Signes de gravités cliniques : hospitalisation (A SAVOIR ++)

UE Respi : Sémio (V.Jounieaux) 22/02/12
Typeuses : Léa A. et Stay’Funny Bucket Correctrice : Joanna C.
Signes de gravités cliniques : hospitalisation (A SAVOIR ++)
 Constantes vitales :
o Fièvre < 36° ou > 40°C (fièvre : souvent infection mal tolérée, atteinte d’un organe)
o Polypnée (fréquence respiratoire > 30/min).
o Tachycardie (fréquence cardiaque > 120/min).
o Hypotension artérielle (PAS < 90 mmHg).
o SpO2 < 90% (→souffrance des tissus à cause de l’hypoxie)
 Données cliniques (souvent tardifs mais plus graves)
o Mise en jeu des muscles ventilatoires accessoires pour conserver une ventilation qui assure les besoins en
O2 (SCM, trapèze, intercostaux normalement inactifs lors de la ventilation au repos)  Tirage sus-
claviculaire, sus-sternal – battement des ailes du nez : détresse respiratoire aigue.
o Faillite des muscles diaphragmatiques (muscle strié à activité rythmique spontanée) à l’origine d’une
respiration abdominale paradoxale.
La respiration entraine un abaissement de la coupole diaphragmatique (par contraction) ce qui tire sur les
côtes inférieures : augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax. Les muscles diaphragmatiques
repoussent normalement les viscères vers l’avant. Cependant, quand le sujet décompense, il ne respire
qu’avec ses intercostaux (augmentation du diamètre ant-post moindre). Le diaphragme, flaccide, est aspiré
par la pression pleurale négative dans le thorax : le diaphragme ne marche plus, c’est la respiratoire
abdominale paradoxale qui annonce l’arrêt respiratoire à court terme (signe de gravité)
Rq : Le diaphragme n’a jamais de crampe, un dysfonctionnement entraine son arrêt.
o Creusement abdominal inspiratoire. Le diaphragme est attiré dans le thorax par la
dépression pleurale.
o Expansion abdominale expiratoire.
o Annonce l’arrêt respiratoire à plus ou moins court terme.
1) Difficulté à parler.
2) Inefficacité de la toux.
3) Cyanose (coloration bleutée des extrémités des doigts, des lèvres, des oreilles) : traduit la
désaturation du sang en O2 (manque d’O2 hypoxémique), signe tardif (survient avec Sp02 < 85%)
4) Marbrures : traduit la vasoconstriction cutanée
5) Troubles de la conscience (score de Glasgow) - Astérixis ou "flapping tremor" (1er signe
d’encéphalopathie hypercapnique : retentissement de l’hypercapnie sur les centres nerveux
respiratoires – le tonus musculaire lâche transitoirement.) C’est une annonce du coma calme
hypercapnique.
Rq : Manque d’O2 entraine stress et hyperactivité ; excès de CO2 entraine un coma calme : hypercapnie.
Respiration paradoxale abdominale : l’abdomen se creuse, sujet à intuber et ventiler+++
- Signes de gravités biologiques (A SAVOIR ++)
o GB < 4000/mm3 ou > 20000/mm3 (leucopénie ou hyperleucocytose): traduit souvent des
processus infectieux graves
o Hb < 9g/100mL ou Ht > 30% (anémie)
o Thrombopénie.
o Insuffisance rénale (urée > 11mmol.L-1).
o Natrémie < 130mmol/L.
o Glycémie ≥ 14mmol/L.

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o PaO2 < 60mmHg (O2 dissous dans le sang) ou SaO2 < 90 % (quantité de O2 fixée à l’Hb) en air
ambiant : Mesure des gaz du sang à l’artère radiale
o PaCO2 > 50mmHg
o pH < 7,3 (Acidose).
SIGNES FONCTIONNELS RESPIRATOIRES
Les 5 signes fonctionnels : (A SAVOIR ++)
- Toux
- Expectoration
- Hémoptysie
- Douleur thoracique
- Dyspnée (d’effort, de décubitus)
1) Toux
- Acte réflexe pour protéger les voies aériennes supérieures
- Expiration brusque et bruyante, glotte fermée (mise en pression) initialement puis ouverture pour
expulsion à fort débit expiratoire.
- Par stimulation des mécanorécepteurs situés au niveau de l’arbre trachéo-bronchique ou la plèvre
essentiellement (X).
- Caractères de la toux :
o Toux aigüe < 3 semaines (infections transitoires des voies aériennes inférieures, +++ virales),
généralement une virose respiratoire
o Toux chronique > 8 semaines (pathologie respiratoire chronique : les mécanorécepteurs de
l’axe trachéo-bronchique sont atteints).
o Début « horaire » (inhalation d’un corps étranger : fausse route).
- Productivité :
o Toux sèche : sans expectoration (atteinte pleurale, fibrose, etc.).
o Toux grasse (productive) : s’accompagne d’expectorations verdâtres.
o Aigue : bronchite, pneumopathie.
o Chronique  BPCO ou une dilatation des bronches.
Rq : La toux est soit sèche, soit productive, à différencier de l’expectoration.
- Horaires :
o Matinal  BPCO (BronchoPneumopathie Chronique Obstructive des fumeurs, plutôt l’hiver),
dilatation des bronches (hypersecrétion toute l’année nuit et matin)
o Nocturne  reflux gastro-œsophagien (reflux acide en décubitus), équivalent asthmatique
(par refroidissement de l’air et sécrétion moindre de cortisol)
o Diurne  toux psychogène généralement cesse totalement la nuit mais c’est un diagnostic
d’élimination

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o Per-annuelle (toilette bronchique)  dilatation des bronches
- Caractères particuliers :
o Toux spasmodique ± sibilances (équivalent asthmatique +++)
o Toux émétisante (coqueluche) : très mal tolérée, violente, toux en quinte avec épisodes de
vomissements. A l’origine de complications.
o Toux rauque, aboyante (atteinte laryngée)
o Toux syncopale ou ictus laryngé (trachéomalacie ou BPCO sévère)
- Facteurs déclenchants :
o Changements de positions → atteinte pleurale car stimulation des mécanorécepteurs de la
plèvre.
o Décubitus → insuffisance cardiaque gauche, reflux gastro-œsophagien.
o Effort → insuffisance cardiaque gauche, équivalent asthmatique
o Effort au froid → équivalent asthmatique.
o Expositions allergéniques (pollens, séjours dans des locaux, humides ou riches en acariens →
équivalent asthmatique.
o Travail (avec amélioration durant des vacances) → maladies professionnelles :
o Maladie du poumon de fermier chez un agriculteur.
o Asthme chez un carrossier exposé aux isocyanates.
o Asthme chez un boulanger exposé à la farine.
- Actions des médicaments :
o Efficacité des β2-mimétiques (broncho-dilatateur) → équivalent asthmatique.
o Efficacité de l'arrêt d'un médicament (exemple toux liée à un inhibiteur de l'enzyme de
conversion de l'angiotensine)
- Complications :
o Fractures costales.
o Pneumothorax.
o Pneumomédiastin : une bulle qui claque au niveau du hile pulmonaire, on retrouve de l’air dans
le médiastin.
CAT face à une toux aigüe : (Conduite à Tenir)
1) Eviter la transmission aérienne d’agent infectieux :
o Viroses pulmonaires (grippe A).
o Tuberculose.
o Coqueluche :
o Masque FFP2 (canard) pour les soignants : éviter de se contaminer +++
o Masque chirurgical pour le patient : éviter la transmission +++
2) Examen clinique complet avec RG thorax
o Toux aigue fébrile : bronchite ou pneumopathies (viroses pulmonaires, tuberculose,
coqueluche, etc.).
o Toux aigue non fébrile (non infectieux) : équivalent asthmatique, fausse route alimentaire, OAP,
pneumothorax, pleurésie  + RG Thorax systématique

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CAT face à une toux chronique (A SAVOIR ++)
- Interrogatoire :
o Tabagisme ? L’arrêt du tabac est à l’origine d’un arrêt de la toux en 1 mois.
o IEC (Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion) ? Arrêt d’IEC amène à une disparition de la toux.
- Radiographie thoracique de face et de profil. Anomalie de cette radiographie mène à une exploration
de l’anomalie au minimum par un scanner thoracique et une endoscopie bronchique.
- Toux chronique du sujet non fumeur, ne prenant pas IEC et avec radiographie thorax normale : dans
90% des cas on retrouve les pathologies suivantes :
o Equivalent asthmatique
o RGO
o Pathologie sinusienne (à sécrétions allant dans l’arrière gorge imposant la toux)
2) Expectoration
- Définition : expulsion au cours d’un effort de toux de sécrétions provenant des voies aériennes
inférieures.
o Symptôme indissociable de celui de la toux.
o Bronchorrhée : volume des expectorations très abondantes > 100mL/jour.
- Rq : pas d’expectoration chez la femme et l’enfant  équivalent séméiologique : toux grasse.
Caractère de l’expectoration
- Aigu, dans un contexte fébrile  bronchite aigue, pneumopathie
- Chronique  2 étiologies principales :
o BPCO (pathologie respiratoire due au tabac)  définition clinique = toux chronique +
expectoration muqueuse > 3mois/an durant au moins 2 années consécutives (plutôt hivernal)
(+++ chez un patient tabagique car cela favorise la dilatation et l’hypersécrétion bronchiques),
anciennement « bronchite chronique et emphysème »
o Dilatations des bronches souvent le résultat d’une agression bronchique survenue dans
l’enfance (ex : virose, coqueluche). Les sécrétions bronchiques stagnent toute la vie.
Bronchorrhée per-annuelle : expectorations quotidiennes à prédominance matinales (toilette
bronchique matinale).
o Tuberculose pulmonaire (toux chronique + expectorations muqueuses avec crachats
hémoptoïques, AEG, fièvre vespérale, sueurs nocturnes).
o Carcinome bronchiolo-alvéolaire : beaucoup de sécrétion
Aspect des expectorations  orientation diagnostique (A SAVOIR ++)
- Muqueuse : expectoration blanchâtre, visqueuse témoignant d’une hypersécrétion bronchique
(BPCO+++ surtout quand expectoration muqueuse chronique)
- Purulente : expectoration verdâtre témoignant de la présence de leucocytes altérés (infection
bactérienne – bronchique ou parenchymateuse – sensibilité de 94% et spécificité de 77%)
Pour la prescription d’antibiotiques, on attend au moins que l’expectoration soit verdâtre.

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- Muco-purulente : expectoration jaunâtre compacte (mélange de mucus et de pus)
- Sanglante : filets de sang rouge striant une expectoration muqueuse (crachat hémoptoïque) ou
émission de sang pur (hémoptysie) ou sang vieilli noirâtre (dû à un infarctus pulmonaire compliquant
une embolie pulmonaire).
- Séreuse : expectoration transparente, fluide et aérée. Des expectorations fluides, mousseuses (rosées
dites saumonées) évoquent un œdème aigu pulmonaire (Insuffisance Ventriculaire Gauche).
- Perlée : petites perles expectorées à la fin de la crise d’asthme (crachat perlé de Laennec, riches en
éosinophiles).
- Moules bronchiques fibrineux ou bouchons muqueux qui ont moulé la bronche (petits cylindres
fongiques) : rencontrés parfois dans l’asthme ou l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique.
Bronchectasie ou dilatation des bronches (DDB) donnent une bronchorrhée purulente per-annuelle (toilette
matinale des bronches obligatoire). Le tapis muco-ciliaire fonctionne mal.
- Vomique : expectoration d’apparition brusque, abondante et purulente = excavation d’un foyer de
pneumopathie (avec nécrose pulmonaire).
Le patient présente une douleur thoracique suivie d’un rejet d’une grande quantité de pus franc (200-
300mL) puis survient une défervescence thermique.
Analyse vomique = haute valeur bactériologique
3) Hémoptysie = Hospitalisation quelque soit l’abondance !
- Définition : (A SAVOIR ++) expectoration de sang rouge vif, aéré, spumeux provenant des voies
respiratoires sous glottiques suit à un effort de toux.
Mécanismes (A SAVOIR ++)
- Dans 95% des cas le saignement provient de la circulation bronchique (artères bronchiques)
systémique à haute pression (naissant de l’aorte).
Toutes les atteintes parenchymateuses pulmonaires  hyper vascularisation systémique
bronchique (néovascularisation)
o Dilatations des bronches.
o Cancer bronchique.
o Aspergillome.
- Dans 5% des cas le saignement provient de la circulation pulmonaire (artère pulmonaire à sang
veineux noirâtre), à basse pression.
o Cancer bronchique érodant une branche artérielle pulmonaire.
o Anévrysme de Rasmüssen (tuberculose).
Abondance – volume (A SAVOIR ++)
- Minime ou faible abondance (<50cc/24h) :
o Crachats striés de sang.
o Quelques caillots de sang.