revue de presse spécialisée résumé et a n a ly s e d’articles sélectionnés ! Ph. Léonard* Les articles cités dans cette revue de presse sont disponibles in extenso sur notre site Internet : http://www.vivactis-media.com Cardiologie CONGRÈS DE L’AHA* : MORCEAUX CHOISIS Stents : déception... et espoir ! Les endoprothèses s’opposent au remodelage constrictif de l’artère, mais favorisent malheureusement la prolifération intimale et, par conséquent, ne réduisent que de la moitié environ le risque de resténose. Si l’on en croit les résultats préliminaires de certaines études, l’implantation de stents recouverts de substances antiprolifératives (sirolimus, paclitaxel...) permettrait d’éviter cet écueil. À suivre... Insuffisance cardiaque ou détresse respiratoire ? Le dosage plasmatique du BNP (Brain natriuretic peptide) permettrait de différencier une poussée d’insuffisance cardiaque d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë chez l’adulte : la “BNPémie” se révèle en effet significativement plus élevée dans le premier cas que dans le second (valeur seuil : 360 pg/ml). Insuffisance cardiaque et CRP Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, l’élévation de la CRP (protéine C réactive) est de mauvais pronostic : risque accru de décès et d’hospitalisation. * Médecin généraliste, Mandres. IEC, aspirine et insuffisance cardiaque Chez l’insuffisant cardiaque bénéficiant d’un traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC), il est recommandé d’administrer l’aspirine à faibles doses (160 mg/j). Une posologie plus élevée (325 mg/j) est susceptible d’atténuer l’effet vasodilatateur des IEC... et d’accroître la mortalité des malades ! Correspondances en médecine - n° 3, vol. III - juillet/août/septembre 2002 AAII et insuffisance cardiaque Prescrits isolément, les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (AAII) ne paraissent pas être en mesure de réduire la mortalité des patients atteints d’insuffisance cardiaque. En revanche, leur association aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) semble, elle, être en mesure de diminuer la fréquence des hospitalisations pour insuffisance cardiaque des malades souffrant de cette affection. Insuffisance cardiaque : et demain ? Dans l’avenir, les recherches génétiques devraient préciser les variations alléliques intervenant dans la progression de cette affection et permettre une prise en charge plus précoce, c’està-dire avant qu’elle ne devienne irréversible ! Transplantation cardiaque : de mieux en mieux Les résultats de la transplantation cardiaque s’améliorent au fil des années, avec, actuellement, un taux de survie de plus de 70 % à cinq ans et une réduction de l’athérosclérose des greffons depuis l’utilisation des statines. * American Heart Association. AHA 2001. La Lettre du Cardiologue, supplément au n° 351. HTA : INDICATIONS DE L’ÉCHOCARDIOGRAPHIE Chez les malades hypertendus, l’échocardiographie est indiquée : – en cas de cardiopathie connue ou suspectée ; – lorsqu’il s’agit d’une hypertension artérielle sévère (même avec ECG normal) ou résistante au traitement ; 5 revue de presse spécialisée résumé – ou, d’une façon générale, en cas de risque cardiovasculaire élevé, à savoir (conformément aux dernières recommandations de l’ANAES) lorsque les pressions artérielles systolique et diastolique dépassent respectivement 179 et 109 mmHg ou lorsque le patient présente plus de deux facteurs de risque, un diabète et/ou une atteinte d’un organe cible. Dans l’HTA légère à modérée, l’échocar- et a n a ly s e d’articles diographie peut être utile – mais cette indication ne fait pas l’unanimité parmi les experts – pour juger de l’urgence (ou non) à instaurer un traitement médicamenteux. Dans le cadre du suivi, l’échocardiographie est indiquée, annuellement, en cas de dysfonction ventriculaire connue et, tous les deux à trois ans, en cas d’hypertrophie ventriculaire gauche connue. La mesure de la régression de l’hypertrophie sélectionnés ventriculaire gauche sous traitement antihypertenseur est justifiée dans le cadre d’études cliniques... mais pas au plan du suivi individuel : ses conséquences, très probablement favorables sur le pronostic, restent à démontrer de façon formelle. J.L. Gayet. Diagnostiquer et prendre en charge l’hypertrophie ventriculaire gauche : un objectif devenu prioritaire. Hypertension et prévention cardiovasculaire, n° spécial. Quelques brèves... " IEC et/ou statines à titre systématique ? De plus en plus d’arguments plaident en faveur d’une utilisation très large des IEC et des statines chez les patients coronariens... même s’il faut bien reconnaître qu’il n’existe à l’heure actuelle aucune preuve formelle qu’un coronarien stable, sans autre atteinte vasculaire, sans dysfonction ventriculaire gauche, normotendu, non diabétique et dont le LDL-cholestérol est en dessous de 1 g/l – situation plutôt rare ! – est en mesure de bénéficier d’un tel traitement. G. Leroy. L’ordonnance du coronarien : statine et/ou IEC systématique ? La Lettre du Cardiologue, 352 : 4-6. " Aspirine versus warfarine Pour prévenir la survenue de complications cardiaques majeures (décès, infarctus du myocarde, angor instable) chez les patients préalablement pontés et admis pour un syndrome coronarien aigu, l’administration d’aspirine (80 mg/j) s’avère tout aussi efficace – et mieux tolérée (moindre fréquence des complications hémorragiques) – qu’un traitement anticoagulant efficace (warfarine avec INR de 2 à 2,5). C. Adams. Prévention secondaire après un syndrome coronarien aigu pour les patients préalablement pontés : aspirine et/ou warfarine. La Lettre du Cardiologue, 351 : 17. " Sténose coronaire... significative ? Par sténose coronaire significative, on entend les lésions induisant une ischémie myocardique et justifiant un traitement, ce qui inclut les sténoses supérieures à 75 % et exclut celles qui sont inférieures à 50 %. Restent les sténoses dites intermédiaires (lésions comprises entre 50 et 75 % 6 du diamètre de référence en angiographie, sans ischémie prouvée), pour lesquelles un complément d’investigation est nécessaire. C. Brasselet et al. Qu’est-ce qu’une sténose coronaire significative ? La Lettre du Cardiologue, 352 : 32-6. " Contrôle de la PA ... Une quête bien souvent infructueuse : seuls 25 % des hypertendus traités seraient correctement contrôlés, et ce pourcentage serait encore plus bas dans les populations à haut risque vasculaire comme les hypertendus diabétiques (17 % de “contrôlés”) et les insuffisants rénaux (7 % de “contrôlés”) ! L.F. Garnier et al. L’hypertension artérielle à l’ADR 2001 : une idée nouvelle ? La Lettre du Cardiologue, 353 : 5-11. " Remise en question Contrairement à ce qui était communément admis, les insuffisants cardiaques à fonction systolique conservée ont une morbi-mortalité comparable à celle des insuffisants cardiaques à fonction systolique altérée... Ph. Duc. Pronostic de l’insuffisance cardiaque diastolique. La Lettre du Cardiologue, 353 : 25-6. " Un pour tous, tous pour un ! Plusieurs études ont montré qu’une part importante des poussées d’insuffisance cardiaque était davantage liée à des facteurs “non médicaux” (mauvaise compliance aux conseils diététiques et/ou aux traitements médicamenteux, limitations physiques, dysfonction cognitive, dépression, isolement social...) qu’à un déclin progressif de la fonction cardiaque ou à un événement cardiaque intercurrent. D’où l’intérêt d’une prise en charge multidisciplinaire des insuffisants cardiaques, approche en mesure de réduire le nombre de réhospitalisations, mais également d’améliorer les capacités fonctionnelles et la qualité de vie des malades. F. Delahaye et al. Prise en charge multidisciplinaire de l’insuffisance cardiaque. La Lettre du Cardiologue, 354 : 42-6. " Incidence des resténoses intrastent Si l’on ne prend en compte que la resténose “clinique” (définie comme la réapparition de symptômes ischémiques conduisant à une revascularisation de la même artère coronaire après une première angioplastie), les études cliniques les plus récentes évaluent l’incidence des resténoses intrastent entre 10 et 20 %. L.J. Feldman et al. Épidémiologie, physiopathologie et perspectives de prévention des resténoses. La Lettre du Cardiologue, 354 : 49-55. " Optimale, c’est mieux que normale ! Le risque de survenue d’un événement cardiovasculaire s’accroît à mesure que le niveau de la pression artérielle (PA) augmente... y compris chez les sujets considérés comme normotendus (PAS < 140 mmHg et PAD < 90 mmHg). Ainsi, comparativement aux patients ayant une PA optimale (PAS < 120 mmHg et PAD < 80 mmHg) : – les individus ayant une PA dite normale (PAS allant de 120 à 129 mmHg et PAD allant de 80 à 84 mmHg) ont un risque cardiovasculaire 1,5 fois plus élevé chez les femmes et 1,3 fois plus élevé chez les hommes ; – les individus ayant une PA dite normale haute (PAS allant de 130 à 139 mmHg et PAD allant de 85 à 89 mmHg) ont un risque Correspondances en médecine - n° 3, vol. III - juillet/août/septembre 2002 cardiovasculaire 2,5 fois plus élevé chez les femmes et 1,6 fois plus élevé chez les hommes. G. Amah. Impact de la pression artérielle normale haute sur le risque de maladie cardiovasculaire. Hypertension et prévention cardiovasculaire, 14, 1 : 5. " Enfants d’hypertendus Le développement d’une obésité abdominale et une réponse tensionnelle excessive à l’effort constituent des facteurs prédictifs de survenue ultérieure d’une hypertension artérielle chez les descendants de parents hypertendus de sexe masculin. G. Amah. Masse grasse centrale et élévation tensionnelle chez les descendants d’hypertendus. Hypertension et prévention cardiovasculaire, 14, 1 : 5-6. " PP et insuffisance cardiaque Chez les sujets âgés présentant une hypertension artérielle systolique isolée, une pression pulsée (PP) élevée accroît le risque de développer une insuffisance cardiaque... G. Amah. Pression pulsée et développement de l’insuffisance cardiaque dans l’étude SHEP. Hypertension et prévention cardiovasculaire, 14, 1 : 6. est de 5 % à 5 ans, l’aspirine prévient 6 à 20 infarctus du myocarde, mais provoque de 0 à 2 hémorragies cérébrales et de 2 à 4 hémorragies digestives graves. Chez 1 000 sujets dont le risque cardiovasculaire absolu de maladie coronaire est de 1 % à 5 ans, l’aspirine prévient de 1 à 4 infarctus du myocarde... mais provoque également de 0 à 2 hémorragies cérébrales et de 2 à 4 hémorragies digestives graves. Attention ! les meilleurs choix thérapeutiques pour traiter l’hypertension artérielle (HTA) du patient “fibrillant”. X. Girerd. Qui bénéficie de l’aspirine en prévention primaire ? Hypertension et prévention cardiovasculaire, 14, 1 : 6. " Coxibs et prévention cardiovasculaire " Mono/mono ou mono/bi ? La stratégie antihypertensive consistant à prescrire une monothérapie suivie éventuellement (en deuxième étape) d’une combinaison thérapeutique à doses fixées serait plus efficace (meilleur contrôle tensionnel à trois mois) que la stratégie dite “monothérapie séquentielle”. es G. Amah. XXI Journées de l’hypertension artérielle. Hypertension et prévention cardiovasculaire, 14, 1 : 17-9. " Aspirine en prévention primaire : rapport bénéfice/risque " Fibrillation auriculaire + HTA : quel traitement ? Chez 1 000 sujets dont le risque cardiovasculaire absolu de maladie coronaire Spironolactone et inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sont actuellement Correspondances en médecine - n° 3, vol. III - juillet/août/septembre 2002 J.Y. Le Heuzey. La prise en charge d’une fibrillation auriculaire est-elle différente chez un hypertendu traité ? Hypertension et prévention cardiovasculaire, 14, 1 : 21-3. Il est aujourd’hui clairement démontré que les coxibs sont dépourvus d’activité antiagrégante plaquettaire. Leur prescription en association avec de l’aspirine à faible dose est donc parfois nécessaire... Ph. Goupille. ACR 2001. Coxibs. La Lettre du Rhumatologue, 278 : 52-4. " AINS “classique” et aspirine L’administration de certains AINS “classiques” (ibuprofène) serait en mesure de diminuer l’activité antiagrégante plaquettaire – et donc potentiellement l’effet cardioprotecteur ! – de l’aspirine à faible dose. P. Claudepierre. AINS “classique” plus aspirine : attention à l’estomac et au... cœur ! La Lettre du Rhumatologue, 279 : 10-1. 7