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Correspondances en médecine - n° 3, vol. III - juillet/août/septembre 2002
!
! Ph. Léonard*
revue de presse spécialisée
résumé et analyse d’articles sélectionnés
Les articles cités dans cette revue de presse
sont disponibles in extenso sur notre site Internet :
http://www.vivactis-media.com
* Médecin généraliste, Mandres.
C
ONGRÈS DE L ’ AHA * : MORCEAUX CHOISIS
Stents : déception... et espoir !
Les endoprothèses s’opposent au remodelage
constrictif de l’artère, mais favorisent malheu-
reusement la prolifération intimale et, par
conséquent, ne réduisent que de la moitié envi-
ron le risque de resténose.
Si l’on en croit les résultats préliminaires de
certaines études, l’implantation de stents
recouverts de substances antiprolifératives
(sirolimus, paclitaxel...) permettrait d’éviter cet
écueil. À suivre...
Insuffisance cardiaque ou détresse respiratoire ?
Le dosage plasmatique du BNP (Brain natriure-
tic peptide) permettrait de différencier une
poussée d’insuffisance cardiaque d’un syn-
drome de détresse respiratoire aiguë chez
l’adulte : la “BNPémie” se révèle en effet signi-
ficativement plus élevée dans le premier cas
que dans le second (valeur seuil : 360 pg/ml).
Insuffisance cardiaque et CRP
Chez les patients souffrant d’insuffisance car-
diaque, l’élévation de la CRP (protéine C réac-
tive) est de mauvais pronostic : risque accru de
décès et d’hospitalisation.
IEC, aspirine et insuffisance cardiaque
Chez l’insuffisant cardiaque bénéficiant d’un
traitement par inhibiteur de l’enzyme de
conversion (IEC), il est recommandé d’adminis-
trer l’aspirine à faibles doses (160 mg/j). Une
posologie plus élevée (325 mg/j) est suscep-
tible d’atténuer l’effet vasodilatateur des IEC...
et d’accroître la mortalité des malades !
AAII et insuffisance cardiaque
Prescrits isolément, les antagonistes des récep-
teurs de l’angiotensine II (AAII) ne paraissent
pas être en mesure de réduire la mortalité des
patients atteints d’insuffisance cardiaque. En
revanche, leur association aux inhibiteurs de
l’enzyme de conversion (IEC) semble, elle, être
en mesure de diminuer la fréquence des hospi-
talisations pour insuffisance cardiaque des
malades souffrant de cette affection.
Insuffisance cardiaque : et demain ?
Dans l’avenir, les recherches génétiques
devraient préciser les variations alléliques inter-
venant dans la progression de cette affection et
permettre une prise en charge plus précoce, c’est-
à-dire avant qu’elle ne devienne irréversible !
Transplantation cardiaque : de mieux en mieux
Les résultats de la transplantation cardiaque
s’améliorent au fil des années, avec, actuelle-
ment, un taux de survie de plus de 70 % à cinq
ans et une réduction de l’athérosclérose des
greffons depuis l’utilisation des statines.
* American Heart Association.
AHA 2001. La Lettre du Cardiologue, supplément au n° 351.
HTA : INDICATIONS DE L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE
Chez les malades hypertendus, l’échocardio-
graphie est indiquée :
–en cas de cardiopathie connue ou suspectée ;
–lorsqu’il s’agit d’une hypertension artérielle
sévère (même avec ECG normal) ou résistante
au traitement ;
Cardiologie

–ou, d’une façon générale, en cas de
risque cardiovasculaire élevé, à savoir
(conformément aux dernières recomman-
dations de l’ANAES) lorsque les pressions
artérielles systolique et diastolique dépas-
sent respectivement 179 et 109 mmHg
ou
lorsque le patient présente plus de deux
facteurs de risque, un diabète et/ou une
atteinte d’un organe cible.
Dans l’HTA légère à modérée, l’échocar-
diographie peut être utile – mais cette
indication ne fait pas l’unanimité parmi les
experts – pour juger de l’urgence (ou non)
à instaurer un traitement médicamenteux.
Dans le cadre du suivi, l’échocardiogra-
phie est indiquée, annuellement, en cas
de dysfonction ventriculaire connue et,
tous les deux à trois ans, en cas d’hyper-
trophie ventriculaire gauche connue. La
mesure de la régression de l’hypertrophie
ventriculaire gauche sous traitement anti-
hypertenseur est justifiée dans le cadre
d’études cliniques... mais pas au plan du
suivi individuel : ses conséquences, très
probablement favorables sur le pronostic,
restent à démontrer de façon formelle.
J.L. Gayet. Diagnostiquer et prendre en charge l’hy-
pertrophie ventriculaire gauche : un objectif
devenu prioritaire. Hypertension et prévention
cardiovasculaire, n° spécial.
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Correspondances en médecine - n° 3, vol. III - juillet/août/septembre 2002
revue de presse spécialisée
résumé et analyse d’articles sélectionnés
Quelques brèves...
"IEC et/ou statines à titre systématique ?
De plus en plus d’arguments plaident
en faveur d’une utilisation très large des IEC
et des statines chez les patients coronariens...
même s’il faut bien reconnaître qu’il n’existe
à l’heure actuelle aucune preuve formelle
qu’un coronarien stable, sans autre atteinte
vasculaire, sans dysfonction ventriculaire
gauche, normotendu, non diabétique et dont
le LDL-cholestérol est en dessous de 1 g/l –
situation plutôt rare ! – est en mesure
de bénéficier d’un tel traitement.
G. Leroy. L’ordonnance du coronarien :
statine et/ou IEC systématique ?
La Lettre du Cardiologue, 352 : 4-6.
"Aspirine versus warfarine
Pour prévenir la survenue de complications
cardiaques majeures (décès, infarctus
du myocarde, angor instable) chez les patients
préalablement pontés et admis pour
un syndrome coronarien aigu, l’administration
d’aspirine (80 mg/j) s’avère tout aussi efficace –
et mieux tolérée (moindre fréquence
des complications hémorragiques) –
qu’un traitement anticoagulant efficace
(warfarine avec INR de 2 à 2,5).
C. Adams. Prévention secondaire après un syndrome
coronarien aigu pour les patients préalablement
pontés : aspirine et/ou warfarine.
La Lettre du Cardiologue, 351 : 17.
"Sténose coronaire... significative ?
Par sténose coronaire significative,
on entend les lésions induisant une ischémie
myocardique et justifiant un traitement,
ce qui inclut les sténoses supérieures à 75 %
et exclut celles qui sont inférieures à 50 %.
Restent les sténoses dites intermédiaires
(lésions comprises entre 50 et 75 %
du diamètre de référence en angiographie,
sans ischémie prouvée), pour lesquelles
un complément d’investigation est nécessaire.
C. Brasselet et al. Qu’est-ce qu’une sténose
coronaire significative ? La Lettre du Cardiologue,
352 : 32-6.
"Contrôle de la PA
... Une quête bien souvent infructueuse :
seuls 25 % des hypertendus traités seraient
correctement contrôlés, et ce pourcentage
serait encore plus bas dans les populations
à haut risque vasculaire comme les hypertendus
diabétiques (17 % de “contrôlés”)
et les insuffisants rénaux (7 % de “contrôlés”) !
L.F. Garnier et al. L’hypertension artérielle à l’ADR
2001 : une idée nouvelle ? La Lettre du Cardiologue,
353 : 5-11.
"Remise en question
Contrairement à ce qui était communément
admis, les insuffisants cardiaques à fonction
systolique conservée ont une morbi-mortalité
comparable à celle des insuffisants
cardiaques à fonction systolique altérée...
Ph. Duc. Pronostic de l’insuffisance cardiaque
diastolique. La Lettre du Cardiologue, 353 : 25-6.
"Un pour tous, tous pour un !
Plusieurs études ont montré qu’une part
importante des poussées d’insuffisance
cardiaque était davantage liée à des facteurs
“non médicaux” (mauvaise compliance aux
conseils diététiques et/ou aux traitements
médicamenteux, limitations physiques,
dysfonction cognitive, dépression, isolement
social...) qu’à un déclin progressif de la fonction
cardiaque ou à un événement cardiaque
intercurrent. D’où l’intérêt d’une prise en charge
multidisciplinaire des insuffisants cardiaques,
approche en mesure de réduire le nombre
de réhospitalisations, mais également
d’améliorer les capacités fonctionnelles
et la qualité de vie des malades.
F. Delahaye et al. Prise en charge
multidisciplinaire de l’insuffisance cardiaque.
La Lettre du Cardiologue, 354 : 42-6.
"Incidence des resténoses intrastent
Si l’on ne prend en compte que la resténose
“clinique” (définie comme la réapparition
de symptômes ischémiques conduisant
à une revascularisation de la même artère
coronaire après une première angioplastie),
les études cliniques les plus récentes
évaluent l’incidence des resténoses intrastent
entre 10 et 20 %.
L.J. Feldman et al. Épidémiologie, physiopathologie
et perspectives de prévention des resténoses.
La Lettre du Cardiologue, 354 : 49-55.
"Optimale, c’est mieux que normale !
Le risque de survenue d’un événement
cardiovasculaire s’accroît à mesure que le
niveau de la pression artérielle (PA)
augmente... y compris chez les sujets
considérés comme normotendus
(PAS <140 mmHg et PAD <90 mmHg).
Ainsi, comparativement aux patients ayant
une PA optimale (PAS <120 mmHg et
PAD <80 mmHg) :
–les individus ayant une PA dite normale
(PAS allant de 120 à 129 mmHg et PAD allant
de 80 à 84 mmHg) ont un risque cardiovasculaire
1,5 fois plus élevé chez les femmes et 1,3 fois
plus élevé chez les hommes ;
–les individus ayant une PA dite normale
haute (PAS allant de 130 à 139 mmHg
et PAD allant de 85 à 89 mmHg) ont un risque

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Correspondances en médecine - n° 3, vol. III - juillet/août/septembre 2002
cardiovasculaire 2,5 fois plus élevé
chez les femmes et 1,6 fois plus élevé
chez les hommes.
G. Amah. Impact de la pression artérielle normale
haute sur le risque de maladie cardiovasculaire.
Hypertension et prévention cardiovasculaire, 14, 1 : 5.
"Enfants d’hypertendus
Le développement d’une obésité abdominale
et une réponse tensionnelle excessive
à l’effort constituent des facteurs prédictifs
de survenue ultérieure d’une hypertension
artérielle chez les descendants de parents
hypertendus de sexe masculin.
G. Amah. Masse grasse centrale et élévation
tensionnelle chez les descendants d’hypertendus.
Hypertension et prévention cardiovasculaire, 14, 1 : 5-6.
"PP et insuffisance cardiaque
Chez les sujets âgés présentant une
hypertension
artérielle systolique isolée, une
pression pulsée (PP) élevée accroît le risque
de développer une insuffisance cardiaque...
G. Amah. Pression pulsée et développement
de l’insuffisance cardiaque dans l’étude SHEP.
Hypertension et prévention cardiovasculaire, 14, 1 : 6.
"Aspirine en prévention primaire :
rapport bénéfice/risque
Chez 1 000 sujets dont le risque
cardiovasculaire absolu de maladie coronaire
est de 5 % à 5 ans,
l’aspirine prévient 6 à 20
infarctus du myocarde, mais provoque de 0 à 2
hémorragies cérébrales et de 2 à 4 hémorragies
digestives graves.
Chez 1 000 sujets dont le risque cardiovasculaire
absolu de maladie coronaire est de 1 % à
5ans, l’aspirine prévient de 1 à 4 infarctus du
myocarde... mais provoque également
de 0 à 2 hémorragies cérébrales et de 2 à
4 hémorragies digestives graves. Attention !
X. Girerd. Qui bénéficie de l’aspirine en prévention
primaire ? Hypertension et prévention
cardiovasculaire, 14, 1 : 6.
"Mono/mono ou mono/bi ?
La stratégie antihypertensive consistant à
prescrire une monothérapie suivie
éventuellement (en deuxième étape) d’une
combinaison thérapeutique à doses fixées
serait plus efficace (meilleur contrôle
tensionnel à trois mois) que la stratégie dite
“monothérapie séquentielle”.
G. Amah. XXIes Journées de l’hypertension arté-
rielle.
Hypertension et prévention cardiovasculaire,
14, 1 : 17-9.
"Fibrillation auriculaire + HTA : quel
traitement ?
Spironolactone et inhibiteurs de l’enzyme
de conversion (IEC) sont actuellement
les meilleurs choix thérapeutiques
pour traiter l’hypertension artérielle (HTA)
du patient “fibrillant”.
J.Y. Le Heuzey. La prise en charge d’une fibrilla-
tion auriculaire est-elle différente chez un hyper-
tendu traité ? Hypertension et prévention cardio-
vasculaire, 14, 1 : 21-3.
"Coxibs et prévention cardiovasculaire
Il est aujourd’hui clairement démontré
que les coxibs sont dépourvus d’activité
antiagrégante plaquettaire. Leur prescription
en association avec de l’aspirine à faible
dose est donc parfois nécessaire...
Ph. Goupille. ACR 2001. Coxibs.
La Lettre du Rhumatologue, 278 : 52-4.
"AINS “classique” et aspirine
L’administration de certains AINS
“classiques” (ibuprofène) serait en mesure
de diminuer l’activité antiagrégante
plaquettaire – et donc potentiellement l’effet
cardioprotecteur ! – de l’aspirine
à faible dose.
P. Claudepierre. AINS “classique” plus aspirine :
attention à l’estomac et au... cœur !
La Lettre du Rhumatologue, 279 : 10-1.