Raphaël Landau - DESC Réanimation Médicale

Sevrage de la ventilation
mécanique : causes d’échec
DESC Réanimation Médicale
Jeudi 8 Décembre 2005
Raphaël LANDAU
Définition : Sevrage
• Passage de la ventilation mécanique à la
ventilation autonome [permettant l’extubation]
• Le délai pouvait être défini par la guérison de
l’affection ayant conduit à ventiler
artificiellement.
50% des autoextubations
ne nécessitaient pas réintubation
Critères du sevrage ventilatoire
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•
•
•
Généraux
Amélioration/guérison de l’affection causale
Absence de Fièvre
Fonction rénale satisfaisante
Etat neuropsychique satisfaisant (dont sédation)
Absence d’agents cardiovasculaires
Pas d’anémie, de trouble hydroélectrolytique
Etat nutritionnel satisfaisant
Respiratoires
PEEP<5cm H2O, FiO2<50%
Définition de l’échec de sevrage
•
•
•
•
FR>35/min
SpO2<90%
Variation de Fc ou PAs >20%
sueurs agitation trouble de vigilance
• Biologique (non retenu par SRLF):
ΔPaCO2>10mmHg, ΔpH>0.1
ΔSvO2>10mmHg
Lors d’une épreuve de tube en T ou d’aide
inspiratoire à 7cm d’eau
Définition de l’échec d’extubation
Nécessité de réintubation dans les 48 heures
► dont voies aériennes
–
–
–
–
oedème glottique, laryngite
sténose trachéale
hypersécrétion et encombrement
inhalation, troubles de déglutition)
Seraient liées à l’ablation directement de la
prothèse trachéale, responsable de 30 à 60% des
échecs d’extubation
Implication des échecs de sevrage
• Surviennent dans 5 à 20% des sevrages.
• Mortalité hospitalière 2,5 à 10 fois plus élevée
• Hospitalisation plus longue
échec d’intubation est un facteur indépendant
de mortalité. analyse multivariée
► Lorsqu’il s’agit d’un échec d’extubation
dû aux voies aériennes
• mortalité faible
• réintubations précoces (<24h)
• Autres causes :
si délai de réintubation <12h 1/7ème mortalité
Critères prédictifs d’échec de sevrage
Généraux :
•
•
•
•
Durée de la VM
IGSII élevé
BPCO
Maladie
neuromusculaire
• Insuffisance
cardiaque
• anxiété
• sexe et âge
XXI conf cons SRLF 2001
Respiratoires :
•PaO2<60mmHg (FiO2<50%)
•P/F<200
•FR>35 à 2’
•Pemax ,Pimax
•P0,1
•Indice f/Vt>105
Yang NEJM 1991
Causes d’échec de sevrage
Troubles neurologiques centraux
• responsables d’hypoactivité
– coma,
– atteinte du tronc cérébral, moelle cervicale (C1-C3),
– sédation.
• responsables d’hyperactivité
Fréquence rapide
Ventilation Minute élevée
Conséquence
– ventilation de l’espace mort,
– fatigue musculaire,
– hyperinflation pulmonaire dynamique.
Troubles neurologiques périphériques
• Atteinte des nerfs phréniques :
–
–
–
–
lésion cervicale haute (C4),
Polyradiculonévrite,
chirurgie cardiaque,
chirurgie d’aorte thoraco-abdominale.
Nécessité de pratiquer une ventilation sur tube
en T prolongée >12h
Troubles musculaires
• Sepsis
• Involution musculaire (inutilisation ou
corticoïdes)
• myopathie (préexistante ou acquise en
réanimation)
• dénutrition
• anomalie ionique (P, Mg, K)
• dénutrition
• VIDD : ventilation induced diaphragmatic
dysfonction
Cause d’échec cardiaque
Régime de pression intrathoracique inversé
• retour veineux augmenté
• augmentation de la postcharge du VG
• secrétion catécholamines
• consommation d’O2 augmentée
Cas particulier : BPCO
• Une maladie pulmonaire
• Baisse de la performance musculaire :
• Hyperinflation dynamique :
–Mauvaise conformation diaphragmatique
–un travail inspiratoire augmenté (elastance)
• fatigabilité
• faiblesse
• VIDD
• association à une IVG :
• interdépendance biventriculaire,
• augmentation de la pression transmurale,
• ischémie myocardique
• Asynchronisme patient-ventilateur
Conclusion
•Quel que soit le terrain, le déroulement
du sevrage est identique et doit débuter
au plus tôt
•L’utilisation de protocole de sevrage a
diminué la durée totale de ventilation, la
morbi-mortalité
•Absence de facteur prédictif d ’échec de
sevrage
•fonte musculaire : nutrition, corticoïdes
•En cas d’échec de l’épreuve de ventilation
spontanée, les facteurs suivants doivent être
recherchés :
obstruction de la sonde,
encombrement de l’arbre
trachéobronchique
bonchospasme,
IVG, ischémie myocardique,
neuromyopathie de réanimation,
sepsis, anémie,
dysfonction diaphragmatique,
désordre métabolique et
nutritionnel.
• Les patients BPCO font partie des malades les
plus difficiles à sevrer, en cas de BPCO seul le
seuil de SaO2 (<88%) est différent des critères
de tolérance
• Généralement plus prolongée (2 h)
Manoeuvres :
bronchodilatateurs,
sonde de gros calibre,
éviter VT élevés (AI haute),
PEP externe
Références
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