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n° 14 si : fiche pratique F. Descoutures* Sous la responsabilité de son auteur Surveillance du patient coronarien revascularisé L a stratégie de surveillance du patient coronarien revascularisé ne doit pas être seulement focalisée sur la détection d’une resténose intrastent ou sur la dégénérescence d’un pontage aortocoronarien, elle doit aussi évaluer le statut fonctionnel, les symptômes et la prévention secondaire. Le patient doit être revu en consultation 7 jours après une angioplastie, avec un électrocardiogramme (ECG) et un contrôle du bilan biologique, notamment pour rechercher une néphropathie aux produits de contraste iodé. La fréquence des consultations doit ensuite être adaptée en fonction de la symptomatologie, de la revascularisation (optimale ou non), de sa complexité (angioplasties complexes, plusieurs stents, etc.), et après un infarctus ou une revascularisation programmée. Une évaluation clinique avec ECG tous les 6 mois est ensuite recommandée. 1. Éducation sur la maladie coronarienne, autonomie de prise en charge 2. Traitement médical optimal, adaptation, tolérance et observance du traitement 3. Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire ➤➤Régime et perte de poids – Recherche d’un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 25 kg/m2 et d’un tour de taille inférieur à 94 cm pour les hommes et à 80 cm pour les femmes – Recherche d’une perte de poids de 10 % par rapport au poids initial – Mesure systématique de l’IMC et du tour de taille à chaque consultation ➤➤Arrêt du tabac – Insister sur son importance à chaque consultation * Hôpital Bichat, Paris. F I C H E À D É T A C H E R Objectifs de la consultation du patient coronarien revascularisé ➤➤Contrôle de la tension artérielle (TA) – Rechercher une TA inférieure à 130/80 mmHg en insistant sur les mesures hygiénodiététiques – Privilégier en première intention les bêtabloquants et les inhibiteurs des enzymes de conversion ➤➤Contrôle du bilan lipidique – Premier contrôle 4 à 6 semaines après un syndrome coronarien aigu et/ou après l’instauration d’un traitement par statine, puis à 3 mois, puis 1 fois par an – Contrôle des enzymes musculaires et hépatiques à l’instauration du traitement, puis 8 à 12 semaines après, puis annuellement ou en cas d’apparition de symptômes musculaires – Recherche d’un LDL-cholestérol inférieur à 1 g/l, et même inférieur à 0,7 g/l chez un patient à haut risque ➤➤Dépistage ou contrôle du diabète – Glycémie veineuse à jeun annuelle – Chez le patient diabétique, dosage de la microalbuminurie annuelle et recherche d’une HbA1c inférieure à 6,5 % 4. Modification du mode de vie : conseiller une activité physique quotidienne soutenue et régulière pendant 30 à 60 minutes. Des programmes de réadaptation cardiaque peuvent être proposés aux patients à haut risque (revascularisation récente, insuffisance cardiaque) 5. Échocardiographie : une échocardiographie après revascularisation est recommandée (fonction ventriculaire gauche cinétique segmentaire) puis durant le suivi si des signes d’évolution de la maladie coronarienne apparaissent 6. Recherche d’une évolution de la maladie coronarienne ➤➤Dépistage d’ischémie : un examen d’imagerie fonctionnelle (scintigraphie d’effort, échocardiographie de stress ou IRM) est préféré à l’ECG d’effort dans ce contexte afin de localiser une éventuelle ischémie résiduelle et d’apprécier La Lettre du Cardiologue • n° 459 - novembre 2012 | I Avantages Inconvénients Coût (euros) Épreuve d’effort Disponibilité Facilité et rapidité de réalisation Coût Non localisatrice Sensibilité : 70 %, spécificité : 80 % 76,80 Échocardiographie d’effort Localisation de l’ischémie Bonne évaluation des atteintes tritronculaires Informations dynamiques (IM ischémique, obstruction, etc.) Étude de viabilité Très bonnes sensibilité et spécificité Disponibilité Dépend de l’opérateur Difficulté de réalisation Échogénicité 165,31 Échocardiographie à la dobutamine Localisation de l’ischémie Bonne évaluation des atteintes tritronculaires Informations dynamiques (IM ischémique, obstruction, etc.) Étude de viabilité Très bonnes sensibilité et spécificité Disponibilité Dépend de l’opérateur Difficulté de réalisation Échogénicité 170,66 Scintigraphie myocardique d’effort Localisation de l’ischémie Étude de viabilité Très bonne sensibilité sauf pour les patients tritronculaires Très bonne spécificité Disponibilité Irradiation Temps de réalisation long Coût Artéfacts (atténuation mammaire, BBG, PM) 494,99 IRM de stress Localisation de l’ischémie Étude de viabilité Coût Très bonnes sensibilité et spécificité Disponibilité Temps d’acquisition long Contre-indication aux porteurs de matériel ferromagnétique 70,50 Scanner cardiaque Analyse anatomique Temps d’acquisition court Disponibilité Coût Irradiation Complication au produit de contraste Pas d’exploration fonctionnelle 36,37 BBG : bloc de branche gauche ; IM : insuffisance mitrale ; PM : pacemaker. Recherche d’ischémie après une revascularisation myocardique par angioplastie transluminale ou par pontage aortocoronarien Test d’ischémie précoce après le geste de revascularisation même chez un patient asymptomatique si : – revascularisation incomplète ou suboptimale – patient tritronculaire ayant des lésions intermédiaires résiduelles – post SCA ST+ revascularisé par ATL primaire ou PAC en urgence ou après mort subite récupérée – profession à risque (pilote, plongeur, conducteur, etc.) – patient diabétique – complications durant le geste de revascularisation ou ATL complexe – consommateur d’inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 Patient asymptomatique Les recommandations actuelles proposent la réalisation d’un test d’ischémie de dépistage : – 2 ans après l’ATL coronaire – 5 ans après le PAC En pratique, il est couramment réalisé un test 6 à 9 mois après revascularisation puis tous les 2 à 5 ans, d’autant plus fréquemment que le patient est jeune, actif et à risque élevé Patient symptomatique Syndrome coronarien aigu avec ou sans sus-décalage du segment ST non oui Test d’ischémie Résultats : faible risque (apparition d’une ischémie pour une charge élevée, zone très limitée ou pas d’ischémie) Résultats : risque intermédiaire ou élevé (ischémie précoce, pour une faible charge, large zone) Optimisation du traitement médical Réévaluation coronarographique ATL : angioplastie transluminale ; PAC : pontage aortocoronarien ; SCA : syndrome coronarien aigu. 8. Vaccin antigrippal annuel ■ H C A T É D 7. Dépistage d’autres localisations de la maladie athéromateuse I • Kohl P, Wijns W, Danchin N et al. Guidelines on myocardial revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38 Suppl:S1-S52. C Pour en savoir plus... H E ➤➤Place du coroscanner : le scanner a une place limitée chez le patient coronarien avéré, surtout si les calcifications coronaires sont déjà évoluées, et l’interprétation en est alors difficile. En outre, il n’apporte aucun argument sur le degré d’ischémie. Il peut être utile pour détecter une occlusion ou une sténose de pontage, ou bien après une angioplastie du tronc commun (une imagerie par scanner ou par coronarographie est conseillée dans les 3 à 12 mois suivant le geste) À la cinétique du segment revascularisé. Le tableau reprend les avantages, les inconvénients et la tarification de chaque examen. La figure indique à quel moment il convient de réaliser ce test E R Figure. Recherche d’ischémie après une revascularisation myocardique. F n ° 14 p ra t i q u e f i c h e Tableau. Avantages et inconvénients des différents examens réalisés dans le cadre de la surveillance du patient coronarien revascularisé. II | La Lettre du Cardiologue • n° 459 - novembre 2012
