Signes de gravités cliniques : hospitalisation (A SAVOIR ++)

UE Respi : Sémio (V.Jounieaux)
22/02/12
Signes de gravités cliniques : hospitalisation (A SAVOIR ++)
 Constantes vitales :
o
o
o
o
o
Fièvre < 36° ou > 40°C (fièvre : souvent infection mal tolérée, atteinte d’un organe)
Polypnée (fréquence respiratoire > 30/min).
Tachycardie (fréquence cardiaque > 120/min).
Hypotension artérielle (PAS < 90 mmHg).
SpO2 < 90% (→souffrance des tissus à cause de l’hypoxie)
 Données cliniques (souvent tardifs mais plus graves)
o Mise en jeu des muscles ventilatoires accessoires pour conserver une ventilation qui assure les besoins en
O2 (SCM, trapèze, intercostaux normalement inactifs lors de la ventilation au repos)  Tirage susclaviculaire, sus-sternal – battement des ailes du nez : détresse respiratoire aigue.
o Faillite des muscles diaphragmatiques (muscle strié à activité rythmique spontanée) à l’origine d’une
respiration abdominale paradoxale.
La respiration entraine un abaissement de la coupole diaphragmatique (par contraction) ce qui tire sur les
côtes inférieures : augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax. Les muscles diaphragmatiques
repoussent normalement les viscères vers l’avant. Cependant, quand le sujet décompense, il ne respire
qu’avec ses intercostaux (augmentation du diamètre ant-post moindre). Le diaphragme, flaccide, est aspiré
par la pression pleurale négative dans le thorax : le diaphragme ne marche plus, c’est la respiratoire
abdominale paradoxale qui annonce l’arrêt respiratoire à court terme (signe de gravité)
Rq : Le diaphragme n’a jamais de crampe, un dysfonctionnement entraine son arrêt.
o Creusement abdominal inspiratoire. Le diaphragme est attiré dans le thorax par la
dépression pleurale.
o Expansion abdominale expiratoire.
o Annonce l’arrêt respiratoire à plus ou moins court terme.
1) Difficulté à parler.
2) Inefficacité de la toux.
3) Cyanose (coloration bleutée des extrémités des doigts, des lèvres, des oreilles) : traduit la
désaturation du sang en O2 (manque d’O2 hypoxémique), signe tardif (survient avec Sp02 < 85%)
4) Marbrures : traduit la vasoconstriction cutanée
5) Troubles de la conscience (score de Glasgow) - Astérixis ou "flapping tremor" (1er signe
d’encéphalopathie hypercapnique : retentissement de l’hypercapnie sur les centres nerveux
respiratoires – le tonus musculaire lâche transitoirement.) C’est une annonce du coma calme
hypercapnique.
Rq : Manque d’O2 entraine stress et hyperactivité ; excès de CO2 entraine un coma calme : hypercapnie.
Respiration paradoxale abdominale : l’abdomen se creuse, sujet à intuber et ventiler+++
-
Signes de gravités biologiques (A SAVOIR ++)
o GB < 4000/mm3 ou > 20000/mm3 (leucopénie ou hyperleucocytose): traduit souvent des
processus infectieux graves
o Hb < 9g/100mL ou Ht > 30% (anémie)
o Thrombopénie.
o Insuffisance rénale (urée > 11mmol.L-1).
o Natrémie < 130mmol/L.
o Glycémie ≥ 14mmol/L.
Typeuses : Léa A. et Stay’Funny Bucket
Correctrice : Joanna C.
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o PaO2 < 60mmHg (O2 dissous dans le sang) ou SaO2 < 90 % (quantité de O2 fixée à l’Hb) en air
ambiant : Mesure des gaz du sang à l’artère radiale
o PaCO2 > 50mmHg
o pH < 7,3 (Acidose).
SIGNES FONCTIONNELS RESPIRATOIRES
Les 5 signes fonctionnels : (A SAVOIR ++)
- Toux
- Expectoration
- Hémoptysie
- Douleur thoracique
- Dyspnée (d’effort, de décubitus)
1) Toux
-
Acte réflexe pour protéger les voies aériennes supérieures
Expiration brusque et bruyante, glotte fermée (mise en pression) initialement puis ouverture pour
expulsion à fort débit expiratoire.
Par stimulation des mécanorécepteurs situés au niveau de l’arbre trachéo-bronchique ou la plèvre
essentiellement (X).
-
Caractères de la toux :
o Toux aigüe < 3 semaines (infections transitoires des voies aériennes inférieures, +++ virales),
généralement une virose respiratoire
o Toux chronique > 8 semaines (pathologie respiratoire chronique : les mécanorécepteurs de
l’axe trachéo-bronchique sont atteints).
o Début « horaire » (inhalation d’un corps étranger : fausse route).
-
Productivité :
o Toux sèche : sans expectoration (atteinte pleurale, fibrose, etc.).
o Toux grasse (productive) : s’accompagne d’expectorations verdâtres.
o Aigue : bronchite, pneumopathie.
o Chronique  BPCO ou une dilatation des bronches.
Rq : La toux est soit sèche, soit productive, à différencier de l’expectoration.
-
Horaires :
o Matinal  BPCO (BronchoPneumopathie Chronique Obstructive des fumeurs, plutôt l’hiver),
dilatation des bronches (hypersecrétion toute l’année nuit et matin)
o Nocturne  reflux gastro-œsophagien (reflux acide en décubitus), équivalent asthmatique
(par refroidissement de l’air et sécrétion moindre de cortisol)
o Diurne  toux psychogène généralement cesse totalement la nuit mais c’est un diagnostic
d’élimination
Typeuses : Léa A. et Stay’Funny Bucket
Correctrice : Joanna C.
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o Per-annuelle (toilette bronchique)  dilatation des bronches
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Caractères particuliers :
o Toux spasmodique ± sibilances (équivalent asthmatique +++)
o Toux émétisante (coqueluche) : très mal tolérée, violente, toux en quinte avec épisodes de
vomissements. A l’origine de complications.
o Toux rauque, aboyante (atteinte laryngée)
o Toux syncopale ou ictus laryngé (trachéomalacie ou BPCO sévère)
-
Facteurs déclenchants :
o Changements de positions → atteinte pleurale car stimulation des mécanorécepteurs de la
plèvre.
o Décubitus → insuffisance cardiaque gauche, reflux gastro-œsophagien.
o Effort → insuffisance cardiaque gauche, équivalent asthmatique
o Effort au froid → équivalent asthmatique.
o Expositions allergéniques (pollens, séjours dans des locaux, humides ou riches en acariens →
équivalent asthmatique.
o Travail (avec amélioration durant des vacances) → maladies professionnelles :
o Maladie du poumon de fermier chez un agriculteur.
o Asthme chez un carrossier exposé aux isocyanates.
o Asthme chez un boulanger exposé à la farine.
-
Actions des médicaments :
o Efficacité des β2-mimétiques (broncho-dilatateur) → équivalent asthmatique.
o Efficacité de l'arrêt d'un médicament (exemple toux liée à un inhibiteur de l'enzyme de
conversion de l'angiotensine)
-
Complications :
o Fractures costales.
o Pneumothorax.
o Pneumomédiastin : une bulle qui claque au niveau du hile pulmonaire, on retrouve de l’air dans
le médiastin.
CAT face à une toux aigüe : (Conduite à Tenir)
1) Eviter la transmission aérienne d’agent infectieux :
o Viroses pulmonaires (grippe A).
o Tuberculose.
o Coqueluche :
o Masque FFP2 (canard) pour les soignants : éviter de se contaminer +++
o Masque chirurgical pour le patient : éviter la transmission +++
2) Examen clinique complet avec RG thorax
o Toux aigue fébrile : bronchite ou pneumopathies (viroses pulmonaires, tuberculose,
coqueluche, etc.).
o Toux aigue non fébrile (non infectieux) : équivalent asthmatique, fausse route alimentaire, OAP,
pneumothorax, pleurésie  + RG Thorax systématique
Typeuses : Léa A. et Stay’Funny Bucket
Correctrice : Joanna C.
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CAT face à une toux chronique (A SAVOIR ++)
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Interrogatoire :
o Tabagisme ? L’arrêt du tabac est à l’origine d’un arrêt de la toux en 1 mois.
o IEC (Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion) ? Arrêt d’IEC amène à une disparition de la toux.
Radiographie thoracique de face et de profil. Anomalie de cette radiographie mène à une exploration
de l’anomalie au minimum par un scanner thoracique et une endoscopie bronchique.
Toux chronique du sujet non fumeur, ne prenant pas IEC et avec radiographie thorax normale : dans
90% des cas on retrouve les pathologies suivantes :
o Equivalent asthmatique
o RGO
o Pathologie sinusienne (à sécrétions allant dans l’arrière gorge imposant la toux)
2) Expectoration
- Définition : expulsion au cours d’un effort de toux de sécrétions provenant des voies aériennes
inférieures.
o Symptôme indissociable de celui de la toux.
o Bronchorrhée : volume des expectorations très abondantes > 100mL/jour.
- Rq : pas d’expectoration chez la femme et l’enfant  équivalent séméiologique : toux grasse.
Caractère de l’expectoration
-
Aigu, dans un contexte fébrile  bronchite aigue, pneumopathie
-
Chronique  2 étiologies principales :
o BPCO (pathologie respiratoire due au tabac)  définition clinique = toux chronique +
expectoration muqueuse > 3mois/an durant au moins 2 années consécutives (plutôt hivernal)
(+++ chez un patient tabagique car cela favorise la dilatation et l’hypersécrétion bronchiques),
anciennement « bronchite chronique et emphysème »
o Dilatations des bronches souvent le résultat d’une agression bronchique survenue dans
l’enfance (ex : virose, coqueluche). Les sécrétions bronchiques stagnent toute la vie.
Bronchorrhée per-annuelle : expectorations quotidiennes à prédominance matinales (toilette
bronchique matinale).
o Tuberculose pulmonaire (toux chronique + expectorations muqueuses avec crachats
hémoptoïques, AEG, fièvre vespérale, sueurs nocturnes).
o Carcinome bronchiolo-alvéolaire : beaucoup de sécrétion
Aspect des expectorations  orientation diagnostique (A SAVOIR ++)
Muqueuse : expectoration blanchâtre, visqueuse témoignant d’une hypersécrétion bronchique
(BPCO+++ surtout quand expectoration muqueuse chronique)
- Purulente : expectoration verdâtre témoignant de la présence de leucocytes altérés (infection
bactérienne – bronchique ou parenchymateuse – sensibilité de 94% et spécificité de 77%)
Pour la prescription d’antibiotiques, on attend au moins que l’expectoration soit verdâtre.
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Typeuses : Léa A. et Stay’Funny Bucket
Correctrice : Joanna C.
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Muco-purulente : expectoration jaunâtre compacte (mélange de mucus et de pus)
Sanglante : filets de sang rouge striant une expectoration muqueuse (crachat hémoptoïque) ou
émission de sang pur (hémoptysie) ou sang vieilli noirâtre (dû à un infarctus pulmonaire compliquant
une embolie pulmonaire).
Séreuse : expectoration transparente, fluide et aérée. Des expectorations fluides, mousseuses (rosées
dites saumonées) évoquent un œdème aigu pulmonaire (Insuffisance Ventriculaire Gauche).
Perlée : petites perles expectorées à la fin de la crise d’asthme (crachat perlé de Laennec, riches en
éosinophiles).
Moules bronchiques fibrineux ou bouchons muqueux qui ont moulé la bronche (petits cylindres
fongiques) : rencontrés parfois dans l’asthme ou l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique.
Bronchectasie ou dilatation des bronches (DDB) donnent une bronchorrhée purulente per-annuelle (toilette
matinale des bronches obligatoire). Le tapis muco-ciliaire fonctionne mal.
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Vomique : expectoration d’apparition brusque, abondante et purulente = excavation d’un foyer de
pneumopathie (avec nécrose pulmonaire).
Le patient présente une douleur thoracique suivie d’un rejet d’une grande quantité de pus franc (200300mL) puis survient une défervescence thermique.
Analyse vomique = haute valeur bactériologique
3) Hémoptysie = Hospitalisation quelque soit l’abondance !
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Définition : (A SAVOIR ++) expectoration de sang rouge vif, aéré, spumeux provenant des voies
respiratoires sous glottiques suit à un effort de toux.
Mécanismes (A SAVOIR ++)
Dans 95% des cas le saignement provient de la circulation bronchique (artères bronchiques)
systémique à haute pression (naissant de l’aorte).
Toutes les atteintes parenchymateuses pulmonaires  hyper vascularisation systémique
bronchique (néovascularisation)
o Dilatations des bronches.
o Cancer bronchique.
o Aspergillome.
Dans 5% des cas le saignement provient de la circulation pulmonaire (artère pulmonaire à sang
veineux noirâtre), à basse pression.
o Cancer bronchique érodant une branche artérielle pulmonaire.
o Anévrysme de Rasmüssen (tuberculose).
Abondance – volume (A SAVOIR ++)
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Minime ou faible abondance (<50cc/24h) :
o Crachats striés de sang.
o Quelques caillots de sang.
Typeuses : Léa A. et Stay’Funny Bucket
Correctrice : Joanna C.
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o Expectoration rose, saumonée comme dans l’œdème aigu du poumon.
Moyenne abondance (50 à 200cc/24h)
Grave ou massive : > 200cc/heure ou > 500cc/24heures
Les hémoptysies :
- de faible abondance : cuillère
- de moyenne abondance : crachoir plein
- de forte abondance : haricot plein (grave ++)
Quantifier le volume et le débit de l’hémoptysie+++
Diagnostic différentiel
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Hématémèse :
o Correspond au rejet de sang d’origine digestive (vomissement) par la bouche.
o Non lors d’un effort de toux mais à l’occasion d’un effort de vomissement.
o Prodromes (=signes anonciateurs): nausée ou plénitude digestive.
o Sang est non aéré, plutôt noir (varices œsophagiennes d’origine veineuse) parfois mêlé à des
débits alimentaires.
o Méléna peut être noté...
Epistaxis :
o Correspond à un saignement provenant des fosses nasales (origine sus-glottique)
o Sang rouge vif, s’écoulant par le nez, peut s’écouler le long de la paroi postérieure du pharynx
et peut être inhalée.
Gingivorragie : chez les personnes prenant des traitements anticoagulants et se brossant les dents un
peu « violemment ».
Signes d’accompagnement de l’hémoptysie
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L’hémoptysie est la partie visible de l’hémorragie intra-bronchique
Hémoptysie minime : pas de retentissement clinique.
Hémoptysie moyenne :
o Prodrome : grésillement laryngé, chaleur rétrosternale.
o Goût métallique dans la bouche.
o Pâleur, angoisse, sueurs, tachycardie avec P.art normale.
Hémoptysie massive : « on se noie dans son sang »
o Installation brutale, parfois annoncé par épisodes moins abondants. Peut être foudroyante et
inaugurale
o 1) Signes de choc : hypotension artérielle avec pincement de la pression artérielle, marbrures,
tachycardie.
o 2) Signes de détresse respiratoire aiguë avec dyspnée de repos, encombrement bronchique.
o Une hémoptysie massive est parfois foudroyante avec mise en jeu immédiate du pronostic vital.
On ne sait pas comment une hémoptysie va évoluer : toutes hémoptysies nécessitent une
hospitalisation et un bilan.
CAT face à une hémoptysie (Important ++)
1. Hospitalisation systématique.
2. Evaluation de la tolérance respiratoire et hémodynamique (critères de gravités).
Typeuses : Léa A. et Stay’Funny Bucket
Correctrice : Joanna C.
UE Respi : Sémio (V.Jounieaux)
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3. NFS + coagulation + bilan pré-transfusionnel : groupe rhésus, RAI (recherche d’agglutinine irrégulière)
en urgence.
4. Localisation du saignement : (facilite le travail d’embolisation du saignement par le radiologue)
o RG thorax (granités post-hémoptoïques).
o Scanner thoracique avec injection de produit de contraste (pour voir les artères bronchiques)
o Endoscopie bronchique (permet geste local : instillation sérum glacé ou sérum adrénaliné)
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Hémoptysie massive ou modérée ne répondant au traitement médical : embolisation artérielle
bronchique (par voie artérielle fémorale).
Cette embolisation n’est pas systématique pour les hémoptysies minimes (geste lourd). L’occlusion de
l’artère bronchique entraine l’arrêt de l’hémoptysie.
4) Dyspnée
Définition : perception anormale et désagréable de la respiration, gêne respiratoire.
Signe fonctionnel subjectif, terminologie variée : essoufflement, souffle court, couplé, blocage,
oppression, mal à respirer, etc.
Motif de consultation majeur.
Rechercher des signes de gravités :
o Toujours rechercher signes détresse respiratoire aigüe.
o Toujours évaluer le retentissement hémodynamique.
Anomalie de respiration
- Respiration se mesure sur 30 secondes au moins. Ne pas préciser au patient qu’on mesure sa
fréquence respiratoire.
- Normale : 12 à 16 cycles/min.
- Apnée : arrêt respiratoire > 10 secondes.
- Hypopnée : diminution du volume courant mais avec fréquence respiratoire normale.
- Bradypnée : <10 cycles /min (exemple : asthme).
- Tachypnée : > 20cycle/min. Polypnée si respiration superficielle avec volume courant réduit.
- Orthopnée : dyspnée en décubitus dorsal complet. (A SAVOIR ++)
o Se quantifie en nombre d’oreillers.
o Améliorée par position assise.
o Traduit l’insuffisance cardiaque gauche
-
Platypnée (A SAVOIR ++) : beaucoup plus rare, dyspnée aggravée par la position assise (désaturation)
o Améliorée par le décubitus dorsal.
o Traduit un shunt droit-gauche (du sang non oxygéné arrive dans la circulation artérielle)
Evaluation : échelle de Sadoul (A SAVOIR ++)
- Stade 0 : absence de dyspnée.
- Stade 1 : dyspnée à l’exercice (montée de 2 étages).
- Stade 2 : dyspnée en montant 2 étages
- Stade 3 : dyspnée en marchant sur terrain plat au rythme d’un accompagnateur.
Typeuses : Léa A. et Stay’Funny Bucket
Correctrice : Joanna C.
UE Respi : Sémio (V.Jounieaux)
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Stade 4 : dyspnée en marchant à son propre rythme avec arrêts fréquents.
Stade 5 : dyspnée pour les gestes élémentaires (habillage, rasage, etc.).
Correspondance avec l’échelle NYHA :
o Stade 1 : pas de dyspnée (stade 1 et 2 de Sadoul).
o Stade 2 : effort moyen (stade 3 de Sadoul).
o Stade 3 : effort modéré (stade 4 de Sadoul).
o Stade 4 : effort léger (stade 5 de Sadoul).
Echelle visuelle analogique
- On donne au patient une barre de 10 cm et on lui
demande de se placer entre dyspnée maximale et
pas du tout de dyspnée.
- Le patient n’a pas la règle, le médecin mesure après
le pointage du patient.
Types de dyspnée et orientation diagnostique
Dyspnée aigüe
Dyspnée chronique
Non bruyante :
- Anémie : pas d’anomalie respiratoire.
o Pneumothorax.
- Troubles ventilatoires obstructifs :
o Embolie pulmonaire.
o BPCO.
o OAP (+ orthopnée).
o Asthme non contrôlé.
- Cornage (dyspnée aiguë avec un bruit inspiratoire) :
- Troubles ventilatoires restrictifs :
o Inhalation corps étranger.
o Cyphoscoliose.
o Tumeur larynx ou trachée extra-thoracique.
o Myopathies.
o Laryngite, œdème Quincke, etc.
ATTENTION : à différencier de l’asthme qui est à
o Maladies neurologiques.
l’origine d’un bruit expiratoire.
- Troubles de la diffusion :
C’est un bruit inspiratoire donc c’est un obstacle à
o Pneumopathies infiltratives
l’écoulement du fluide aérien extra-thoracique
diffuses.
(gorge, larynx, trachée extra-thoracique)
o Embolie pulmonaire.
- Wheezing :
o Sifflement localisé expiratoire.
o Tumeur/sténose trachée intra-thoracique.
- Bradypnée expiratoire sibilante :
o Crise d’asthme ++
o Exacerbation BPCO
o Possible corps étranger (selon contexte)
Rq :Inhalation corps étranger (dyspnée aïgue avec cornage) : manœuvre de Heimlich
-
Dyspnée chronique et BPCO
- Dyspnée : c’est un mauvais signe pronostic.
o Critère du BODE index.
o Non correlée au VEMS (Volume Expiratoire Maximal par Seconde)
o Non corrélée avec PaO2
Typeuses : Léa A. et Stay’Funny Bucket
Correctrice : Joanna C.
UE Respi : Sémio (V.Jounieaux)
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o Corrélée aux capacités musculaires.
En termes de dyspnée : mieux vaut avoir un gros quadriceps et un petit VEMS, qu’un petit quadriceps et
un gros VEMS. Souvent amaigrissement dû à une fonte musculaire
BODE Index : BMI ; Obstruction bronchique ; Dyspnée ; Capacité d’Exercice (TDM-6)
-
Spirale de la dyspnée dans la BPCO (il faut lutter contre le déconditionnement, la limitation de
l’exercice)
o Maladie respiratoire
o Dyspnée (part respiratoire)
 Sédentarité
 Déconditionnement + myopathie
o Aggravation dyspnée (part musculaire)
5) Douleur thoracique (A SAVOIR ++)
- Douleur thoracique aigüe  rechercher en priorité les urgences vitales :
o Syndrome coronarien aigu.
o Embolie pulmonaire.
o Péricardite.
o Pneumothorax
o Dissection aortique.
- Motif : le plus fréquent de visite aux urgences (5% des passages)
- Mécanismes :
o Au niveau de l’appareil respiratoire, seule la plèvre peut être responsable de douleur (ou la
paroi)
Rq : La plèvre est richement innervée tandis que le parenchyme pulmonaire n’est pas innervé.
o Le plus souvent origine médiastinale ou projection d’une douleur provenant d’un organe
extra-thoracique.
o Toujours éliminer une douleur pariétale (reproduite par une douleur à la palpation du thorax)
Principales causes et localisations des douleurs thoraciques
- Douleurs latéro-thoraciques, causes respiratoires :
o Poumons.
o Plèvre.
o Côtes.
o Nerfs intercostaux.
Pour différencier les douleurs pleurales et pariétales, on palpe la paroi thoracique. Si elle est d’origine
pariétale, la douleur est réveillée à la palpation.
- Douleurs projetées au niveau des apex :
o Causes digestives basses : foie, pancréas, colon, estomac, rate.
o Causes digestives hautes : œsophage
- Douleurs retro-sternales, causes vasculaires :
o Aorte.
Typeuses : Léa A. et Stay’Funny Bucket
Correctrice : Joanna C.
UE Respi : Sémio (V.Jounieaux)
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o Myocarde.
o Péricarde.
Types de douleur thoracique et orientation diagnostique (A SAVOIR ++)
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Douleur thoracique + signes respiratoires (+++)
o Fièvre + foyer de crépitants localisés = pneumopathie
o Dyspnée + Silence auscultatoire + abolition VV (vibrations
vocales) + matité = pleurésie.
o Douleur horaire + silence auscultatoire + abolition VV +
tympanisme = pneumothorax.
-
Douleur thoracique + signes cardiaques :
o Souffle insuffisance aortique + abolition 1 pouls périphérique + différence pression artérielle
entre les deux bras = dissection de l’aorte.
o Douleur à l’effort irradiant dans le bras, la mâchoire = Syndrome coronarien aigu.
o Douleur rétrosternale, soulagée par la position penchée en avant, avec frottement péricardique
= péricardite (ECG et écho cardiaque)
Douleur thoracique horaire, violente + examen clinique normal = embolie pulmonaire (++),
(volumineux caillot à l’angioscan)
Douleur thoracique + signes cutanés : Eruption de vésicules le long d’un espace intercostal = zona.
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Recherche de signes de gravités
- Toujours recherche signes de détresse respiratoire aigüe :
o Polypnée.
o Cyanose.
- Toujours évaluer le retentissement hémodynamique :
o Tachycardie.
o Hypotension artérielle.
o Sueurs malaise.
o Syncope.
- Douleur thoracique aiguë avec signes de gravité :
o Syndrome coronarien aigu.
o Pneumothorax compressif.
o Embolie pulmonaire massive.
o Péricardite avec tamponnade.
o Dissection aortique.
Typeuses : Léa A. et Stay’Funny Bucket
Correctrice : Joanna C.