8 | La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 323 - octobre-novembre-décembre 2010
CONGRÈS
RÉUNION
L’IRM est également contre-indiquée si la clairance
de la créatinine est inférieure à 30 mg/mn. En
l’absence d’injection de gadolinium, le risque est
simplement de passer à côté d’un petit neurinome,
ce qui, en pratique, a peu de conséquences chez le
sujet âgé.
Le Dr F. Cyna-Gorse a illustré son propos par 5 cas
cliniques.
Le premier est celui d’un homme de 77 ans, qui avait
des antécédents d’artérite des membres inférieurs
et de pontage coronarien, venu consulter pour un
vertige brutal ; l’examen neurologique était normal.
Le problème dans ce contexte était d’éliminer un
AVC. Un scanner a donc été effectué en urgence, qui
a montré des hématomes sous-duraux d’âge varié,
qui ont été pris en charge par les neurochirurgiens.
Un homme de 82 ans vient consulter pour des troubles
de l’équilibre aigus isolés. Du fait d’un antécédent
d’infarctus du myocarde en 1997 et de signes défici-
taires centraux à l’examen neurologique, une IRM a
été réalisée, qui a montré un hypersignal du pédoncule
cérébral droit et du cervelet. L’angio-IRM a révélé une
thrombose de l’artère vertébrale droite. Il s’agissait
d’un AVC de la fosse postérieure, qui a pu être pris en
charge en urgence dans un centre spécialisé.
Une femme de 73 ans, traitée pour hypertension
artérielle et un diabète non insulinodépendant
et qui avait été opérée d’un schwannome vesti-
bulaire, se plaignait de vertiges et de céphalées.
L’IRM montrait une leucoaraïose supratentorielle
étendue, qui se manifestait par des hypersignaux
diffus non spécifiques et de la substance blanche, et
un petit neurinome intracanalaire. La leucoaraïose
est fréquente après 50 ans et est découverte généra-
lement de manière fortuite. Certains facteurs tels
l’hypertension artérielle, les AVC, l’obésité, l’hyper-
cholestérolémie et le tabagisme sont reconnus
comme étant des facteurs favorisants. Il n’existe
pas de traitement.
La leucoaraïose infratentorielle, située au niveau
du tronc cérébral, est plus fréquente chez les sujets
vertigineux que chez les non-vertigineux.
Chez une femme de 76 ans, venue consulter pour
un VPPB atypique, car récidivant et imparfaitement
guéri par les manœuvres libératoires, l’IRM a montré
un petit schwannome vestibulaire intracanalaire.
Dans cette situation, 3 attitudes sont à discuter,
selon la taille du schwannome, son évolution et l’état
général du patient : surveillance avec une nouvelle
IRM 6 mois plus tard, puis 1 fois par an, puis de plus
en plus espacée ; radiothérapie ; exérèse chirurgicale.
Chez une femme de 78 ans sous clonazépam, venue
consulter pour des vertiges associés à une surdité
de perception et des acouphènes gauches, l’IRM a
montré un énorme schwannome de l’angle ponto-
cérébelleux.
Rééducation et prise en charge
au domicile
D’après une communication
de Mme Stéphanie Couesnon, orthophoniste,
membre de la Sofresc, Puteaux
La prise en charge des patients âgés confrontés à des
troubles de l’équilibre comporte 3 volets : la réédu-
cation proprement dite, mais également la guidance,
avec des recommandations sur l’environnement, et
la lutte contre les facteurs favorisants et aggravants,
qui sont tout aussi importants.
La rééducation vestibulaire s’adresse généralement
aux patients qui ont une préférence visuelle. Elle peut
s’associer à une stimulation spécifique de la proprio-
ception musculo-tendineuse. Elle est aussi utile chez
les patients qui ont une perte du schéma moteur
– ce qui est le cas par exemple dans la maladie de
Parkinson –, qui n’exécutent plus les bons gestes
ou qui n’enchaînent plus les séquences gestuelles
appropriées lors de la marche.
La guidance est adaptée à chaque patient. Elle
consiste à faire accomplir des exercices de marche
les yeux fermés, des demi-tours, des franchissements
de petits obstacles, en apprenant au patient à se
relever.
Au domicile du patient, il faut s’assurer que l’éclairage
est adéquat, tant en intensité qu’en accessibilité, que
le sol n’est pas glissant, ni encombré de tapis ou de
fils électriques, que les objets d’usage quotidien sont
facilement accessibles, qu’il y a si nécessaire des
équipements de sécurité tels que rampes et barres
d’appui. Par ailleurs, il faut vérifier que le patient a
un bon apport protéique et qu’il pratique une activité
physique régulière.
Le prochain congrès de la SFORL aura lieu à Paris,
du 15 au 17 octobre 2011. ■