ou la fonction rénale. Les
auteurs de l’étude DRASTIC concluent
que pour traiter les patients présentant une
hypertension et une sténose de l’artère
rénale athéromateuse, il est prudent de
restreindre l’angioplastie (avec ou sans la
mise en place d’un stent) aux patients dont
l’hypertension artérielle persiste malgré
une trithérapie et chez ceux chez ceux qui
ont une élévation de la créatinine ou une
altération de la fonction rénale observée à
la scintigraphie. Les “spécialistes” du traitement des sténoses artérielles devraient
méditer ces recommandations avant de
proposer un traitement par angioplastie
des sténoses athéromateuses chez l’hypertendu.
– Van Jaarsveld BC et coll. The effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal artery stenosis. N Engl J Med
2000 ; 342 : 1007-14.
L’utilisation du risque
cardiovasculaire n’améliore
pas la prise en charge
des hypertendus
L
es recommandations sur la prise
en charge des patients hypertendus sont
toutes aujourd’hui basées sur l’estimation
du risque cardiovasculaire absolu. S’il a
été montré qu’une aide devait être apportée au médecin pour améliorer la précision de l’évaluation du risque (table de
risque, calcul automatique), les consé-
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quences de ces nouveaux critères de décision sur la qualité de la prise en charge ne
sont pas connues. Des médecins généralistes anglais ont accepté de comparer
dans un étude randomisée les conséquences de la prise en compte initiale du
risque cardiovasculaire chez des hypertendus. L’évaluation a été réalisée après un an
de suivi, et il a été comparé le pourcentage
de patients dont le risque cardiovasculaire
restait supérieur à 10 % à cinq ans, le
niveau de la pression artérielle et le
nombre de médicaments antihypertenseurs prescrits. Le principal résultat de
cette étude est qu’il n’a été observé aucune
différence sur le pourcentage de patients à
risque élevé à un an en fonction du critère
de décision initialement fixé (calcul informatique, table de risque ou soin habituel).
Un nombre plus important de médicaments étaient prescrits chez les patients
dont le risque était évalué par une table,
mais la pression artérielle diastolique était
comparable entre les groupes. Cette étude
indique que l’information apportée par le
risque cardiovasculaire ne change pas la
qualité de la prise en charge d’hypertendus suivis en médecine générale. Ce résul-
tat suggère que ces nouveaux critères de
décision de prise en charge des patients
hypertendus ne vont rien changer à la qualité de la pratique des médecins. Il doivent
faire réfléchir à la nécessité d’accompagner ces nouvelles recommandations
d’une formation adéquate des médecins
pour qu’ils associent à ces nouveaux critères de décisions de nouvelles stratégies
de prise en charge thérapeutique des
patients. La formation ne fait que commencer, il faut retrousser nos manches.
– Montgomery AA et coll. Evaluation of computer based clinical decision support system
and risk chart for management of hypertension
in primary care : randomised controlled trial.
BMJ 2000 ; 320 : 686-90.
La consommation d’AINS
expose au risque de
décompensation cardiaque
L
es AINS inhibent la synthèse des
prostaglandines et les actions sur les résistances vasculaires périphériques et sur la
perfusion rénale sont authentifiées. Les
conséquences défavorables de la prescrip-
tion des AINS sur l’hémodynamique cardiovasculaire sont connues et chez des
patients fragilisés, les complications
rénales sont à craindre. Une étude castémoin réalisée sur plus de 1 000 sujets
indique que, chez des sujets hospitalisés
pour un premier épisode de décompensation
cardiaque, l’utilisation d’un AINS (autre
que l’aspirine à faible dose) dans la semaine
qui précédait l’épisode de décompensation,
s’accompagnait d’un risque relatif de 2,1 de
faire une décompensation cardiaque et que
ce risque augmentait à 10,5 chez ceux ayant
une cardiopathie connue. Ce risque était lié
à la dose d’AINS consommée et était plus
important avec les AINS de longue demivie. Selon cette étude, la consommation
d’AINS serait responsable de 19 % des cas
d’admission pour décompensation cardiaque. Cette observation, si elle nécessite
d’être confirmée par d’autres études, doit
conduire à entourer de précaution la prescription des AINS, en particulier chez les
sujets ayant une cardiopathie.
– Page J et coll. Consumption of NSAIDs and the
development of congestive heart failure in elderly patients. An under recognized public health
problem. Arch Intern Med 2000 ; 160 : 777-84.
Courrier des
courrier des lecteurs courrier
deslecteurs
lec
Monsieur et cher confrère,
J’ai apprécié votre éditorial dans le numéro 2 d’Hypertension et
prévention cardiovasculaire. Vous retenez donc dans les études
STOP-2 et CAPPP que la prévention des complications cardiovasculaires chez l’hypertendu dépend essentiellement de la baisse
tensionnelle induite, et non pas du moyen thérapeutique utilisé pour
l’obtenir. Puisque les différentes médications sont équivalentes,
pourquoi ne privilégierait-on pas les moins onéreuses et plus classiques d’efficacité affirmée depuis très longtemps, diurétique et
bêtabloquant éventuellement combinées. Avez-vous une explication
pour cette pudeur qui empêche de faire intervenir dans les choix thérapeutiques équivalentes des coûts de traitement... d’autant qu’il
semble que selon votre même article les effets secondaires sont plutôt moindres dans le groupe diurétique et bêtabloquant qu’IEC ou
antagoniste calcique.
Très cordialement.
Dr J.D. Berthou
378
Réponse au courrier du Dr J.D. Berthou : Si le coût du traitement est un
élément du choix d’un médicament antihypertenseur, il faut rappeler que
le traitement antihypertenseur par rapport à un placebo est coût-efficace
mais que le ratio est plus favorable chez les sujets ayant le risque le plus
élevé de complication cardiovasculaire (les hommes âgés avec une pression artérielle élevée). Les données qui comparent, d’un point de vue
médico-économique, les monothérapies sont peu nombreuses et dans ces
travaux ce sont les bêtabloquants qui indiquent un ratio coût-efficacité le
plus favorable. Ce type de résultat peut-il conduire à ne prescrire qu’une
seule classe médicamenteuse chez l’hypertendu ? Cette décision pourrait
sans doute être prise par un décideur de santé publique qui n’est pas
confronté à la réalité de la prise en charge des hypertendus. En effet, pour
moi la principale difficulté reste de trouver chez chaque patient les
moyens médicamenteux permettant d’obtenir une baisse tensionnelle
optimale avec la meilleure tolérance possible. Je serai très intéressé de correspondre avec le médecin qui arrive à équilibrer tous ses patients hypertendus avec les médicaments d’une seule famille thérapeutique.
Xavier Girerd
S’il lit ces lignes qu’il n’hésite pas à m’écrire.