n 1 Fiche technique L’

EFRN
Fiche à découper et à donner au patient
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no300 - septembre-octobre 2005
Les explorations fonctionnelles
respiratoires nasales (EFRN)
J.F. Papon*
19
Fiche technique n
°
1
n
°
1
Sous la responsabilité de son auteur
*Service ORL, CHU Henri-Mondor, Créteil.
L’ évaluation et la prise en charge
de l’obstruction nasale reposent
sur la corrélation entre la sen-
sation du patient et les résultats de
l’examen clinique ainsi que des exa-
mens complémentaires. Toute modi-
fication pathologique, d’origine mu-
queuse ou architecturale, du calibre
des fosses nasales peut retentir sur
l’écoulement aérien. Les EFRN ont
pour but d’évaluer objectivement la
fonction respiratoire nasale. Les diffé-
rentes techniques mesurent les para-
mètres physiques de l’écoulement
aérien dans les fosses nasales et per-
mettent ainsi de quantifier objective-
ment une plainte et/ou une anomalie
clinique. Les EFRN comportent des
tests complémentaires permettant
d’évaluer le contenu, c’est-à-dire
l’écoulement aérien, et de mesurer le
contenant, c’est-à-dire l’architecture
des fosses nasales.
LES MESURES DU CONTENU
La mesure du débit nasal inspiratoire et
expiratoire de pointe (respectivement
DNIP et DNEP) est réalisable par des
systèmes portatifs reposant sur le
modèle du “peak flow”, utilisé par les
pneumologues. Le patient réalise une
inspiration ou une expiration forcée,
brutale, dans un masque facial relié à
un système de mesure sur lequel un cur-
seur se déplace le long d’une échelle
graduée qui donne la valeur du DNIP
ou du DNEP. Les valeurs normales se
situent entre 100 et 300 l/mn (1). En
dessous de 50 l/mn, l’obstruction nasale
est considérée comme sévère. Le princi-
pal intérêt du DNIP-DNEP réside dans
l’autosurveillance (obstruction nasale
intermittente, traitement médical, etc.),
mais il paraît également sensible et aisé-
ment reproductible dans l’évaluation de
l’obstruction nasale chez un même
patient (2). En revanche, la comparai-
son de valeurs de DNIP ou de DNEP
entre les sujets est très délicate, car ce
test fait appel à des régimes de ventila-
tion forcée, modifiant profondément le
régime d’écoulement des fluides (ten-
dance à l’écoulement turbulent).
La rhinomanométrie est une tech-
nique codifiée (3), réalisée en ventila-
tion de repos, qui permet de calculer
automatiquement la résistance nasale
à l'écoulement de l’air. Ce calcul est
fondé sur la relation physique liant le
débit à la différence de pression (arbi-
trairement définie à 1 cm d’eau) entre
l’entrée (c’est-à-dire le vestibule nari-
naire) et la sortie (c’est-à-dire la
choane). Selon le type d’appareillage,
il faut distinguer la rhinomanométrie
antérieure (RA), la plus utilisée, et la
rhinomanométrie postérieure (RP)
(figure 1). Pour certains, la RP, bien
que plus délicate, serait une méthode
plus précise que la RA pour mesurer
les résistances nasales (4). De plus, la
résistance de chaque fosse nasale
(résistance uninasale) peut être déter-
minée par RA ou RP, alors que la résis-
tance globale des deux fosses nasales
(résistance binasale) ne peut être
mesurée que par RP. La RA est simple
à utiliser chez l’enfant de plus de cinq
ans et l’adulte, alors que la RP
demande une bonne coopération du
patient, ce qui complique son utilisa-
tion avant l’âge de sept ans. Chaque
mesure est généralement faite avant
et après pulvérisation endonasale de
vasoconstricteur, afin d’évaluer la
réversibilité d’une augmentation de la
résistance qui serait le reflet d’une
pathologie muqueuse. Les valeurs nor-
males sont les suivantes : résistance uni-
nasale < 4 cmH2O/l/s (< 3 cmH2O/l/s
après vasoconstricteurs) ; résistance bi-
nasale < 2 cmH2O/l/s (< 1,5 cmH2O/l/s
après vasoconstricteurs). La rhinoma-
nométrie est une méthode d’évalua-
tion sensible et spécifique de l’obs-
truction nasale (5), car les résistances
uninasales sont corrélées à la sensa-
tion d’obstruction nasale homolaté-
rale (6), d’une part, et à l’examen cli-
nique des 2,5 premiers centimètres de
la fosse nasale d’autre part (7). En
revanche, il n’existe pas de corréla-
tion entre les mesures binasales et la
sensation d’obstruction nasale bilaté-
rale (5), et la rhinomanométrie est
beaucoup moins sensible pour éva-
luer les déviations septales moyennes
et surtout postérieures (7). Enfin, la
rhinomanométrie n’est pas réalisable
en cas d’obstruction nasale totale
(absence de débit) ou de perforation
septale.
Le monoxyde d’azote (NO) gazeux est
majoritairement produit par les cellules
épithéliales de la muqueuse des fosses
nasales et des sinus. L’étude du débit de
NO nasal est réalisée en pratique cou-
rante dans certains centres et pourrait
avoir des applications futures dans l’éva-
luation de l’inflammation allergique, où
ce débit s’élève (8), et dans le dépistage
des dyskinésies ciliaires primitives, où il
s’effondre (9).
LES MESURES DU CONTENANT
La rhinométrie acoustique est un test sta-
tique permettant d’évaluer la géométrie
des fosses nasales (figure 2).Fondée sur
l’analyse de la réflexion d’une onde
acoustique sur des variations de calibre,
cette méthode donne une courbe de
surface de la cavité nasale en fonction
de la distance par rapport à l’orifice nari-
naire. À partir de cette courbe, plusieurs
volumes reflétant différents comparti-
ments de la fosse nasale sont calculés.
Cependant, cette technique n’est fiable
que pour étudier les cinq premiers cen-
timètres de la fosse nasale, en arrière
✂
Figure 1.
Rhino-
manométrie
postérieure.

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desquels la présence des méats sinu-
siens perturbe la mesure (10). Cette
méthode, rapide et non invasive, peut
être utilisée en pratique courante chez
tous les patients, y compris en cas
d’obstruction nasale sévère. Les
mesures sont faites dans la fosse nasale
droite, puis gauche, avant et après pul-
vérisation endonasale de vasoconstric-
teurs, afin d’évaluer la modification de
la géométrie des fosses nasales après
rétraction muqueuse. La présence
d’une perforation septale rend impos-
sible la réalisation de l’examen. Les
valeurs normales reconnues chez les
sujets caucasiens adultes sont les sui-
vantes : aires de la région de la valve
(première déflexion de la courbe)
>0,5 cm2et aires de la région du méat
moyen (seconde déflexion de la courbe)
> 1,5 cm2(figure 3). Plusieurs études
ont montré une bonne corrélation entre
les données de la rhinométrie acous-
tique, les données de l’examen clinique
(7) et l’imagerie des fosses nasales (11).
Cependant, il n’existe pas de corréla-
tion entre la sensation d’obstruction
nasale bilatérale et les données de la rhi-
nométrie acoustique (5). Jusqu’en 2000,
un des principaux obstacles à la diffusion
de la technique était l’absence de stan-
dardisation des méthodes d’examen et
d’interprétation des résultats. Le comité
de la Société européenne de rhinologie
a publié récemment des recommanda-
tions qui devraient permettre une utili-
sation plus large de cette technique et,
surtout, offrir la possibilité de comparer
les travaux de différentes équipes (12).
Une nouvelle utilisation de cette tech-
nique permet une approche dynamique
en appliquant, au moment de la
mesure, des pression négatives à
l’entrée de la fosse nasale, simulant la
dépression créée lors d’une inspiration
(13). Des mesures de la variation d’aire
en fonction de l’intensité de la dépres-
sion permettent de calculer la com-
pliance de la paroi externe de la fosse
nasale. Cette méthode semble particu-
lièrement intéressante pour mettre en
évidence les collapsus de valve narinaire
et pourrait permettre de mieux étudier
les structures érectiles de la fosse nasale,
particulièrement “distensibles” et sen-
sibles aux variations de pressions (13).
Ces variations de compliance ont été
récemment corrélées aux phénomènes
de limitation de débit inspiratoire (14).
Les indications des EFRN sont à la fois
diagnostiques, car elles permettent de
quantifier le retentissement d’une
anomalie architecturale et d’évaluer la
part muqueuse dans la plainte du
patient, et thérapeutiques, puisqu’elles
permettent de guider et de surveiller
les traitements. La place des EFRN
dans la pratique courante devrait donc
se développer dans l’avenir. Par
ailleurs, elles permettront probable-
ment aussi d’apporter une forme de
réponse dans le cadre d’une problé-
matique de médecine factuelle. ■
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✂
Figure 2.
Rhinométrie
acoustique. Figure 3. Résultats d’une rhinométrie acoustique chez un patient normal (A) et chez un patient
ayant une déviation antérieure de la cloison vers la gauche (B).
3,0
mm2mm2
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
5791113 13 15 17 19 cm cm
57911 151719
AB
Fosse nasale gauche Fosse nasale droite Effet des vasoconstricteurs