sevrage ventilatoire du patient neuro-chirurgical
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Sevrage de la ventilation 481 SEVRAGE VENTILATOIRE DU PATIENT NEURO-CHIRURGICAL N. Engrand, P-E. Leblanc. Département d’Anesthésie-Réanimation, CHU de Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre Cedex. INTRODUCTION Le sevrage de la ventilation mécanique constitue une phase essentielle et délicate dans la prise en charge d’un patient de réanimation. Une conférence de consensus française et des recommandations américaines ont récemment fait le point sur les éléments à retenir de la littérature extensive sur ce sujet [1, 2]. Néanmoins la vocation de celles-ci était d’établir un consensus sur les données acquises concernant le cas général du patient intubé et ventilé. Or le patient relevant de soins neuro-chirurgicaux pose un certain nombre de problèmes spécifiques comme l’altération du contrôle de la commande ventilatoire, de la toux ou encore du carrefour pharyngo-laryngé. Peu d’études se sont intéressées aux particularités du sevrage de la ventilation mécanique en neurochirurgie. Toutefois, une bonne compréhension de la physiologie du système respiratoire et de la physiopathologie des atteintes neuro-chirurgicales doit permettre de raisonner logiquement, et ainsi de proposer un protocole de sevrage spécifique aux services de réanimation neuro-chirurgicale comme le recommandent les conférences de consensus. Nous limiterons notre propos au cas des patients de réanimation, à l’exclusion du débat portant sur l’indication d’une sédation avec ventilation en postopératoire d’une chirurgie programmée non compliquée. 1. PHYSIOLOGIE DU CONTROLE NEURO-MUSCUL AIRE DE L A RESPIRATION ET DES VOIES AERIENNES 1.1. CONTROLE DE LA COMMANDE VENTILATOIRE L’expansion pulmonaire peut être réalisée de deux manières : soit par un mouvement inféro-supérieur du diaphragme qui allonge ou raccourcit la cavité thoracique, soit par un mouvement d’expansion-dépression des côtes qui augmente ou diminue le diamètre du thorax [3]. En situation de repos physiologique, l’inspiration est quasiexclusivement assurée par le diaphragme, l’expiration se faisant de façon passive par l’élasticité thoraco-pulmonaire et la contre-pression abdominale. La mise en jeu des muscles respiratoires accessoires permet soit une inspiration (muscles intercostaux externes, sterno-cléïdo-mastoïdien, scalènes, qui provoquent une élévation des côtes et 482 MAPAR 2002 du sternum), soit une expiration active (muscles intercostaux internes, droit abdominal, qui abaissent les côtes et le sternum, et compriment le contenu abdominal contre le diaphragme). Le diaphragme est innervé par le nerf phrénique, qui est constitué principalement de rameaux issus des 3e et 4e racines cervicales. Les muscles respiratoires du cou sont innervés par les branches motrices des nerfs mixtes et des premières racines cervicales, les muscles intercostaux sont innervés par les nerfs intercostaux issus des racines dorsales correspondantes, et les muscles de l’abdomen sont innervés par les cinq derniers nerfs intercostaux. Les centres neurologiques contrôlant la ventilation se composent essentiellement de trois groupes de neurones situés dans la portion dorsale de la medulla oblongata dans le bulbe rachidien, dans la portion ventro-latérale de la medulla oblongata, ainsi que dans le pont (centre pneumotaxique) [3]. Le mécanisme de contrôle le plus important est celui impliquant le groupe respiratoire dorsal, qui est responsable de l’inspiration. Il émet des influx stimulant la contraction du diaphragme de façon périodique et progressive, mais il peut aussi stimuler les muscles intercostaux externes. Ce centre respiratoire est en outre stimulé par les variations de PaCO2 et de PaO2. C’est la PaCO2 qui joue le rôle le plus déterminant dans le contrôle physiologique de la respiration. Le CO2 sanguin diffuse à travers la barrière hémato-encéphalique et dans le LCR, où il produit des ions H+ par la réaction CO2 + H2O H+ + HCO3-. Il existe une zone «chémosensible» à l’ion H+ juste sous la surface ventrale de la medulla, qui se projette directement sur le groupe respiratoire dorsal. Il faut noter que l’effet stimulant d’une hypercapnie ne perdure que 24 à 48 heures, en raison de la compensation rénale, mais surtout de la diffusion de l’ion HCO3- dans le tissu neuronal, qui se combine avec l’ion H+. Le groupe respiratoire dorsal reçoit de plus des afférences sensitives provenant des chémorécepteurs périphériques sensibles à la PaCO2 et à la PaO2. La stimulation des récepteurs sensibles à la PaCO2 induit un effet nettement moindre, mais plus rapide que celle de l’aire chémosensible. Leur fonction pourrait donc être d’augmenter la rapidité de réponse de la respiration à la capnie, lors d’un exercice par exemple. Les récepteurs sensibles à la PaO2 sont quant à eux constitués des corps carotidiens, qui stimulent les afférences sensitives du nerf vague, ainsi que des corps aortiques, qui stimulent le nerf glossopharyngien. Ces récepteurs ne sont, en fait, pas stimulés physiologiquement par la PaO2 elle-même, mais plutôt en circonstance pathologique par l’hypoxémie (PaO2 < 60 mmHg) ou la désaturation de l’hémoglobine artérielle. Le centre pneumotaxique est situé dans la portion dorsale supérieure du pont. Il émet des projections sur le groupe respiratoire dorsal dont l’effet est d’interrompre la stimulation progressive du diaphragme. Son activation a donc pour conséquence de limiter le volume inspiré, et indirectement d’accélérer la fréquence respiratoire. Enfin, le groupe respiratoire ventral est situé en avant du groupe dorsal dans le bulbe rachidien. Son activation n’interviendrait qu’en cas d’hyperventilation, où d’une part il participerait à l’accélération de la fréquence respiratoire, et d’autre part il entraînerait une contraction des muscles expiratoires. Il faut noter que ce système reçoit en outre des afférences des réticulées activatrice et inhibitrice qui rendent compte de l’influence de l’état de vigilance sur la ventilation. Le contrôle volontaire de la respiration est quant à lui exercé par une communication directe entre les centres corticaux et les neurones périphériques commandant les muscles respiratoires. Sevrage de la ventilation 483 1.2. CONTROLE DE L’ACTIVITE RESPIRATOIRE SOUS VENTILATION MECANIQUE Lors de la ventilation mécanique, il a été mis en évidence, outre l’inhibition humorale de la commande ventilatoire (PaCO2 et PaO2), une inhibition extra-humorale de la ventilation [4]. Il a été montré en effet que l’hyperventilation mécanique en elle-même diminuait l’activité inspiratoire à capnie constante [5]. Cet effet est attribué à une diminution de stimulation de mécano-recepteurs musculaires et bronchiques qui émettent des afférences vers les centres bulbaires. Il a été confirmé par d’autres études sous ventilation mécanique en mode contrôlé ou assisté, en particulier en ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VSAI) [6], où il s’associe à une hypocapnie (inhibition humorale) [4]. Il persiste en cas de désafférentation intercostale par lésion médullaire C4-C5. 1.3. CONTROLE DU CARREFOUR PHARYNGO-LARYNGE Le contrôle du carrefour pharyngo-laryngé ou de la déglutition est sous la dépendance de la partie basse du tronc cérébral ainsi que de la partie haute de la moelle [7]. La déglutition est un mécanisme complexe qui doit permettre le passage du bolus alimentaire tout en s’intercalant entre deux cycles respiratoires et en préservant les voies aériennes supérieures (VAS). A la phase initiale, volontaire, lors de laquelle le bolus alimentaire est pressé par la partie postérieure de la langue contre le palais afin de pénétrer dans l’oropharynx, succède une phase automatique contrôlant la progression du bolus à travers la filière pharyngo-œsophagienne. La mise en contact du bolus avec des «zones de récepteurs sensibles à la déglutition», situées sur la partie postérieure de la bouche et sur l’ouverture pharyngée (en particulier sur les piliers amygdaliens) déclenche des influx nerveux transmis par les composantes sensitives des Ve et IXe paires crâniennes au tractus solitarius, à proximité de la medulla oblongata. Une boucle réflexe impliquant la substance réticulée de la moelle et de la portion inférieure du pont (qui sont considérés comme les centres de contrôle de la déglutition) est mise en jeu, via les composantes motrices des Ve, IXe, Xe et XIIe paires crâniennes, ainsi que les premières racines cervicales. La contraction des muscles pharyngés qui en découle aboutit à un mouvement complexe associant, entre autres, une rétraction des replis palato-pharyngés fermant la filière pharyngée afin de ne laisser passer que les objets de petite taille, ainsi qu’une attraction du larynx en haut en avant, refoulant l’épiglotte en arrière. Ce mécanisme permet au larynx de se dévier du passage de l’aliment, et à l’épiglotte d’obstruer l’ouverture laryngée, mais il ne suffit pas à lui seul à assurer la protection efficace des voies aériennes. Celle-ci nécessite en outre une coaptation parfaite des cordes vocale, assurée par les muscles abducteurs innervés par les nerfs récurrents (branches du X). En pratique, une incontinence laryngée peut être source de fausse route, alors que l’exérèse de l’épiglotte n’induit généralement pas de conséquence délétère. Enfin, les centres de contrôle de la déglutition inhibent brièvement les centres respiratoires médullaires, permettant l’interruption de tout cycle respiratoire quel que soit son stade pendant la phase pharyngée de la déglutition. 1.4. CONTROLE DE LA TOUX Les zones sensitives à l’origine du réflexe de toux sont situées sur les voies aériennes supérieures, principalement sur le larynx et la carène, mais les bronchioles terminales et les alvéoles sont aussi sensibles aux stimuli chimiques [3]. Les afférences sensitives sont principalement véhiculées par le nerf vague jusqu’à un centre médullaire. La réaction motrice qui s’ensuit se décompose en une inspiration profonde, puis la fermeture du larynx et de l’épiglotte, et enfin une contraction brutale des muscles abdominaux et 484 MAPAR 2002 respiratoires accessoires permettant l’ouverture forcée de la glotte et l’expulsion brutale de l’air accumulé dans les poumons. De plus, il existe un collapsus des parties non cartilagineuses des bronches et de la trachée, responsable d’une majoration de la pression du flux aérien, permettant ainsi d’augmenter l’expulsion des corps étrangers. 2. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DETRESSE RESPIRATOIRE EN NEUROCHIRURGIE On comprend au vu de la physiologie, que la nécessité de ventilation mécanique, et donc l’aptitude au sevrage dépendra entre autre du niveau de l’atteinte neurologique. En cas de lésion cérébrale avec hypertension intracrânienne (HTIC), il est fondamental de contrôler la capnie, et donc la ventilation-minute. Toutefois, le contrôle de la commande ventilatoire étant essentiellement assuré par des structures situées dans le bulbe, les patients, ayant une atteinte cérébrale ou mésencéphalique quelle qu’elle soit, récupèrent généralement une mécanique ventilatoire satisfaisante, dès lors que la phase de coma aigu avec HTIC est passée. De même, une lésion de la fosse postérieure qui ne comprime pas ou plus le bulbe ne constituera généralement pas non plus un obstacle au sevrage ventilatoire. En revanche, une atteinte bulbaire ou médullaire haute peut rendre impossible le sevrage ventilatoire. Or si les lésions bulbaires sont rares et peu souvent chirurgicales, les traumatismes médullaires cervicaux posent fréquemment un réel problème de sevrage. Dans ce cas, le tableau clinique est fonction du niveau de l’atteinte médullaire et de son caractère complet ou non : si elle se situe au-dessus de C4, la commande phrénique est affectée, et le sevrage ventilatoire est inenvisageable en dehors d’une récupération neurologique au moins partielle (atteinte incomplète). En revanche, lorsque l’atteinte se situe en dessous de C4, la préservation de la commande phrénique permet le plus souvent un sevrage ventilatoire, moyennant une contention abdominale afin de compenser l’hypotonie des muscles abdominaux, et une trachéotomie en cas d’encombrement bronchique dû à une toux inefficace (paralysie des muscles respiratoires expirateurs). Enfin les affections radiculaires ou musculaires systémiques peuvent générer une dépendance ventilatoire prolongée, voire définitive, mais elles constituent un cadre nosologique en elle-même, ne faisant pas l’objet de cet exposé. Plus que la ventilation, ce sont les atteintes de la toux et du contrôle du carrefour pharyngo-laryngé qui risquent de constituer un obstacle à l’extubation trachéale en neurochirurgie. En effet, un trouble de conscience persistant dû à une affection cérébrale supprime toute participation active à la toux, et risque donc de se compliquer d’un encombrement bronchique nécessitant un accès aux voies aériennes supérieures pour des aspirations régulières. De même, une affection du tronc cérébral directe ou indirecte (compression par une tumeur de la fosse postérieure ou de l’angle ponto-cérebelleux) peut compromettre le contrôle du carrefour par les nerfs mixtes, et donc entraîner des fausses-routes, interdisant là encore le sevrage de la prothèse trachéale. Dans ces deux situations, le sevrage ventilatoire doit être dissocié du sevrage de l’intubation, et une trachéotomie devra être réalisée. Enfin il faut noter la fréquence des intubations pré-hospitalières «en catastrophe» chez ces patients neuro-chirurgicaux, dans un contexte de coma brutal avec dyspnée majeure et inhalation. De ces circonstances résultent probablement des traumatismes laryngés, à l’origine de dyspnées laryngées fréquentes lors de l’extubation, même s’il n’a jamais été démontré à ce jour que celles-ci étaient plus fréquentes en neuro-chirurgie que dans les autres spécialités médico-chirurgicales. Sevrage de la ventilation 485 3. LE SEVRAGE VENTILATOIRE. CE QUI EST APPLICABLE AU PATIENT NEURO-CHIRURGICAL DANS LES CONFERENCES DE CONSENSUS L’objectif d’une stratégie de sevrage est de réduire au minimum la durée de ventilation et d’intubation trachéale, et donc leur complications respectives, tout en en limitant les risques d’échec c’est à dire de réintubation, en sachant que celle-ci est correlée avec d’une majoration de 8 fois du risque de pneumopathie nosocomiale et de 6 à 12 fois de la mortalité [2]. Il est important de distinguer les critères pré-requis au sevrage, la conduite du sevrage proprement dit, et les critères prédictifs de succès ou d’échec de l’extubation. Le mode de ventilation optimal à utiliser pendant la période de sevrage a fait l’objet de débats. Ont été proposées : la VSAI avec diminution progressive de l’AI, la ventilation assistée contrôlée (VAC) avec épreuves de ventilation spontanée (VS) sur pièce en T, dont la fréquence et la durée sont à augmenter quotidiennement, ou encore la ventilation assistée contrôlée intermittente (VACI) avec diminution progressive de la proportion des cycles contrôlés. L’intérêt des modes de ventilation assistée plus complexes n’est pas encore précisé [8]. Il est actuellement admis que VSAI et VAC plus épreuves de VS sont supérieures à VACI chez le patient «tout venant» [9, 10]. La raison invoquée de l’échec de la VACI est l’absence de mise au repos effective des muscles respiratoires pendant les cycles ventilés [8]. Fin 2001, deux conférences de consensus ont été publiées, l’une nord-américaine [2] et l’autre française [1]. La vocation des consensus étant d’être utilisable le plus largement possible, les conclusions de ces recommandations sont dans l’ensemble applicables au patient neuro-chirurgical. Toutefois, les données de la littérature concernant ce cas spécifique sont si éparses que les recommandations nord-américaines n’y consacrent aucun chapitre, et que la conférence française n’y consacre que quelques lignes. Il reste que certains points méritent d’être discutés, soit qu’ils sont particulièrement pertinents chez ces patients, soit au contraire qu’ils n’apparaissent pas indiqués. Le bénéfice de la recherche quotidienne de critères pré-requis au sevrage, dès la mise en place de la ventilation mécanique est bien établi depuis l’étude de Ely [11]. Dans ce travail portant sur 300 patients de réanimation médicale, les auteurs ont montré que l’évaluation quotidienne des critères de pré-requis, suivie en cas de positivité d’une épreuve de VS sur pièce en T, permettait de réduire significativement la durée de ventilation, la durée d’intubation, la fréquence des complications, ainsi que le coût de l’hospitalisation en réanimation. Les critères de pré-requis retenus sont mentionnés dans le Tableau I. La conférence de consensus française n’a pas retenu les critères de toux et de FR/VT, mais recommande en revanche la réponse aux ordres simples. Plus récemment, une autre étude prospective a même montré l’intérêt de réaliser tous les jours une épreuve d’interruption de la sédation sur la durée totale de ventilation mécanique [12]. Celle-ci diminuait de 7,3 à 4,9 jours, de même que la durée d’hospitalisation en réanimation, dans une population de patients «médicaux». De ces différents travaux découle la recommandation de l’établissement d’un protocole de sevrage écrit dans chaque service de réanimation, qui doit impliquer au maximum les équipes soignantes, en particulier les kinésithérapeutes [13]. Les critères prédictifs de sevrage difficile retenus par la conférence de consensus relèvent essentiellement de la gravité de la pathologie et du terrain sous-jacent, et ne présentent donc pas de particularité chez le patient neuro-chirurgical. En revanche, les critères prédictifs d’échec d’extubation insistent sur l’existence d’une pathologie neurologique centrale, ainsi que sur l’encombrement bronchique et l’inefficacité de la toux, circonstances éminemment fréquentes en neuro-chirurgie. 486 MAPAR 2002 La conduite du sevrage proprement dit fait appel à une épreuve de VS, réalisée soit sur une pièce en T, soit avec une aide inspiratoire d’environ 7 cm H2O [1]. Cette épreuve doit, au mieux, être mise en route dès que les critères de pré-requis sont réunis. Elle doit durer entre 30 et 120 minutes et aboutir à l’extubation en cas de bonne tolérance [1]. Le succès de cette dernière ne sera attesté qu’après 48 heures de recul. Tableau I Critères pré-requis à l’épreuve de VS dans l’étude de Ely et coll [11], dans la conférence de consensus française [1] et dans les recommandations américaines [2]. Ely et coll • Absence de vasopresseurs ou sédatif • PaO 2 / FiO2 > 200 mmHg • PEP ≤ 5 cm H2O • Réflexe de toux à l’aspiration trachéale • FR / VT < 105.min-1.L-1 (sans aide inspiratoire) Conférence de consensus • Absence de vasopresseurs ou sédatif • FiO2 ≤ 50 % • PEP ≤ 5 cm H2O • Réponse cohérente aux ordres simples Recommandations américaines • PaO 2 ≥ 60 mmHg (FiO2 ≤ 0,4), PEP ≤ 5 à 10 cm H2O, PaO2 /FiO2 > 150 à 300 mmHg • FC ≤ 140 bpm, PA stable, pas ou peu de vasopresseurs • Température < 38 °C • Absence d’acidose respiratoire • Hb ≥ 8 à 10 g.dL-1 • GCS ≥ 13, absence de drogue sédative • Absence de désordre métabolique (hydro-électrolytique) • Résolution de la pathologie aiguë • Sevrage possible d’après le médecin • Toux adéquate 4. SPECIFICITES DU SEVRAGE DU PATIENT NEURO-CHIRURGICAL D’une manière générale la littérature et les recommandations se sont beaucoup intéressées au sevrage de la ventilation en elle-même. Cela concerne en premier chef les patients atteints d’une maladie pulmonaire, ou de la commande centrale. Or, comme nous l’avons vu, le contrôle de la commande ventilatoire est assuré par des centres situés dans la partie inférieure du tronc cérébral. Il en résulte que, passée la phase de coma aigu avec HTIC, et hors complication pulmonaire, les patients ayant une atteinte cérébrale ou mesencéphalique récupèrent généralement une mécanique ventilatoire satisfaisante. De ce fait, le seuil du niveau de conscience autorisant le sevrage doit sans doute être réinterprété pour le cas de la neuro-chirurgie. S’il est licite d’exiger un réveil quasi-complet et une réponse aux ordres simples comme pré-requis au sevrage ventilatoire du patient «tout-venant», ces critères ne sont sans doute pas toujours indispensables chez le patient neuro-chirurgical. Deux études seulement ont évalué de façon prospective la pertinence des critères de sevrage chez le patient neuro-chirugical. Sevrage de la ventilation 487 Dans le travail de Coplin [14], des observateurs extérieurs ont recherché quotidiennement les critères d’extubation chez 136 patients intubés et ventilés pour des pathologies neuro-chirurgicales (78 traumatisés crâniens, 26 hémorragies méningées, 24 AVC, 8 autres). Les critères d’extubation retenus figurent dans le Tableau II. Tableau II Critères d’extubation dans l’étude de Coplin [14] Coplin • Absence de détérioration neurologique clinique • PIC < 20 mmHg et PPC ≥ 60 mmHg (en cas de mesure de PIC) • 90 < pression artérielle systolique < 160 mmHg • 60 < fréquence cardiaque < 120 bpm, absence d’arythmie • PaO 2 / FiO2 ≥ 200 mmHg • PaO 2 ≥ 80 mmHg avec FiO2 ≤ 50 % et PEP ≤ 5 cm H2O • Pression inspiratoire maximale > 20 cmH 2O • FR / VT < 105.min-1.L-1 • VE spontané ≤ 12 L.min-1, mais ≥ 80 % du VE spontané sous ventilateur • Absence de chirurgie programmée dans les 72 heures • Absence d’hyperventilation délibérée • Absence de lésion du rachis cervical Ces critères n’étaient pas communiqués aux médecins responsables des soins des patients. De plus une évaluation semi-quantitative de l’atteinte des VAS (score ACS : airway care score) était effectuée quotidiennement, portant sur les items suivants : toux spontanée, réflexe nauséeux, quantité, viscosité et aspect des expectorations, fréquence des aspirations. Les principaux résultats étaient que 73 % des patients étaient extubés dans les 48 heures après que les critères d’extubation étaient réunis (groupe «sans délai», constitué à posteriori), contre 37 % plus de 48 heures après (groupe «délai»). Les patients du groupe «délai» développaient davantage de pneumopathies (38 vs 21 %, p < 0,05) et restaient significativement plus longtemps en réanimation ainsi qu’à l’hôpital. Des scores de Glasgow (GCS) et les ACS plus bas expliquaient le délais d’extubation dans le groupe «délai», mais ce qui est intéressant, c’est que les taux de réintubations et la mortalité étaient identiques dans les deux groupes, et indépendants du GCS (y compris s’il était ≤ 4), de l’ACS, ou encore de la combinaison des deux scores. La conclusion des auteurs était que prolonger la ventilation uniquement sur des critères neurologiques alors que les critères généraux d’extubation étaient satisfaits n’améliorait pas, voire aggravait le devenir, et ne «servait qu’à majorer les coûts». Cette étude devra naturellement être complétée par un essai randomisé évaluant l’évolution des patients extubés sur des critères uniquement extra-neurologiques. Elle a néanmoins l’intérêt de prendre en compte l’atteinte des VAS, même si elle n’aborde pas le problème des dyspnées laryngées post-extubation. Dans l’étude de Namen [15], les auteurs issus de l’équipe d’Ely, ont évalué sur une population de patients neuro-chirurgicaux le protocole de sevrage dont ils avaient précédemment montré l’intérêt en réanimation médicale [11]. Ce travail étudiait prospectivement 100 patients intubés et ventilés, pour hémorragie intra-cérébrale (34), traumatisme crânien (23), hémorragie méningée (19), tumeur (8), traumatisme médullaire (4), et autres (10). Le protocole méthodologique était le même que dans l’étude de Ely : des observateurs extérieurs recherchaient quotidiennement les critères pré-requis au sevrage chez tous les patients, puis deux groupes étaient randomisés. Le groupe 488 MAPAR 2002 «intervention» subissait une épreuve de VS sur pièce en T dès que les critères prérequis étaient satisfaits. Si cette épreuve était accomplie avec succès, le patient était considéré comme «extubable», et les neuro-chirurgiens responsables des soins en étaient informés. Ces derniers restaient seuls décisionnaires de l’extubation et du maintien en réanimation. Les patients du groupe contrôle ne subissaient pas d’épreuve de VS. Les critères pré requis au sevrage étaient les mêmes que dans l’étude précédente (Tableau I) et ne comprenaient donc pas le niveau de vigilance. La seule modification de ce protocole par rapport à celui appliqué en réanimation médicale, était que les patients ne subissaient pas d’épreuve de VS tant qu’une sonde de PIC était en place. Les principaux résultats de ce travail étaient que les patients du groupe «intervention» n’étaient extubés que deux jours (médiane) après leur succès à l’épreuve de VS, ce qui générait un délai d’extubation identique à celui du groupe contrôle (médiane de durée de VM : six jours dans les deux groupes). Les taux de mortalité, pneumopathies, trachéotomies, auto-extubation, réintubation, et durées d’hospitalisation en réanimation et à l’hôpital, étaient identiques dans les deux groupes. Mais surtout, les critères prédictifs de succès d’extubation étaient, outre les paramètres ventilatoires (PaO2/ FiO2, FR/VT) le GCS. En effet l’«odds ratio» de succès d’extubation se majorait de 39 % par point de GCS gagné, et la courbe ROC présentait un point de meilleur compromis sensibilité/spécificité pour un GCS à 8. L’extubation était réussie dans 75 % des cas si le GCS était ≥ 8, contre 33 % des cas s’il était < 8. En revanche, la présence d’un réflexe de toux à l’aspiration n’était pas corrélée au succès d’extubation. Cette étude appelle plusieurs commentaires. Les auteurs concluaient que contrairement aux études en réanimation médicale, le protocole n’accélère pas le sevrage. Toutefois la décision d’extubation était prise par des neuro-chirurgiens, qui accorderont davantage d’importance au GCS qu’aux tests respiratoires purs. La preuve en est que un quart seulement des malades ont bénéficié d’une tentative d’extubation le même jour que le succès à l’épreuve de VS. Le taux de succès d’extubation est relativement bas par comparaison au cas général : 61 % versus 85 % dans l’étude de réanimation médicale [11], et dans les recommandations françaises et américaines. Les auteurs concluent à une sensibiblité particulière des patients neuro-chirugicaux, qui est aussi soulignée dans les recommandations américaines : jusqu’à 33 % de réintubation en cas de trouble de la conscience [2]. Toutefois, il faut noter que 98 % des patients ont bénéficié d’au moins une tentative d’extubation. De plus, la cause des échecs n’est pas spécifiée, en particulier l’importance des complications des VAS, de même que les indications et les délais de trachéotomie malgré une proportion importante (29 %). Par ailleurs la mortalité était élevée (36 %), traduisant certainement la gravité des patients de l’étude, mais, un échec d’extubation sur deux n’ayant pas conduit à une réintubation, on peut se demander si chez un certain nombre de patients, l’extubation n’est pas davantage à considérer comme un arrêt des soins que comme un sevrage ventilatoire. On regrette enfin l’absence d’information concernant les complications laryngotrachéales et leur prise en charge, ainsi que la proportion de succès des secondes extubations après réintubation pour échec de la première extubation. Les recommandations générales concernant la conduite du sevrage ventilatoire appellent des remarques spécifiques à la neuro-chirurgie. Au moment où le neuro-réanimateur se pose la question du sevrage de son patient, ce dernier bénéficie le plus souvent d’un mode de ventilation partiellement ou totalement spontané, avec un niveau d’aide comparable à celui préconisé pour le sevrage. Cela souligne à nouveau que, si la prothèse trachéale n’est pas ôtée malgré la présence des critères de sevrage ventilatoire, c’est que son maintien en place a plutôt comme objectif la protection des VAS. D’autre part, Sevrage de la ventilation 489 en cas d’échec de l’épreuve de VS, la conférence de consensus recommande d’utiliser comme mode de ventilation soit la VSAI en augmentant le niveau d’AI, soit la VAC avec des épreuves de VS quotidiennes, mais exclut la VACI. Les références sur lesquelles reposent ces recommandations ne sont pas publiées, mais sont principalement composées des travaux de Brochard [9] et d’Esteban [10] qui ont été effectués dans des services de réanimation médicale ou polyvalente. Lorsque l’on traite des patients neuro-chirurgicaux, le mode VACI ne doit sans doute pas être banni d’emblée. En effet il présente l’avantage, chez des patients dont le niveau de conscience est intermédiaire, de permettre des cycles spontanés tout en assurant une ventilation minute déterminée. On peut en outre remarquer que la majorité des patients des études de Coplin et Namen bénéficiaient de ce mode ventilatoire [14, 15]. En revanche, l’extubation suivie d’une ventilation non invasive (VNI) qui semble intéressante lors du sevrage difficile des patients insuffisants respiratoires en décompensation [16, 17], n’a à l’évidence pas sa place en neuro-chirurgie, en raison de la perte du contrôle du carrefour pharyngo-laryngé ainsi que de celle de l’accès aux VAS. Enfin, il est important de prendre en compte la douleur et l’agitation psychomotrice qui sont fréquentes en neuro-chirurgie, et qui peuvent constituer un obstacle au sevrage. De plus, l’état général peut être altéré (dénutrition, anémie, sepsis…), en particulier en cas de traumatisme grave. 5. GESTION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES 5.1. DYSPNEE LARYNGEE Les lésions traumatiques du larynx sont fréquentes après intubation trachéale (œdème, ulcérations de corde vocale, granulomes, sténoses laryngées ou trachéales…). Néanmoins les facteurs de risques restent controversés. Les résultats des études laryngoscopiques sont contradictoires quant au rôle de la durée de l’intubation [18, 19] sur ces lésions, de même que sur la survenue de dyspnées laryngées [20, 21]. Il semble en revanche qu’un traumatisme crânien ou la survenue de convulsions constituent des facteurs de risque de lésions laryngées [22] mais pas obligatoirement de dyspnée à l’extubation [23]. L’intubation traumatique ou répétée semble être un facteur de risque de complication laryngée, de même que le sexe féminin [24]. La recherche d’un obstacle laryngo-trachéal par un test de fuite peut être réalisée, bien que non parfaitement validée [1]. Une fuite inférieure à 10 % [25] ou à 110 mL [26] lors du dégonflage du ballonnet, est corrélée à la survenue d’une dyspnée laryngée postopératoire (spécificités respectives 96 et 99 %). L’administration de corticoïdes avant l’extubation en prévention d’une dyspnée laryngée est inefficace chez l’adulte [21, 22] et n’est pas recommandée par la conférence de consensus [1], au contraire du cas de l’enfant [27]. En revanche, l’adrénaline en aérosols diminue l’œdème laryngé post-extubation [28]. 5.2. ENCOMBREMENT/TOUX INEFFICACE Bien que l’encombrement trachéal et la toux inefficace constituent un problème quotidien dans toutes les réanimations et plus particulièrement en neuro-chirurgie, les données dans la littérature sont extrêmement frustres. Dans l’étude de Coplin [14], un score ACS élevé (traduisant une atteinte sévère des VAS) prolongeait significativement le délai d’extubation, mais avec des données très dispersées. En revanche ce score n’était pas corrélé avec le taux de succès d’extubation, contrairement aux items de toux spontanée et de fréquence d’aspiration trachéale pris isolément. Dans un autre travail un pic de débit expiratoire ≥ 160 L.min-1 lors de la toux était corrélé au succès de 490 MAPAR 2002 l’extubation ou de la décanulation chez des patients atteints de maladie neuromusculaire ou traumatisés médullaires [29]. Ainsi, même si ce débit n’est pas mesuré en routine, il apparaît que la vigueur de la toux, tout comme la dépendance aux aspirations itératives sont des éléments cliniques facilement évaluables par l’observation, qui doivent impérativement être pris en compte dans la discussion du retrait d’une prothèse trachéale en réanimation neuro-chirurgicale. 5.3. TROUBLE DE DEGLUTITION La fréquence des troubles de déglutition post-intubation est importante. Santos par exemple a retrouvé 20 % de paralysie des cordes vocales chez des patients non neurochirugicaux [19]. Là encore, en l’absence de donnée dans la littérature permettant de prévoir des troubles de la déglutition post-extubation, la conduite à tenir doit être guidée par le bon sens. Dans un certain nombre de cas, la question est tranchée simplement, soit que la déglutition est préservée et évaluable en pré-extubation, soit qu’il existe des fausses-routes évidentes (aspirations trachéales d’aliments nutritifs). Dans les circonstances douteuses, la coopération du patient n’est généralement pas suffisante pour réaliser un test de déglutition. La décision d’extubation sera alors prise au cas par cas en prenant en compte l’atteinte neurologique (affection sévère du tronc cérébral ou de la fosse postérieure) et l’examen clinique (absence de déglutition visible, extériorisation de salive). Une trachéotomie doit être réalisée en cas de doute, compte-tenu de la sévérité des pneumopathies d’inhalation sur ce terrain. 5.4. TRACHEOTOMIE La trachéotomie est recommandée par la conférence de consensus en cas de sevrage difficile, parce qu’elle permet le contrôle du carrefour pharyngo-laryngé, qu’elle facilite la toilette bronchique, et qu’elle améliore le confort du patient [30]. Son intérêt dans le sevrage de la ventilation proprement dite, c’est-à-dire dans la diminution de la charge respiratoire, reste discuté pour le patient «médical», [1, 30, 31, 32]. Toutefois elle permet le plus souvent un sevrage ventilatoire à court terme chez le patient neuro-chirurgical [33], probablement en grande partie par le simple fait qu’elle autorise l’arrêt définitif de la sédation. Le recours de la trachéotomie est probablement plus fréquent en neuro-chirurgie [1], même si les données sont extrêmement variables d’une équipe à l’autre : 29 % dans l’étude de Namen, versus 2,9 % dans celle de Coplin. Les conférences de consensus française et nord-américaine ne donnent aucune indication précise pour définir le moment optimal de sa réalisation. Certaines équipes recommandent de la réaliser précocement (dans la première semaine), [34, 35] en raison de sa «faible morbidité» au regard de ses bénéfices. Néanmoins, compte-tenu de la fréquence des succès d’extubation malgré un trouble de conscience persistant, et à l’exception des lésions de la fosse postérieure ou du tronc cérébral avec troubles de la déglutition avérés, il paraît licite de tenter au minimum une extubation avant d’effectuer une trachéotomie [14]. CONCLUSION Deux études se sont intéressées au problème spécifique du sevrage ventilatoire en neuro-chirurgie. Celle de Coplin [14] conclut que le GCS est corrélé au délai d’extubation mais pas à son succès, et ne le retient donc pas comme critère d’extubation, à l’inverse de celle de Namen [15]. Toutefois, dans les deux travaux de nombreux patients ont été extubés avec succès en l’absence de réponse aux ordres simples, critère recommandé par la conférence de consensus. De plus, le protocole standardisé qui accé- Sevrage de la ventilation 491 lère le sevrage en réanimation polyvalente semble inadapté à cette population de patients. Il apparaît nécessaire, comme le conclut la conférence de consensus, d’évaluer un protocole de sevrage applicable aux patients neuro-chirugicaux. Celui-ci devrait inclure en sus des critères respiratoires, le niveau de conscience, ainsi que l’évaluation de la déglutition et de la toux. De même, la place de la trachéotomie dans la procédure de sevrage reste à définir. Les suggestions de la conférence de consensus sont donc particulièrement adaptées au domaine du sevrage ventilatoire en neuro-chirurgie, où l’essentiel reste à faire. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Richard C. XXIe conférence de consensus en réanimation et en médecine d’urgence. 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