Fiche N°14 Test de provocation nasale (TPN) technique

Fiche
technique
Test de provocation nasale (TPN)
N°14
Sous la responsabilité de leurs auteurs
Test de provocation nasale (TPN)
J.F. Dessanges*
Fiche à détacher et à archiver
“Quand un peu de pollen, juste assez pour jaunir le bout des doigts, était appliqué sur la muqueuse nasale, certains des
symptômes du rhume des foins apparaissaient de façon constante”.
Charles H. Blackley, 1873
Depuis cette remarquable première expérimentation “les doigts dans le nez”, la technologie de la provocation nasale s’est
améliorée. Ce test consiste en l’exposition contrôlée de l’organe cible, la muqueuse nasale, à une substance supposée
responsable des troubles des voies aériennes du patient.
La première ligne de défense des voies aériennes est assurée par le nez. S’il n’est pas bouché, il joue un rôle important dans
la filtration, l’humidification, le réchauffement de l’air inspiré. La muqueuse nasale est exposée aux pollutions atmosphériques,
chimiques, physiques ou allergéniques. Chez les sujets atopiques, comme l’avait montré Blackley, le dépôt d’allergènes sur cet
organe cible déclenche une cascade de manifestations.
Dès la première minute, le malade ressent une sensation de prurit nasal et/ou oculaire précédant des éternuements, puis une
rhinorrhée antérieure, voire postérieure. Enfin, quand le nez ne coule plus, on peut établir des scores cliniques ; malheureusement, la subjectivité des patients est aléatoire vis-à-vis de l’obstruction nasale. Des méthodes d’évaluation sont alors souvent nécessaires pour objectiver ce trouble : la mesure de la résistance nasale des voies aériennes (RNA) en inspiration qui va
quantifier la gêne à l’écoulement de l’air et, plus simplement, la mesure du peak-flow nasal inspiratoire (PFNI).
MATÉRIEL
La rhinomanométrie. Elle consiste en l’enregistrement simultané de la différence de pression narino-choanale (⌬P) et du débit aérien
nasal (V) au cours du cycle ventilatoire. Le rapport ⌬P/V détermine la résistance nasale (RN). Le débit est mesuré par un pneumotachographe (PNT) et la différence de pression par un capteur relié à une sonde buccale maintenue entre les lèvres serrées.
La rhinomanométrie est dite postérieure (RP) quand la respiration se fait à l’aide d’un masque nasal. De ce fait, on mesure la
résistance des deux narines : résistance nasale totale (RT).
La rhinomanométrie est dite antérieure (RA) quand on mesure la résistance d’une seule narine, l’autre étant artificiellement
obstruée. Il faut ensuite mesurer la résistance de l’autre narine.
La résistance totale est calculée selon la formule : 1/RT = 1/R droite + 1/R gauche .
La RA met en évidence le cycle nasal. Au repos, la respiration nasale s’effectue par une seule narine, l’autre étant plus ou
moins bouchée par un mécanisme vasomoteur : vasodilatation des plexus veineux de la muqueuse nasale (effet “air bag”).
Toutes les deux heures environ, changement de narine : celle qui est bouchée se débouche et, inversement, l’autre se bouche !
Il faut connaître ce phénomène car, lors de tests de provocation nasale, certains patients déclarent avoir une narine bouchée,
ce qui peut fausser le score clinique. En revanche, la RA permet de dépister des anomalies des conduits, lesquelles persistent
après usage de pulvérisations de vasoconstricteurs.
Le PNIF fonctionne à l’inverse du peak-flow classique. Il suffit de faire une inspiration nasale maximale, bouche fermée.
L’appareil est muni d’un masque facial étanche.
COMMENT PRATIQUER UN TEST DE PROVOCATION NASALE (TPN) ?
* Service de physiologieexplorations fonctionnelles,
hôpital Cochin, Paris.
Le test sera pratiqué en dehors des périodes d’exposition à l’allergène. Ex. : le TPN pollen de graminée se fera en hiver.
1. Demander au patient d’arrêter la prise d’antihistaminique 7 jours avant le test.
2. Reconvoquer, après traitement, les patients souffrant de rhinopathie infectieuse ou d’une obstruction nasale.
3. Mesurer le VEMS avant le TPN : s’il existe une obstruction bronchique nette, le TPN est déconseillé, car il peut, lors d’une
fausse manœuvre (inhalation bronchique), provoquer un bronchospasme sévère.
4. Préparer la solution allergénique (Laboratoires Allerbio et Stallergenes). L’allergène lyophilisé est mis en solution avec du
sérum physiologique dans des flacons munis d’un bouchon aérosolisateur qui, à chaque activation manuelle, nébulise
0,1 ml d’un aérosol dont les particules ont un diamètre favorable au dépôt nasal par impaction (MMD : 57,4 µm).
5. Les solutions sont préparées à des dilutions croissantes exprimées en IR/ml (IR : indice de réactivité). En général, la dose
de départ est de 1 IR et la dose cumulée maximale est de 3 à 5 IR.
6. Les poudres non solubles peuvent être déposées à l’aide d’un écouvillon sur la muqueuse du cornet inférieur de chaque narine.
La Lettre du Pneumologue - Vol. IV - n° 2 - mars-avril 2001
I
Test de provocation nasale (TPN)
DÉROULEMENT DU TEST DE PROVOCATION NASALE
Antérieure, postérieure et importante
3
Obstruction
Aucune gêne
Gêne modérée
1 narine obstruée
2 narines obstruées
0
1
2
3
Prurit
Nasal
Oculaire
Gorge et/ou palais
1
1
1
Conjonctivite
1
TOTAL
Test positif
● Doublement des RN.
● Chute du PNIF > 40 % de la valeur initiale.
● Réponse dose-dépendante.
● Score clinique ≥ 5.
Test négatif
Doubler la dose d’allergène.
CONCLUSION
Si l’on suit un protocole rigoureux, les risques de bronchospasme sont nuls. Certes, le nez est bouché, mais les bronches restent
libres. À la fin du test, on peut améliorer le confort des patients en leur donnant un antihistaminique. Grâce à sa relative facilité, son innocuité et sa spécificité, le TPN apporte la solution en cas de discordance entre la clinique, le test cutané et un RAST
douteux. Il est souhaitable de toujours associer au score clinique une mesure objective de l’obstruction nasale : RN ou PNIF.
NB. : ce test utile est mal classé dans la nomenclature (K15). Certains, à juste titre, le cotent K25, comme un test de provocation des voies aériennes, ce qui est exact, d’autant plus qu’il est recommandé de faire une courbe débit/volume en pré-test.
POUR
E N S AV O I R P L U S . . .
❑ Ghaem A, Dessanges JF, Lockhart A, Martineaud JP. Exploration par rhinomanométrie des malades atteints d’allergie respiratoire. Bull Eur
Physiopath 1986 ; 22 : 443-9.
❑ Ghaem A. La rhinomanométrie. Rev Mal Resp 1996 ; 13 : 191-2.
❑ Druce HM, Schumacher MJ. Nasal provocation challenge. J Allergy Clin Immunol 1990 ; 86 : 261-4.
❑ Lebel B, Bousquet J, Morel A et al. Correlation between symptoms and the threshold for release of mediators in nasal secretions during nasal challenge with grass-pollen grains. J Allergy Clin Immunol 1988 ; 82 : 869-77.
❑ Phagoo SB, Watson RA, Pride NB. Use of nasal peak-flow to assess nasal patency. Allergy 1997 ; 52 : 901-8 .
II
La Lettre du Pneumologue - Vol. IV - n° 2 - mars-avril 2001
Fiche à détacher et à archiver
Le patient doit être assis et au repos pendant 10 minutes avant le TPN. Il est informé sur le déroulement du test (DIP) en
insistant particulièrement sur le fait qu’il ne doit pas respirer par le nez, ni renifler, lors de l’administration des solutions, sinon
le TPN deviendra un TP bronchique, ce qui est beaucoup plus gênant et dangereux. Il sera prévenu des différents symptômes
qui apparaîtront : picotements, éternuements, écoulement et obstruction nasale.
Le patient étant informé, on procède au protocole suivant :
● mesure des résistances nasales (RN) de base et/ou du PNIF ;
● TPN-placebo, le sujet étant en apnée, bouche ouverte :
– pulvérisation de 0,10 ml de sérum physiologique, ou dépôt de lactose
(poudre inerte) dans chaque narine et immédiatement mise en place d’un
pince-nez, qui est enlevé au bout de 10 minutes : mouchage (ce temps peut
Nom et prénom
Date d’examen
être raccourci) ;
– pause de 2 minutes puis mesure des RN. Les RN ne doivent pas ou peu varier.
Cette phase est utile et nécessaire car elle permet de tester l’effet placebo
SCORE CLINIQUE (LEBEL-BOUSQUET-MOREL)
mais aussi de bien expliquer ce qu’il faut faire et ne pas faire pendant la proSymptômes
Évaluation
Score
vocation pour éviter le passage de l’allergène dans les bronches, ce qui peut
entraîner un bronchospasme sévère. Si les RN post-sérum physiologique sont
Éternuements
<3
0
≤ 2,9 cmH2O.L.s-1 pour un débit de 0,25 L.s-1, le TPN est allergène ;
3à4
1
– T0 : pulvérisation ou dépôt de l’allergène non soluble (ex. : farine) dans
>4
3
chaque narine. Pose du pince-nez ;
Rhinorrhée
Absence
0
– T + 10 minutes : pince-nez retiré, faire moucher le patient, attendre 5, voire
Antérieure et modérée
1
10 minutes ;
Postérieure
1
– T + 5 à 20 minutes : mesure des RB ou du PNIF, score clinique.
Antérieure et postérieure
2