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FICHE À DÉTACHER
La Lettre du Cardiologue • n° 459 - novembre 2012 | I
fiche
pratique
Sous la responsabilité de son auteur
n° 14
F. Descoutures*
* Hôpital Bichat, Paris.
L
a stratégie de surveillance du patient coronarien
revascularisé ne doit pas être seulement focalisée
sur la détection d’une resténose intrastent ou sur la
dégénérescence d’un pontage aortocoronarien, elle doit
aussi évaluer le statut fonctionnel, les symptômes et la
prévention secondaire.
Le patient doit être revu en consultation 7jours après
une angioplastie, avec un électrocardiogramme (ECG)
et un contrôle du bilan biologique, notamment pour
rechercher une néphropathie aux produits de contraste
iodé. Lafréquence des consultations doit ensuite être
adaptée en fonction de la symptomatologie, de la revascula-
risation (optimale ou non), de sa complexité (angioplasties
complexes, plusieurs stents, etc.), et après un infarctus ou
une revascularisation programmée. Une évaluation clinique
avec ECG tous les 6mois est ensuite recommandée.
Objectifs de la consultation dupatient
coronarien revascularisé
1. Éducation sur la maladie coronarienne, autonomie de
prise en charge
2. Traitement médical optimal, adaptation, tolérance et
observance du traitement
3. Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire
➤Régime et perte de poids
– Recherche d’un indice de masse corporelle (IMC)
inférieur à 25 kg/m
2
et d’un tour de taille inférieur à
94cm pour les hommes et à 80cm pour les femmes
– Recherche d’une perte de poids de 10 % par rapport
au poids initial
– Mesure systématique de l’IMC et du tour de taille à
chaque consultation
➤Arrêt du tabac
– Insister sur son importance à chaque consultation
➤Contrôle de la tension artérielle (TA)
– Rechercher une TA inférieure à130/80mmHg en
insistant sur les mesures hygiénodiététiques
– Privilégier en première intention les bêtabloquants et
les inhibiteurs des enzymes de conversion
➤Contrôle du bilan lipidique
– Premier contrôle 4 à 6 semaines après un syndrome
coronarien aigu et/ou après l’instauration d’un traitement
par statine, puis à 3 mois, puis 1 fois par an
– Contrôle des enzymes musculaires et hépatiques à
l’instauration du traitement, puis 8 à 12semaines après,
puis annuellement ou en cas d’apparition de symptômes
musculaires
– Recherche d’un LDL-cholestérol inférieur à 1g/l, et
même inférieur à 0,7 g/l chez un patient à haut risque
➤Dépistage ou contrôle du diabète
– Glycémie veineuse à jeun annuelle
– Chez le patient diabétique, dosage de la microalbu-
minurie annuelle et recherche d’une HbA1c inférieure
à 6,5 %
4. Modification du mode de vie :
conseiller une activité physique quotidienne soutenue
et régulière pendant 30 à 60 minutes. Des programmes
de réadaptation cardiaque peuvent être proposés aux
patients à haut risque (revascularisation récente, insuf-
fisance cardiaque)
5. Échocardiographie :
une échocardiographie après revascularisation est recom-
mandée (fonction ventriculaire gauche cinétique segmen-
taire) puis durant le suivi si des signes d’évolution de la
maladie coronarienne apparaissent
6. Recherche d’une évolution de la maladie coronarienne
➤ Dépistage d’ischémie : un examen d’imagerie fonction-
nelle (scintigraphie d’effort, échocardiographie de stress ou
IRM) est préféré à l’ECG d’effort dans ce contexte afin de
localiser une éventuelle ischémie résiduelle et d’apprécier
Surveillance du patient coronarien
revascularisé

FICHE À DÉTACHER
II | La Lettre du Cardiologue • n° 459 - novembre 2012
fiche pratique n°14
la cinétique du segment revascularisé. Le tableau reprend
les avantages, les inconvénients et la tarification de chaque
examen. La figure indique à quel moment il convient de
réaliser ce test
➤ Place du coroscanner : le scanner a une place limitée
chez le patient coronarien avéré, surtout si les calcifications
coronaires sont déjà évoluées, et l’interprétation en est
alors difficile. En outre, il n’apporte aucun argument sur
le degré d’ischémie. Il peut être utile pour détecter une
occlusion ou une sténose de pontage, ou bien après une
angioplastie du tronc commun (une imagerie par scanner
ou par coronarographie est conseillée dans les 3 à 12 mois
suivant le geste)
7. Dépistage d’autres localisations de la maladie athéro-
mateuse
8. Vaccin antigrippal annuel ■
•Kohl P, Wijns W, Danchin N et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38 Suppl:S1-S52.
Pour en savoir plus...
Tableau. Avantages et inconvénients des différents examens réalisés dans le cadre de la surveillance du patient coronarien revascularisé.
Avantages Inconvénients Coût (euros)
Épreuve d’effort Disponibilité
Facilité et rapidité de réalisation
Coût
Non localisatrice
Sensibilité : 70 %, spécificité : 80 %
76,80
Échocardiographie
d’effort
Localisation de l’ischémie
Bonne évaluation des atteintes tritronculaires
Informations dynamiques (IM ischémique, obstruction, etc.)
Étude de viabilité
Très bonnes sensibilité et spécificité
Disponibilité
Dépend de l’opérateur
Difficulté de réalisation
Échogénicité
165,31
Échocardiographie
àla dobutamine
Localisation de l’ischémie
Bonne évaluation des atteintes tritronculaires
Informations dynamiques (IM ischémique, obstruction, etc.)
Étude de viabilité
Très bonnes sensibilité et spécificité
Disponibilité
Dépend de l’opérateur
Difficulté de réalisation
Échogénicité
170,66
Scintigraphie
myocardique d’effort
Localisation de l’ischémie
Étude de viabilité
Très bonne sensibilité sauf pour les patients tritronculaires
Très bonne spécificité
Disponibilité
Irradiation
Temps de réalisation long
Coût
Artéfacts (atténuation mammaire, BBG, PM)
494,99
IRM de stress Localisation de l’ischémie
Étude de viabilité
Coût
Très bonnes sensibilité et spécificité
Disponibilité
Temps d’acquisition long
Contre-indication aux porteurs de matériel
ferromagnétique
70,50
Scanner cardiaque Analyse anatomique
Temps d’acquisition court
Disponibilité
Coût
Irradiation
Complication au produit de contraste
Pas d’exploration fonctionnelle
36,37
BBG : bloc de branche gauche ; IM : insuffisance mitrale ; PM : pacemaker.
Figure. Recherche d’ischémie après une revascularisation myocardique.
Recherche d’ischémie après une revascularisation myocardique
par angioplastie transluminale ou par pontage aortocoronarien
Patient asymptomatique
Les recommandations actuelles proposent la réalisation
d’un test d’ischémie de dépistage :
– 2 ans après l’ATL coronaire
– 5 ans après le PAC
En pratique, il est couramment réalisé un test 6 à 9 mois
après revascularisation puis tous les 2 à 5 ans, d’autant plus
fréquemment que le patient est jeune, actif et à risque élevé
Patient symptomatique
Test d’ischémie précoce après le geste
de revascularisation même chez un
patient asymptomatique si :
– revascularisation incomplète ou
suboptimale
– patient tritronculaire ayant des
lésions intermédiaires résiduelles
– post SCA ST+ revascularisé par ATL
primaire ou PAC en urgence ou après
mort subite récupérée
– profession à risque (pilote, plongeur,
conducteur, etc.)
– patient diabétique
– complications durant le geste de
revascularisation ou ATL complexe
– consommateur d’inhibiteur de la
phosphodiestérase de type 5
Syndrome coronarien aigu
avec ou sans sus-décalage
du segment ST
Test d’ischémie oui
non
Résultats : risque intermédiaire ou
élevé (ischémie précoce, pour une
faible charge, large zone)
Réévaluation
coronarographique
Résultats : faible risque (apparition
d’une ischémie pour une charge élevée,
zone très limitée ou pas d’ischémie)
Optimisation
du traitement médical
ATL : angioplastie transluminale ; PAC : pontage aortocoronarien ; SCA : syndrome coronarien aigu.