X Congrès de la Société internationale francophone d’ORL et de chirurgie cervico-faciale A

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La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale - n° 308 - janvier-mars 2007
Xe Congrès de la Société internationale
francophone d’ORL et de chirurgie cervico-faciale
Xth Congress of ENT french-speaking communities
IP D. Bouccara*, I. Mosnier**
Mots-clés : Sténoses laryngotrachéales de l’adulte - Ron-
chopathie - Rhinologie - Vertiges - Imagerie et oreille
moyenne - Imagerie des surdités de l’enfant.
Keywords: Laryngotracheal stenosis in adult - Snoring -
Rhinology - Vertigo - Imaging and middle ear - Imaging and
deafness in children.
Les organisateurs de ce congrès (Toulouse, 20-22 avril
2006), les Prs Bernard Fraysse et Elie Serrano, ont pro-
posé aux participants des tables rondes, des ateliers, des
lectures et des sessions de communications libres abordant
l’ensemble des thématiques de la spécialité et associant des
intervenants français et francophones.
STÉNOSES LARYNGOTRACHÉALES DE L’ADULTE
Il s’agit d’une pathologie peu fréquente, mais qui, d’une part, a
des expressions diff érentes selon les pays et, d’autre part, béné-
fi cie de nouvelles thérapeutiques (stent). D’emblée, B. Guerrier
(Montpellier) a rappelé que deux types de facteurs infl uencent
la prise en charge : les caractéristiques de la sténose (sa topo-
graphie, son aspect évolutif ou séquellaire, son étiologie) et
l’état général du patient, en particulier cardiorespiratoire et
neurologique. Dans le cadre du bilan préthérapeutique, A. Lazrak
(Maroc) propose, d’une part, une évaluation endoscopique de
la sténose – laryngoscopie directe à l’optique de 90°, vidéo-
endoscopie et scanner hélicoïdal avec reconstructions 3D –,
d’autre part, un bilan du retentissement respiratoire (EFR avec
courbes débit-volume, gazométrie) et, enfi n, un bilan général.
Il insiste sur la recherche de lésions associées : trachéomalacie,
fi stule œsotrachéale et refl ux gastro-œsophagien. Les sténoses
non rattachées à une intubation ou à une trachéotomie ont des
causes variables, comme l’a montré B. Mostafa (Égypte). Il peut
s’agir d’accidents de la voie publique, du travail ou de tentatives
de suicide, voire d’attentats. Les lésions laryngotrachéales sont
parfois très complexes et peuvent nécessiter des thérapeutiques
diverses : résections, plasties, résections osseuses ou cartila-
gineuses avec remplacement par du matériel costal, septal ou
épiglottique. La voie endoscopique est utilisée dans un certain
nombre de cas présentés par G. Lawson (Belgique). Les moda-
lités sont soit la désobstruction simple, soit la chirurgie laser,
ou encore la dilatation et la calibration en prenant en compte
les éventuelles lésions séquellaires de type granulomes. Il est
possible d’associer des thérapeutiques locales (mitomycine, cor-
ticoïdes). Enfi n, C. Righini (Grenoble) a présenté des résultats à
long terme sur l’utilisation des endoprothèses trachéales (stent).
Elles sont réservées aux contre-indications de la chirurgie “à ciel
ouvert”. Les indications sont liées à l’état général du patient, à la
longueur de la sténose et à sa distance par rapport à la carène et
au plan glottique. En eff et, la prothèse doit dépasser les limites
supérieure et inférieure de la sténose d’un centimètre. La mise
en place est réalisée sous vidéobronchoscopie et anesthésie
générale par “jet-ventilation”. Les résultats montrent une stabilité
du bénéfi ce avec le temps.
RONCHOPATHIE
Les indications et résultats de la radiofréquence ont fait l’objet
de plusieurs communications. J. Huth (Périgueux) insiste sur
les contre-indications de cette technique : absence de surpoids
majeur (IMC < 26), d’hypertrophie amygdalienne importante
et de voile à implantation postérieure. Elle recommande
une anesthésie locale de contact suivie d’une infi ltration sur
trois points avant de réaliser la radiofréquence en profondeur
durant 20 secondes. Elle met en garde sur la possibilité de modi-
fi cations phonatoires selon la langue parlée (espagnol, arabe…).
Notons qu’elle utilise la radiofréquence au niveau du voile et
de la luette, des cornets, des amygdales, mais aussi au cours de
la chirurgie cutanée : exérèse de lésions, traitement des télan-
giectasies, du xanthélasma et du rhinophyma. L’étude présentée
par C. Conessa (Paris) a montré que, lors de la radiofréquence
vélaire, la réalisation de six points de ponction n’améliorait pas
les résultats sur le ronfl ement par rapport à la technique utili-
sant quatre points de ponction. L’amélioration du ronfl ement
est obtenue dans les deux tiers des cas après deux séances avec
les deux méthodes. La réalisation d’un traitement “étagé” par
radiofréquence sous anesthésie générale avec ventilation par
cathéter transcricotrachéal a été présentée par P. Rombaux
(Louvain). Elle est proposée en ambulatoire à des patients pré-
sentant une ronchopathie simple ou un syndrome d’apnées du
sommeil (SAS) modéré. Elle combine trois sites thérapeutiques :
cornets inférieurs, voile avec uvulectomie, et base de langue où
sont réalisées quatre “travées”. Les complications sont rares :
* Service d’ORL, hôpital Beaujon, Clichy.
** Service d’ORL, hôpital Louis-Mourler, Colombes.

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emphysème sous-cutané et épistaxis essentiellement. Les dou-
leurs sont plus marquées qu’avec la méthode sous anesthésie
locale, mais moins importantes que pour une uvulopharyngo-
plastie (UPP) ou un traitement pratiqué au laser. Pour l’auteur,
cette technique a l’avantage de réaliser le traitement global en
une seule session. S’agissant des orthèses d’avancée mandibu-
laire, l’étude présentée par B. Navailles (Valence) a porté sur
un modèle utilisant une retenue de l’avancée mandibulaire, et
non une propulsion, conservant ainsi une certaine mobilité.
Le questionnaire obtenu auprès de plus de 100 patients avec
un recul moyen d’utilisation de 16 mois montre la tolérance,
l’observance et l’effi cacité de ce type d’orthèse sur le ronfl ement
et le SAS quand il est présent.
RHINOLOGIE
V.J. Lund (Londres) a rappelé que les tumeurs malignes rhino-
sinusiennes représentaient 3 % de l’ensemble des cancers de
la tête et du cou, soit 1 nouveau cas sur 100 000 habitants par
an. Une analyse rétrospective de 1 000 cas (1970 à 2001) a
constaté une grande variété histologique, l’adénocarcinome,
l’esthésioneuroblastome et le chondrosarcome étant les types
histologiques les plus fréquents, ainsi qu’un pronostic assez
défavorable du fait de la proximité de l’orbite et de la base
du crâne (survie < 1 an lorsqu’ils sont envahis) et de l’exten-
sion souvent importante lors du diagnostic de ces tumeurs,
qui restent longtemps asymptomatiques. Le taux de survie a
cependant doublé depuis 30 ans, en particulier pour l’esthé-
sioneuroblastome (77 % à 5 ans et 53 % à 10 ans). La résection
endoscopique de ces tumeurs malignes est parfois possible, en
fonction de l’envahissement de l’orbite, de la base du crâne et
des apophyses ptérygoïdes. La résection chirurgicale doit être
identique à celle qui serait réalisée par voie externe, guidée par
des analyses histologiques extemporanées, le patient devant
être prévenu de la possibilité d’une voie exofaciale. L’intérêt de
la voie endoscopique réside dans un taux de complications très
faible, une hospitalisation courte, et la possibilité d’une radio-
thérapie rapide après la chirurgie. Elle nécessite un chirurgien
expérimenté et impose une surveillance à vie. La chirurgie
rhinologique assistée par ordinateur chez l’adulte et l’enfant a
été abordée par M. Caversaccio (Berne) et P. Froehlich (Lyon).
Les deux intervenants ont l’expérience de la chirurgie assistée
par ordinateur depuis 1997. La précision est de 0,6 à 1,5 mm
pour le système BrainLab
®
, mais elle est parfois moins bonne
du fait d’erreurs dans l’acquisition et la fusion des images ou
d’erreurs humaines. Des complications chirurgicales malgré
l’utilisation de la navigation assistée par ordinateur sont rap-
portées (trois brèches de la base du crâne sur 10 000 cas aux
États-Unis ; 2 procédures sur 62 en Allemagne). Il n’existe pas
d’indication absolue de la chirurgie assistée par ordinateur, mais
des indications relatives : reprises chirurgicales, tumeur, chirur-
gie après traumatisme. Chez l’enfant, elle permet de raccourcir
la durée opératoire des ethmoïdectomies pour mucoviscidose
(57 mn au lieu de 125 mn), d’élargir le geste latéralement lors
de la chirurgie de l’atrésie choanale, et d’améliorer l’abord du
sphénoïde, la réalisation des dacryorhinostomies, le repérage
des brèches de la base du crâne et des tumeurs (fi bromes naso-
pharyngiens, craniopharyngiomes, etc.). Dans le futur vont
se développer le couplage avec l’IRM au bloc opératoire et le
couplage avec la robotique.
VERTIGES
M.J. Estève Fraysse (Toulouse) propose une approche systémati-
sée et pratique des vertiges en consultation. En période de crise
vertigineuse rapportée par le patient, il doit exister des signes
d’examen pour affi rmer l’atteinte vestibulaire. Il s’agit d’un nys-
tagmus spontané, dont l’analyse est au mieux réalisée sous vidéo-
nystagmoscopie, ou de signes d’ataxie vestibulaire : déviation
des index et instabilité à la manœuvre de Romberg. Dans le cas
contraire, le trouble rapporté est d’une autre origine, cardiovas-
culaire en particulier. En dehors des crises, l’interrogatoire et les
résultats des examens audiovestibulaires contribuent à authentifi er
la cause. Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est la
cause le plus fréquente. M. Toupet (Paris) en précise les modalités
thérapeutiques. Actuellement, il utilise la manœuvre d’Epley
préférentiellement à la manœuvre libératoire. Dans le cadre du
VPPB du canal postérieur (85 % des cas rencontrés), elle consiste
à tourner doucement la tête du patient allongé en partant du côté
sain, en ne la décollant pas par rapport au plan de rotation. La
rotation est lente : 30 à 60 secondes. L’apparition d’un vertige
en cours de rotation témoigne de l’effi cacité de la manœuvre. Le
patient est alors laissé immobile au moins 5 minutes. En l’absence
de déclenchement du vertige, une deuxième rotation sur 360°
peut être réalisée, voire une troisième. Il faut parfois déplacer la
tête dans la direction verticale ou incliner le lit d’examen pour
obtenir l’eff et thérapeutique, qui est identifi é par la survenue d’un
vertige. En cas d’échec, il propose alors l’utilisation secondaire
de la manœuvre libératoire “classique”. Le diagnostic de VPPB
doit être remis en cause devant des signes atypiques : nystagmus
provoqué lors des manœuvres diagnostiques se prolongeant
au-delà de quelques minutes, nystagmus vertical, en particulier
inférieur, ou oblique, association de céphalées ou d’une ataxie
importante. Ces anomalies sont souvent révélatrices d’atteintes
centrales se présentant comme des VPPB.
IMAGERIE ET OREILLE MOYENNE
Pour F. Veillon (Strasbourg), une tomodensitométrie (TDM)
bien faite de l’oreille moyenne doit comporter systématique-
ment des coupes fi nes axiales et coronales, des coupes sur les
fenêtres rondes et ovales ainsi que des coupes obliques sur la
longue apophyse de l’enclume. La canal semi-circulaire externe
doit être bien visualisé dans son axe. L’imagerie par résonance
magnétique nucléaire (IRM) est indiquée en cas de suspicion
de complication cérébrale (thrombophlébite du sinus latéral,
abcès, hernie méningoencéphalique, etc.). Un cholestéatome

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Interview du Pr Abdelhamid Benghalem,
président de la Société marocaine d’ORL
Vous organisez le prochain congrès de la So-
ciété francophone d’ORL du 29 au 31 mai 2008, à Marrakech.
Quels sont les principaux objectifs de ce congrès ?
Les objectifs sont multiples :
– Perpétuer ce congrès, dont la langue offi cielle est le français. Ce n’est pas une
lapalissade, car les congrès francophones se font de plus en plus rares...
– Permettre les échanges d’expériences des diff érentes écoles.
– Favoriser les rencontres et présentations de résidents et d’internes souhaitant
faire des formations en France ou dans d’autres pays francophones, car la langue
française reste leur langue exclusive.
– En n, permettre les retrouvailles amicales des anciens chefs, résidents et internes.
À l’heure où la circulation des informations, en particulier par Internet, se fait
essentiellement en langue anglaise, pensez-vous que la tenue d’une réunion
internationale en français ait toujours sa place ?
Je pense qu’il est d’autant plus important de continuer à communiquer et à échan-
ger en langue française, le plus bel exemple étant le site de la SFORL, extrêmement
visité, et le site “docadoc”, dont j’ai reçu 3 024 mails en un an. Je les garde dans un
 chier, car ils constituent une banque de cas cliniques intéressants ou rares, et de
plus en français.
Vis-à-vis de la formation des ORL, pensez-vous que les échanges avec les
équipes françaises conservent leur place ?
Encore plus dans mon pays, où le français est la langue dominante et où les rési-
dents sont rarement anglophones ou ne maîtrisent pas l’anglais.
Connaissant votre intérêt et votre expérience en matière d’otologie et d’otoneu-
rologie, quels sont pour vous les perspectives de développement dans ces disci-
plines dans les dix années à venir ?
Je pense que, vu les avancées des dernières années en implantation, tous disposi-
tifs confondus, en imagerie, en technologies nouvelles appliquées à la médecine,
ce qui nous attend dans les dix années à venir nous surprendra à plus d’un titre,
en matière de génie génétique et de culture cellulaire : cela bouleversera certaine-
ment notre attitude vis-à-vis des surdités, de l’implantation cochléaire, de la NF2,
de la prévention, des traitements moléculaires in situ (porte-électrodes délivrant
des médiateurs chimiques intracochléaires). Le plus dur sera de se former et de se
battre pour développer la formation en langue française sans s’isoler des Anglo-
Saxons, et également de s’équiper, car la santé est de plus en plus “richesse-dé-
pendante”. En fait, le plus facile restera de diff user le savoir.
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est suspecté en cas d’opacité arrondie dans l’attique externe (la
même image située dans l’hypotympan a en revanche peu de
chances de signaler un cholestéatome). L’ IRM avec des séquen-
ces T1 + gadolinium, des séquences de diff usion et des séquences
liquidiennes permet de faire, dans 97 % des cas, le diagnostic
positif si le cholestéatome mesure plus de 5 mm. Il apparaît alors
sous la forme d’une opacité blanchâtre en séquence de diff usion,
ne se rehaussant pas après injection de gadolinium. Si l’opacité
correspond à de la fi brose, elle prendra le contraste mais de
façon très tardive (une demi-heure à trois quarts d’heure après
l’injection de gadolinium). F. Veillon (Strasbourg) a par ailleurs
rappelé que, en cas de malformation de l’oreille moyenne, une
malformation de l’oreille interne associée doit être recherchée,
qu’en cas d’otospongiose il fallait étudier systématiquement le
trajet du facial et rechercher un blocage de la tête du marteau
ainsi qu’un blocage de la fenêtre ronde associée (10 % des cas),
qui est de moins bon pronostic pour le résultat fonctionnel, et
qu’une otite séro-muqueuse unilatérale persistante chez l’adulte
doit faire rechercher un méningiome.
Lors de ces lectures en otologie, M. Gersdorff (Bruxelles) a rap-
pelé que la prise en charge chirurgicale du cholestéatome n’est
plus systématique mais “individualisée”, c’est-à-dire orientée
en fonction des extensions : voie transcanalaire externe avec
reconstruction du cadre par du cartilage en cas de cholestéatome
épitympanique avec extension latérale limitée, tympanoplastie
en technique fermée (TF) en cas d’extension antérieure avec
sacrifi ce ossiculaire à la demande, TF avec tympanotomie pos-
térieure en cas de cholestéatome mésotympanique avec exten-
sion vers le sinus tympani, technique ouverte si le patient est
multiopéré, avec une mastoïde éburnée. La technique ouverte
n’empêche pas les cholestéatomes résiduels, rapportés dans 4
à 20 % des cas dans la littérature. La fi abilité et la sensibilité de
l’imagerie permettent de surveiller les patients (TDM avec IRM
au moindre doute) et d’éviter, dans 80 % des cas, une chirurgie
de révision, auparavant systématique. Il est donc impératif de
réaliser l’exérèse du cholestéatome et la reconstruction ossi-
culaire et du cadre en un temps, sauf en cas de cholestéatome
diff us et très infecté, pour lequel le deuxième temps est conseillé.
Cette attitude implique une analyse clinique attentive et une
collaboration avec les radiologues.
IMAGERIE DES SURDITÉS DE L’ENFANT
L’étude rétrospective présentée par M.N. Calmels (Toulouse) a
porté sur l’analyse de l’IRM de 87 enfants en cours de bilan pour
une implantation cochléaire. Les résultats montrent la présence
d’anomalies dans 43 % des cas. Les étiologies de la surdité étaient
diverses : malformations de l’oreille interne, infections, ano-
malies du nerf cochléaire… Si, dans certains cas, les anomalies
constatées à l’IRM sont corrélées à des atteintes spécifi ques (mal-
formation cochléaire, anomalie du signal de l’oreille interne), il
existe un certain nombre d’anomalies cérébrales non spécifi ques,
comme, par exemple, des anomalies de la substance blanche. Ces
situations ont conduit à réaliser des compléments de bilan neu-
rologique, métabolique, génétique et infectieux. L’autre élément
à prendre en compte est la présence d’un handicap associé à la
surdité et qui peut s’accompagner d’anomalies radiologiques. Les
résultats de l’implantation cochléaire chez ces enfants montrent
que ces anomalies radiologiques non spécifi ques, sans handi-
cap associé, ne s’accompagnent pas de résultats fonctionnels
inférieurs par rapport aux cas sans anomalie radiologique. Cela
n’est pas le cas en présence d’un polyhandicap. La découverte
de ces anomalies non spécifi ques à l’IRM doit donc conduire
à réaliser un bilan complémentaire, mais ne représente pas un
facteur de mauvais pronostic de l’implantation cochléaire dans
les cas analysés.
Le prochain congrès francophone sera organisé du 29 au
31 mai 2008 à Marrakech, Maroc. ■